INTRODUCCIÓN
La pandemia por el COVID-19 ha tenido un impacto en la capacidad y economía de los sistemas de salud a nivel mundial 1,2. Pues, la enfermedad no sólo afecta a los pulmones, sino también a diversos órganos, como el riñón 3, causando desenlaces clínicos negativos similares o superiores a otras enfermedades infecciosas respiratorias 4. El COVID-19 disminuye la función renal como producto de un proceso inflamatorio generalizado y excesivo 5, menor perfusión sanguínea al riñón e invasión de células inflamatorias 6 y del virus causante de la COVID-19, el SARS-CoV-2, en el parénquima renal 7,8. Es así como la disminución de la función renal o insuficiencia renal es una de las complicaciones extrapulmonares más frecuentes en pacientes hospitalizados por COVID-19 9.
La insuficiencia renal puede presentarse en diferentes estadios durante la evolución natural del COVID-19. La presencia de enfermedad renal crónica (ERC) como una comorbilidad en pacientes con COVID-19 aumenta el riesgo de hospitalización 10, enfermedad severa 11 o morir en comparación con los que no tienen ERC 12,13. Por su parte, la insuficiencia renal aguda (IRA) se presenta en alrededor del 20 % de pacientes con COVID-19 14, quienes pueden ser personas previamente sanas 15 o con comorbilidades renales y/o no renales 16. La IRA en pacientes hospitalizados con COVID-19 también aumenta el riesgo de desenlaces clínicos negativos 17. Finalmente, la ERC puede desarrollarse en los meses posteriores al alta en los sobrevivientes a un IRA durante su hospitalización 18,19. Entonces, el IRA o ERC causan un mayor riesgo de tener desenlaces clínicos negativos en comparación con los pacientes con función renal normal 20-22) .
En pacientes son IRA o con ERC la insuficiencia renal puede llegar a ser tan severa que el paciente necesitará terapia de reemplazo renal o hemodiálisis 23,24. Estudios que incluyeron pacientes hospitalizados por COVID-19 reportan que quienes desarrollaron IRA con necesidad de hemodiálisis tuvieron más riesgo de muerte en comparación con quienes tenían función renal normal en hospitales de Nueva York 21 y Corea del Sur 25. Por su parte, los pacientes con COVID-19 y ERC con hemodiálisis crónica tienen mayor riesgo de mortalidad y de ingreso a cuidados intensivos en comparación con quienes no tienen ERC 26. Sin embargo, otros estudios reportan que las personas con ERC en hemodiálisis crónica podrían tener un riesgo similar de mortalidad en comparación con personas sin ningún tipo de insuficiencia renal 27,28. Los estudios que evalúan la insuficiencia renal generalmente tienen a personas sin daño renal como grupo control. Esto hace que no sea posible evaluar específicamente el impacto del tipo de insuficiencia renal o de la hemodiálisis en los desenlaces entre las personas con algún tipo de daño renal, sin incluir personas sanas.
El Perú es uno de los países más afectados en el mundo por la pandemia con más de 189 000 muertes hasta junio del 2021 29. Esto particularmente podría tener un impacto importante en la salud renal de la población en el país. Pues, la cantidad de nefrólogos y centros de hemodiálisis en el país no suplen la necesidad que se tiene 30 y una deficiente atención de la patología renal se asocia con mayor mortalidad intrahospitalaria 31,32. En consecuencia, a medida que se expande la epidemia del COVID-19, la identificación de los factores predictivos de infección grave es esencial para permitir la estratificación del riesgo, optimizar la reasignación de recursos hospitalarios y guiar las recomendaciones e intervenciones de salud pública. Por ello, se tuvo como objetivo determinar las características clínicas de los pacientes con COVID-19 e insuficiencia renal hospitalizados en un centro de salud de tercer nivel de atención en Perú. Además, se evaluó el efecto del tipo de insuficiencia renal y el recibir hemodiálisis en los desenlaces negativos de estos pacientes.
MÉTODOS
Diseño de estudio
Estudio de cohorte descriptiva en el que se recolectó información de pacientes con algún tipo de insuficiencia renal y COVID-19 hospitalizados en un hospital de tercer nivel en Lima, Perú. El Hospital XXXX pertenece al sistema de XXXX y es un hospital de referencia nacional atendiendo pacientes de alta complejidad.
