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INTRODUCCIÓN
La atención primaria de salud (APS) es una estrategia fundamental para el logro de la cobertura universal de salud, ya que optimiza la eficiencia y la equidad de la atención a la población 1. Con el fin de evaluar el nivel de cumplimiento de atributos de un sistema basado en atención primaria se diseñó un paquete de herramientas conocido como Primary Care Assessment Tool (PCAT, por su nombre en inglés). El paquete incluye un cuestionario para los usuarios (adultos y niños), para los proveedores, para centros y equipos de salud y se encuentra en desarrollo una encuesta sobre los sistemas de salud 2. Los atributos esenciales que incluyen son primer contacto (accesibilidad al servicio de salud), continuidad (atención longitudinal), integralidad (servicios disponibles) y coordinación (atención multidisciplinaria en el servicio de salud), así como tres atributos secundarios de enfoque familiar, orientación comunitaria y competencia cultural 3.
Es comprensible que debido a la diversidad de sistemas y contextos en diferentes partes del mundo se haga necesario adaptar y validar instrumentos para poder aplicarlos. Por ello, varias versiones del PCAT han sido diseñadas y adaptadas para Canadá, Brasil, España, Corea del Sur, Argentina, Chile, Uruguay y China, en diferentes idiomas como el español, catalán, portugués, chino mandarín y coreano 4-11.
En el Perú no se cuenta con una herramienta de PCAT adaptada y validada, no obstante, algunos estudios la han usado en el país. Cuba et al. 12, en el 2011, aplicó el PCAT a los usuarios del Seguro Social (EsSalud) y midió tres atributos de la atención primaria: primer contacto, integralidad y continuidad, encontrando un bajo nivel de cumplimiento. Sin embargo, el instrumento fue validado por expertos en un estudio piloto, sin pasar por un proceso de adaptación cultural ni validación de constructo 12.
La oportunidad de evaluar las características fundamentales de la atención primaria posibilita el establecimiento de metas sostenibles, su cumplimiento y su adherencia. Así como también evaluar la cualificación de los profesionales y de los servicios que se desempeñan en este ámbito de salud, desde diferentes perspectivas, incluida la del usuario 13. Es por ello que el objetivo de este estudio es realizar la validación del instrumento PCAT en español para usuarios adultos - versión corta, para medir a futuro los atributos de la APS en los establecimientos de salud del primer nivel de atención de salud en Perú.
MATERIALES Y MÉTODOS
Se realizó un estudio observacional, transversal e instrumental para evaluación de validez estructural, de constructo, consistencia interna y fiabilidad.
Participantes
Nuestro estudio evaluó a pacientes adultos de 18 años a más con seguro de EsSalud entre mayo a julio del 2023. Estos debieron haber recibido al menos dos atenciones efectivas en el último año en cualquier servicio de salud (medicina, odontología, enfermería, obstetricia, psicología, o terapia física), siendo al menos una de ellas en el servicio de medicina, en cualquiera de los seis establecimientos de salud de EsSalud en cinco ciudades del Perú: Lima, Ancash, Junín, Tacna y Cusco. Se incluyeron sólo a quienes aceptaron voluntariamente participar en la investigación.
Se determinó un tamaño mínimo de muestra de 246 participantes en función de un coeficiente de consistencia interna alfa (α = 0,70), con un nivel de precisión de ±0,05, un nivel de confianza del 95% y al menos cinco ítems por dimensión.
Variables
Primary Care Assessment Tool: Se usó la versión corta en español para usuarios del PCAT validada por Vázquez Peña y colaboradores en una muestra de Argentina 6. El instrumento contiene seis dimensiones de la atención primaria en salud con 23 ítems: Primer contacto (3 ítems), continuidad (5 ítems), coordinación (5 ítems), integralidad (7 ítems), enfoque familiar (2 ítems) y orientación comunitaria (1 ítem). Cada ítem se responde en una escala de Likert del 1 al 4 (no en absoluto, generalmente no, generalmente sí, y sí absoluto). Además, es posible responder con un «no sé» a cada ítem, respuesta a la que luego se le otorga un puntaje de 2. Un mayor puntaje en la sumatoria de todos los ítems significa una mejor valoración del cumplimiento de la atención primaria en salud 6.
Nuestro estudio no consideró el primer ítem del instrumento que estaba compuesto por dos preguntas y que estaba relacionado con la identificación del primer contacto («Cuando tiene un nuevo problema de salud, ¿va a su CAPS antes de asistir a otro lado?», que corresponde a primer contacto - utilización; y «Cuando lo necesita, ¿resulta difícil ser atendido en su CAPS?», que corresponde a primer contacto - acceso), debido a que el método de análisis del presente estudio no permite que los ítems tengan opciones de puntuación diferentes.
Covariables: Nuestro estudio evaluó la edad, establecimiento de salud, estado civil, grado de instrucción, tipo de familia, gestación, comorbilidades y sí presentan alguna discapacidad.
Procedimientos
Se conformó una red de investigación integrada por médicos de familia y residentes de medicina familiar cuya sede laboral era algún establecimiento de EsSalud incluido en el estudio. Se realizó un entrenamiento en el uso de la herramienta PCAT a los miembros de la red que aceptaron participar en la recolección de datos.
Los médicos y residentes de la red de investigación realizaron las encuestas a los pacientes fuera de su horario de actividades asistenciales. En las salas de espera de los EE. SS., los encuestadores abordaban a los pacientes para presentar el estudio e invitarlos a participar. En caso de aceptar, cumplir con los criterios de selección y firmar el consentimiento informado, se procedió con la recolección de datos. Al finalizar la encuesta heteroadministrada, se solicitó el teléfono y el correo electrónico del participante para enviarle una copia del consentimiento informado y, posteriormente, si fuera necesario, confirmar datos si se encontrara algún dato erróneo. El desarrollo de la encuesta duró entre 20 a 30 min. La recolección de datos fue realizada en la plataforma de REDCap de EsSalud.
Análisis estadístico
Para el análisis de datos se importó la base de datos elaborada en el programa Microsoft Excel 2010®, y el análisis de datos fue realizado usando Stata/SE® versión 17.0 (StataCorp, TX, USA) y RStudio®. Las variables categóricas se presentaron mediante frecuencias relativas y absolutas, mientras que las numéricas se resumieron utilizando medidas de tendencia central y de dispersión.
Se utilizó el método de análisis paralelo para determinar el número de factores, ya que es más adecuado para variables categórico-ordinales 14. Se empleó el estimador de mínimos cuadrados no ponderados con media y varianza ajustada (WLSMV) 15, matrices policóricas y una rotación oblimin. Se determinó el número de potenciales dimensiones usando el método de análisis paralelos y se evaluaron potenciales soluciones factoriales. Para determinar que las dimensiones evaluadas sean adecuadas deben tener al menos 3 ítems por dimensión, las cargas factoriales deben ser mínimamente 0,30, y de existir dos dimensiones que cargan a un mismo ítem, se decidirá que existe una clara diferenciación, siempre que la diferencia de cargas sea mayor a 0,20 16.
Se evaluó la consistencia interna mediante el coeficiente de alfa ordinal y omega de McDonald, considerando valores adecuados cuando son mayores o iguales a 0,70 17.
Aspectos éticos
Los participantes brindaron voluntariamente el consentimiento informado, previo al enrolamiento. Asimismo, la base de datos fue analizada sin incluir variables identificadoras, manteniendo el anonimato. El protocolo de estudio fue evaluado y aprobado por el Comité de Ética del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins con el código 336-GRPR-ESSALUD-2023.
RESULTADOS
Características de los participantes
Se encuestó un total de 309 participantes que correspondía a seis establecimientos de salud de EsSalud en el Perú, la edad promedio fue de 55,1 (DE: 15,8) años. Más de la mitad eran casado(a)s (54,69%), con un grado de instrucción superior 57,14%, de un tipo de familia nuclear (61,97%). Más detalles se visualizan en la Tabla 1.
Análisis factorial exploratorio
Nuestro estudio encontró que el método de análisis paralelo identificó seis factores en el instrumento mientras que el método de componentes principales encontró tres componentes en el instrumento. Sin embargo, en el análisis visual se identificó que los modelos de tres y cuatro dimensiones eran más claros (Material suplementario 1). Por lo tanto, nuestro estudio evaluó dos potenciales modelos factoriales de tres y cuatro factores (Tabla 2).