Participantes
Se seleccionaron a todos los pacientes con algún tipo de insuficiencia renal diagnosticados con COVID-19 y hospitalizados durante el periodo del 1ro de marzo al 31 de julio del 2020, y cuyo médico tratante solicitó una interconsulta al servicio de nefrología de adultos y fueron evaluados por un nefrólogo. El diagnóstico de COVID.19 siguió criterios laboratoriales con una prueba positiva a la reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa (PCR-RT) o a una prueba serológica inmunocromatográfica 33, criterios clínicos 34 o criterios tomográficos 35, cuando no había otro mejor diagnóstico que explique el cuadro clínico de los pacientes. Se excluyó a los pacientes menores de 15 años y aquellos que fueron evaluados por el servicio de nefrología pediátrica. También se excluyeron a los pacientes que fallecieron antes de recibir una evaluación por el servicio de nefrología de adultos. El tipo de muestreo fue censal incluyendo a todos los pacientes que cumplían con los criterios de selección durante el periodo de reclutamiento.
Cada paciente que ingresaba al estudio se clasificaba según el tipo de insuficiencia renal que presentaba. La IRA, en pacientes sin antecedentes de enfermedad renal, se definió con una creatinina sérica mayor de 1,5 mg/dl 36, a partir de una creatinina normal menor a 1,5 mg/dL, durante la actual hospitalización. La ERC se definió en todos los pacientes que tenían el diagnóstico previo en su historia clínica o quienes tenían su primera medición de creatinina durante la actual hospitalización mayor a 1,5mg/dl. En caso de los pacientes que tuvieron necesidad de hemodiálisis por primera vez durante la hospitalización se hizo una revisión manual de las historias clínicas por un nefrólogo para confirmar el diagnóstico de una IRA en un paciente sin antecedente de enfermedad renal o la descompensación aguda de un paciente con ERC 28. Finalmente, la ERC en estadio V se asignó a los pacientes con antecedente de ERC, registrado en la historia clínica, y que se encuentren recibiendo hemodiálisis crónicamente por lo menos un mes antes de la hospitalización.
Procedimientos
Se reclutó a todos los pacientes cuyo médico tratante solicitó una interconsulta al servicio de nefrología de adultos durante el periodo de investigación y que cumplían los criterios de selección. El médico nefrólogo, luego de la evaluación de cada paciente, determinaba el ingreso del paciente al estudio considerando el tipo de insuficiencia renal que presenta según sus antecedentes, su creatinina sérica en el momento de la evaluación y basal.
Durante el periodo de seguimiento se recolectaba la información de cada paciente desde su historia clínica electrónica utilizando el número de identificación personal del paciente. Se revisaba cada historia clínica de los pacientes todos los días durante el periodo de estudio para recolectar datos relevantes. El último día de seguimiento de los pacientes fue el 31 de julio del 2020. Los investigadores, quienes eran médicos nefrólogos, recolectaban la información en una hoja de datos de Microsoft Excel 2019.
Variables
La variable desenlace principal fue mortalidad intrahospitalaria durante el periodo de seguimiento. Además, se consideró desenlaces secundarios el recibir ventilación mecánica con una máquina que aporta oxígeno a presión positiva y uso de fármacos inotrópicos (noradrenalina, dobutamina, adrenalina) con el objetivo de elevar la presión arterial por shock. Los criterios para que el paciente reciba ventilación mecánica e inotrópicos era criterio del médico tratante de turno.
También se evaluó el recibir hemodiálisis por primera vez en la vida del paciente durante la hospitalización (en los pacientes con IRA o ERC). El criterio para recibir hemodiálisis era dependiendo del nefrólogo de turno. Finalmente, se recolectó variables generales como sexo, edad (15 a 35 años, 36 a 54 años, 55 a 64 años, y 65 a más años), y tener antecedente patológico de diabetes mellitus o hipertensión arterial
Análisis estadístico
La información se guardó en una tabla de datos del software Microsoft Excel versión 2019 (Microsoft, WA, USA). Luego, se exportó la base de datos al programa Stata V.16.0 (STATA CORP, WA, USA). Se calculó números absolutos y porcentajes de todas las variables. Luego, se evaluó la asociación entre las variables sexo, edad, antecedente de diabetes mellitus y de hipertensión arterial con el tipo de insuficiencia renal usando la prueba de Chi-2. Se realizaron análisis de regresión multivariada de Poisson con varianzas robustas para evaluar la asociación entre el tipo de insuficiencia renal con los desenlaces de recibir ventilación mecánica, uso de inotrópicos y muerte. Se reportaron razones de prevalencia ajustadas (RPa) por edad, sexo, antecedente de diabetes mellitus, antecedente de hipertensión arterial y recibir hemodiálisis aguda. Finalmente, se evaluó esta asociación entre recibir hemodiálisis aguda y los tres desenlaces en los subgrupos de IRA y ERC, sólo IRA, y sólo ERC. Se realizó análisis de regresión de Poisson con varianzas robustas para evaluar la interacción de recibir hemodiálisis aguda y el tipo de insuficiencia renal. Se consideró un valor p<0.05 como estadísticamente significativo.