Tabla 2 Cargas factoriales del análisis factorial exploratorio (n=311)
Nota: solo se muestran cargas factoriales mayores o iguales a 0,40.
Al comparar los dos modelos factoriales se identificó que la primera dimensión (F1) es similar en ambos modelos. Sin embargo, las otras dimensiones presentan estructuras factoriales diferentes. El modelo de tres dimensiones logra capturar 20 ítems, mientras que el modelo de cuatro dimensiones solo 17 ítems. Además, los dos modelos logran explicar cantidades similares de varianza acumulado. Por lo tanto, se consideró que el modelo de tres factores es un mejor modelo, ya que evita ítems que podrían sesgar la medición del instrumento. La varianza en total explicada por el modelo de tres factores fue de 39%.
Se realizó el análisis de cada uno de los ítems valorando su inclusión, o no, en el modelo de tres dimensiones con una mirada de constructo teórico para el logro del objetivo del cuestionario; se consideraron 20 ítems que se presentan en el Material suplementario 2, quedando descartado tres ítems por baja carga factorial, obteniéndose el instrumento final denominado PCAT Perú versión corta v1.0.
Consistencia interna y valores descriptivos
Nuestro estudio encontró que todas las dimensiones presentaron coeficientes de consistencia interna óptimos, tanto F1 o «continuidad de cuidado» (α=0,810; ω=0,775), F2 o «Integralidad de servicios disponibles y prestados» (α=0,776; ω=0,738) y F3 o «coordinación» (α=0,769; ω=0,717) del modelo de tres dimensiones correlacionadas. Además, realizamos una descripción de los puntajes medios y valores percentiles de cada dimensión (Tabla 3).
Tabla 3 Medidas descriptivas y valores de consistencia interna
M: media, Mdn: mediana, DE: desviación estándar
Por otro lado, realizamos un subanálisis para la dimensión total que presentó evidencias de consistencia interna adecuada; sin embargo, este resultado es exploratorio porque no se presentan evidencia de estructura interna de una posible dimensión de orden superior.
Análisis descriptivo y comparativo con otros cuestionarios PCAT
Se realizó una revisión de estudios previos de validación para ser comparados con las propiedades del cuestionario PCAT Perú versión corta v1.0, obteniéndose lo mostrado en la Tabla 4.
DISCUSIÓN
Principales hallazgos e interpretación
Nuestro estudio reveló que la versión corta en español del PCAT adaptado para la población peruana presentó tres dimensiones con optimas propiedades de medición, validez, consistencia y confiabilidad. Las dimensiones identificadas son: continuidad de cuidado, integralidad de servicios disponibles y prestados, y coordinación, abarcando un total de 20 ítems tras eliminar tres por sus bajas cargas factoriales. Estos hallazgos están respaldados por investigaciones previas que han validado versiones extensas y resumidas del PCAT, como los estudios de Vásquez et al. 6, Oliveira et al. 18 y Harzheim et al. 19-21. Este resultado valida y confirma la fiabilidad y validez de una herramienta de medición adecuada para evaluar la atención primaria en Perú, con un enfoque en la familia y la comunidad.
Respecto a los ítems eliminados, estos estaban relacionados con la afiliación a la continuidad de cuidado (es decir, la identificación de un profesional o lugar de atención habitual) y la continuidad interpersonal (la familiaridad del personal de salud con el paciente y su familia). La exclusión de estos ítems podría explicarse por las limitaciones de acceso a los servicios de atención primaria en Perú y la poca familiaridad de la población en el país de tener un único médico de familia constante o continuo. De acuerdo con el ENDES 2022 22, ante un problema de salud agudo, la población peruana suele recurrir a boticas, farmacias o servicios de salud del Ministerio de Salud (MINSA) en lugar de buscar a su proveedor de la salud habitual.