Aspectos éticos
No hubo contacto directo con ningún participante como parte del proyecto de investigación. Toda la información fue recolectada de la historia clínica electrónica. La información fue guardada y analizada sin registrar ningún dato de identificación de los pacientes. El proyecto fue aprobado por el Comité de Ética Institucional. El protocolo de estudio se registró en el repositorio PRISA del Instituto Nacional de Salud del Perú.
RESULTADOS
Se evaluaron 279 pacientes en el periodo de marzo a julio del 2020. Todos tenían diagnóstico de COVID-19, 189 (67.7 %) eran reactivos en prueba serológica inmunocromatográfica, 34 (12.2 %) tenían criterio clínico o tomográfico para el diagnóstico, y 56 (20.1 %) eran positivos en la prueba PCR-RT. El 50.9 % eran varones, y casi la mitad tenían diabetes mellitus (45.9 %) o hipertensión (44.8 %). Se observó una mortalidad intrahospitalaria de 32.9 % (n=92) (Tabla 1).
* Prueba de Chi-2; IRA: Insuficiencia renal aguda; ERC: enfermedad renal crónica; ERC V en HD: Enfermedad renal crónica estadio V en hemodiálisis crónica
Del total, el 22.6 % tuvo IRA sin antecedente de enfermedad renal, 33.3 % tenían ERC, y 44,1 % tenían ERC V en HD. Se observa una asociación estadísticamente significativa entre la edad, tener diabetes mellitus y tener hipertensión arterial, con tipo de insuficiencia renal. Particularmente, la mayoría de los pacientes con IRA eran adultos de 55 años o más, mientras más de la mitad de los adultos con ERC V en HD tenían menos de 55 años. La mayoría de los pacientes con IRA tenían diabetes mellitus o hipertensión arterial, a diferencia de los que tenían ERC y ERC V en HD donde la mayoría no tenían diabetes mellitus o hipertensión arterial (Tabla 2).
Los adultos con COVID-19 con IRA tuvieron mayor prevalencia de ingresar a ventilación mecánica (RPa: 6.46), uso de inotrópicos (RPa: 7.02) y de morir (RPa: 2.41), en comparación con los que tenían ERC V en HD. Entre los adultos con COVID-19 e IRA por primera vez, aquellos que fueron sometidos a hemodiálisis aguda tuvieron mayor prevalencia de morir (RPa: 1.62) en comparación con los que no fueron sometidos a hemodiálisis aguda. De la misma manera sucedió en los adultos con COVID-19 y ERC, los que fueron sometidos a hemodiálisis aguda por primera vez tuvieron mayor prevalencia de morir (RPa: 6.92) en comparación con los que no fueron sometidos a hemodiálisis aguda (Tabla 3). El efecto entre recibir hemodiálisis aguda y los desenlaces de ventilación mecánica, uso de inotrópicos y muerte hospitalaria fue modificado según el tipo de insuficiencia renal que presenta el paciente (IRA o ERC) (p<0.001).
DISCUSIÓN
La mayoría de los pacientes hospitalizados por COVID-19 e IRA tuvieron comorbilidades como diabetes mellitus y/o hipertensión arterial. Además, también tuvieron mayor probabilidad de recibir ventilación mecánica, usar inotrópicos y fallecer en comparación con quienes tenían ERC V en HD. Recibir hemodiálisis por primera vez aumentó las probabilidades de morir y podría ser un modificador de efecto para la asociación entre el tipo de insuficiencia renal (IRA o ERC) y desenlaces clínicos adversos.
Observamos que los pacientes con COVID-19 e IRA tuvieron mayor probabilidad de morir durante la hospitalización en comparación con quienes tenían ERC V en hemodiálisis. Este hallazgo está en relación con resultados de otros estudios, en donde aquellos pacientes hospitalizados con IRA tenían mayor probabilidad de morir en comparación con quienes tenían ERC 37 y en comparación con quienes no tenían IRA 38. Es decir que, la insuficiencia renal aguda en pacientes hospitalizados con COVID-19 podría tener similar impacto en comparación con los pacientes críticamente enfermos por otras causas no relacionadas con el COVD-19 en donde el desarrollo de IRA configura mayor morbimortalidad 39. Esto podría deberse a que la reacción inflamatoria severa ocasionada por el COVID-19 también es similar a otras enfermedades sistémicas 40,41.
Los adultos hospitalizados con ERC y ERC V en HD incluidos en el estudio tuvieron menor prevalencia de diabetes mellitus e hipertensión arterial en comparación con los adultos con IRA y COVID-19. Si bien la diabetes mellitus y la hipertensión arterial son las principales causas de la ERC en el mundo 42, las glomerulopatias crónicas y la uropatía obstructiva también son causas importantes de ERC en países en desarrollo como Perú 43. Entonces, los adultos hospitalizados por COVID-19 con diabetes mellitus o hipertensión arterial y sin daño renal previo podrían tener mayor probabilidad de tener IRA, y en consecuencias alta mortalidad. Además, en cuanto a los sobrevivientes al IRA, tienen riesgo de desarrollar ERC, ERC V en HD y morir a largo plazo en comparación con los que no tuvieron IRA 44. Esto sugeriría que los pacientes hospitalizados por COVID-19, con comorbilidades e IRA podrían tener mayor probabilidad que tengan un deterioro crónico de su función renal. Sin embargo, esta asociación debería ser evaluadas en futuros estudios.
El uso de terapia de reemplazo renal por primera vez en pacientes con IRA o ERC condicionó una mayor mortalidad. La hemodiálisis es parte del manejo de un paciente con COVID-19 críticamente enfermo que tiene indicaciones renales y extrarrenales. Estas últimas podrían incluir a complicaciones del síndrome de distrés respiratorio agudo, fiebre inflamatoria persistente, y sobrecarga de volumen intracorporal 45. Es así como, se ha propuesto que la hemodiálisis podría ser beneficiosa en pacientes con COVID-19 e insuficiencia respiratoria aguda 46. Sin embargo, no hay aún evidencia suficiente para recomendarla en la práctica clínica. Además, se tiene que considerar que en diferentes estudios, incluido el presente, describen que los pacientes hospitalizados por COVID-19 que reciben hemodiálisis por primera vez tienen mayor mortalidad 47. El uso de hemodiálisis debería ser reservado para quienes tienen indicaciones renales urgentes debido a la severidad de la función renal del paciente, pues su aplicación en quienes no tienen estas indicaciones parece no afectar los desenlaces 48. Por lo tanto, en el contexto de un paciente críticamente enfermo, el inicio de terapia de reemplazo renal no sería más que un indicador de una mala evolución clínica. Entonces, se podría sugerir que los esfuerzos sean enfocados más en la prevención primaria de daño renal o en evitar el deterioro renal con diferentes tipos de intervenciones que disminuyan el riesgo de desarrollar IRA en pacientes hospitalizados 49,50.
Existen algunas limitaciones en el presente estudio, como el hecho de que los pacientes fueron seleccionados a partir de interconsultas a nefrología recibidas de diferentes áreas de hospitalización. Esto sugiere que no se haya incluido a todos los pacientes con COVID-19 e insuficiencia renal hospitalizados, y que quienes fueron incluidos en el estudio son aquellos suficientemente graves para tener una interconsulta a criterio del médico tratante. Esto explica en parte la alta tasa de ERC V, hemodiálisis y de mortalidad general en la muestra de estudio. Además, el tiempo de seguimiento de algunos pacientes pudo ser insuficiente en para la presentación de los desenlaces evaluados. Asimismo, es necesario contextualizar los resultados del estudio según el periodo de recolección de datos y las diferentes cepas de COVID-19 implicadas durante ese periodo. Finalmente, existen diversos criterios para recibir hemodiálisis, inotrópicos, y ventilación mecánica, ocasionando que estos dependan de los médicos tratantes. A pesar de ello, el estudio evidencia la mayor mortalidad en los pacientes con insuficiencia renal aguda y crónica con hemodiálisis aguda, en comparación con otros pacientes con insuficiencia renal o con hemodiálisis crónica. A diferencia de otros estudios que principalmente tienen como grupo control a pacientes sin ningún tipo de deterioro renal.
CONCLUSIÓN
Los pacientes hospitalizados por COVID-19 e IRA tuvieron mayor probabilidad de tener desenlaces clínicos negativos en comparación con pacientes con ERC, mientras que, quienes reciben hemodiálisis por primera vez también tienen mayor probabilidad de morir. Es necesario identificar a quienes desarrollan IRA y/o necesitan hemodiálisis aguda pues se podrían tener riesgo de tener una mala evolución clínica.