Comparación con otros estudios
Nuestro estudio adoptó la versión corta del PCAT con 23 ítems, propuesta inicialmente por Vásquez et al. para la población argentina 6. Aunque este estudio anterior empleó un enfoque confirmatorio y su metodología difiere de la nuestra, cabe señalar que se utilizó en errores correlacionados, lo que implica la necesidad de formular hipótesis sobre relaciones latentes entre errores de ítems específicos, algo complicado de demostrar empíricamente. Por ende, nuestro modelo, que incluye menos ítems y solo tres dimensiones, podría ofrecer una solución más sencilla y parsimoniosa.
Estudios previos han mostrado que ítems específicos de la atención sanitaria, como el acceso a los servicios pueden presentar menores cargas factoriales en el PCAT 18,19. Por lo que es posible que esto explique por qué en nuestros hallazgos no se encontró una dimensión propiamente dicha sobre el acceso a los servicios. Por otro lado, ítems relacionados a la continuidad de la atención en su establecimiento de salud, la coordinación con otros proveedores de servicios y la orientación familiar de estos servicios han demostrado tener mejores cargas factoriales y parecen ser de mayor importancia para los usuarios del sistema de salud 19,20.
Es relevante considerar que las preferencias de los usuarios por los servicios de salud están influenciadas por factores culturales y de género. Por ejemplo, puede haber una inclinación hacia prácticas tradicionales en lugar de intervenciones sanitarias modernas, lo que subraya la importancia de las normas sociales y culturales en el análisis de intervenciones de salud 23. Asimismo, las actitudes y roles de género cumplen una función crucial en los patrones de búsqueda de atención sanitaria, lo cual se refleja en el acceso a servicios de salud materna, reproductiva e infantil 23. En nuestro estudio, las tres dimensiones identificadas resaltan aspectos de gran relevancia para los usuarios en Perú, subrayando la importancia de comprender y atender las expectativas y necesidades específicas de la población en el contexto de la atención primaria de salud.
Implicancias en salud pública
Debido a que la implementación de la APS en los países es una meta global para mejorar los servicios de salud y la calidad de vida de las personas, el conocer el nivel de implementación o cumplimiento de los atributos de la atención primaria resulta fundamental. En tal sentido, contar con un instrumento que permita objetivar ese nivel de cumplimiento resulta útil para evaluar el avance de la APS en establecimientos de salud locales, ciudades, regiones y en el país.
Limitaciones y fortalezas
Nuestro estudio es el primero en el contexto peruano que evalúa las propiedades de medición de la versión corta del PCAT y permitirá a otros investigadores utilizarlo en entornos de atención primaria. Sin embargo, el estudio tiene algunas limitaciones. En primer lugar, se aplicó un muestreo no probabilístico en pacientes de uno de los seis sistemas de salud públicos, por lo que no es posible generalizar nuestros hallazgos en otros contextos. En segundo lugar, el pequeño tamaño de la muestra no permitió realizar un análisis factorial confirmatorio ni un análisis factorial multigrupo. Por lo tanto, futuros estudios deberán abordar esta cuestión pendiente. En tercer lugar, si bien el instrumento se encuentra validado en español y en un país latinoamericano, lo que haría pensar que es aplicable en Perú, este estudio no realizó una adaptación cultural, condicionando posiblemente la baja varianza explicada obtenida. En cuarto lugar, nuestro estudio proporciona únicamente evidencia relacionada con la estructura interna, basada en el análisis factorial exploratorio. Por lo tanto, otras fuentes de validez interna, como el funcionamiento diferencial de los ítems y la validez de contenido, no fueron evaluadas, al igual que la validez en relación con otras variables. Se sugiere que estudios futuros fortalezcan estas fuentes de validez del instrumento. No obstante, la comparación descriptiva con otros estudios de validación muestra similitud de nuestro instrumento en cuanto a la varianza explicada, número de ítems incluidos y consistencia interna, mostrando equivalencia de nuestro instrumento.
En conclusión, presentamos una propuesta de instrumento con 20 ítems con buenas propiedades de estructura interna para evaluar las dimensiones de la atención primaria correspondientes a la integralidad de servicios disponibles y prestados, continuidad del cuidado y coordinación, la cual servirá para evaluar los servicios brindados en el primer nivel de atención peruano por atributos de la atención primaria de salud. El instrumento obtenido puede ser mejorado a partir de realizar procesos de validación complementarios.
