INTRODUCCIÓN

Las infecciones intrahospitalarias del servicio de cuidados intensivos son de alta prevalencia en mortalidad, morbilidad y están asociadas a mayor estancia hospitalaria y costo del mismo. Además, está altamente relacionada con las infecciones por microorganismos resistentes que afectan el pronóstico de vida del paciente y durante los últimos años ha aumentado considerablemente. Razón por la cual es un problema de salud importante en la actualidad. Una de estas infecciones más prevalentes de UCI es la Neumonía asociada a Ventilación Mecánica que está relacionada con los riesgos antes mencionados^1,2.

La neumonía asociada a ventilación mecánica es aquella inflamación del parénquima pulmonar que se adquiere en el hospital 48 horas después de la intubación endotraqueal. Se clasifica en dos tipos: de aparición temprana, que ocurre en las primeras 96 horas y la de aparición tardía, aquella pasada las 96 horas de ventilación mecánica. Esta última es la que está altanamente asociadas a microorganismos multirresistentes. la Pseudomonas aeruginosa es un patógeno altamente asociado en infecciones humanas oportunistas. Las características tales como la tolerancia a las diferentes condiciones físicas, requerimientos nutricionales y resistencia intrínseca a variedad de antibióticos explican su importancia como agente intrahospitalario, constituyendo un problema en el pronóstico, economía, estancia y morbimortalidad del paciente^3,4,5.

Pseudomonas aeruginosa se caracteriza por su resistencia intrínseca mediada por la expresión de β-lactamasas cromosómicas inducibles y la producción inducible de bombas de expulsión. Además, puede desarrollar resistencia para todos los antimicrobianos posibles mediante mutaciones, conocida como resistencia adquirida. Los factores asociados principalmente a resistencia bacteriana son el uso previo de antibióticos, y la estancia hospitalaria. Además en pacientes que han sido previamente colonizados por Pseudomonas aeruginosa, los carbapenems y fluoroquinolonas poseen mayor tendencia a realizar mutaciones que los demás antibióticos^5,6,7.

A nivel de América Latina y en el Perú la resistencia bacteriana ha ido progresando de forma alarmante, lo cual da a entender que ha habido evolución de éstas complicando el tratamiento. Además P. aeruginosa es el agente nosocomial más relacionado a neumonía asociada a ventilador y bacteriemia. Su resistencia natural y adquirida ha creado resistencia a antipseudomónicos. Lo que ha hecho que se utilice nuevamente colistina como nueva alternativa al tratamiento. La frecuencia de aparición es mayor aún en la unidad de cuidados intensivos relacionados con dispositivos invasivos y estancia prolongada⁸.

Según los investigadores Yan-Yan Hu et al, realizaron un estudio observacional retrospectivo de la resistencia a carbapenémicos en Pseudomonas aeuriginosa recolectados en la provincia de Zhejiang durante el 2015 - 2017. Se evaluó los factores de riesgo asociado a resistencia de Pseudomonas aeuriginosa. Los resultados obtenidos demostraron que la edad > de 60 años, los pacientes hospitalizados y los pacientes en UCI obtuvieron mayor prevalencia⁹.

MATERIAL Y MÉTODOS

El presente estudio fue de tipo analítico, observacional, retrospectivo y longitudinal, con un diseño de casos y controles. La población estudio fue conformada por pacientes mayores de 18 años, atendidos en el Hospital Alta Complejidad Virgen de la Puerta y Hospital Belén de Trujillo durante el período comprendido enero-2015 y diciembre- 2019, con diagnóstico clínico de Neumonía asociada a ventilación mecánica de quienes se aisló P. aeruginosa como causante de infección, de la cual se obtuvo una muestra de 84 pacientes, mediante aleatorización simple se formaron dos grupos de estudio, el primero, los casos, pacientes de edad ≥ 18 años, hospitalizados en el área de Unidad de Cuidados Intensivos con cultivo positivo para Pseudomonas aeruginosa resistente; y el segundo, los controles, pacientes con cultivo positivo para P. aeruginosa sensible.

Dentro de los criterios de inclusión fueron todos los pacientes mayores de 18 años en el área de Unidad de Cuidados Intensivos con cultivo positivo para Pseudomonas aeruginosa resistente para los casos y pacientes con cultivo positivo para Pseudomonas aeruginosa sensible para los controles.

Los criterios de exclusión abarcaron a los pacientes con trasplantes de órganos, pacientes con diagnóstico de cáncer, con tratamiento de terapia biológica y Tuberculosis pulmonar activa.

En cuanto a la determinación del tamaño muestral para tres hospitales fue de 71 casos y 71 controles, siendo un total de 142 pacientes; la limitación que se tuvo al realizar este proyecto fue que un hospital fue designado para área covid, por lo que no se pudo recolectar la muestra antes establecida. Mediante una solicitud a escuela y siendo aprobada, se redujo la muestra a 42 casos y 42 controles, con un total de 84 pacientes, tomando todos los casos y controles de lo antes planificado.

El método de selección fue el probabilístico aleatorio simple y la ficha de recolección de datos constituyó nuestro instrumento.

Respecto a las variables, la variable de respuesta que es la multirresistencia a Pseudomonas aeruginosa la cual fue definida como aquella resistente a más de 2 clases de agentes antimicrobianos antipseudomónicos: como ceftazidima, cefepime, ciprofloxacino, levofloxacino, imipenem, piperacilina tazobactam, gentamicina, amikacina, tobramicina, lo cual fue comprobado al revisar las historias clínicas en los resultados de laboratorio de cada paciente, registrando su presencia o ausencia. Por otro lado, los datos de las variables de exposición tales como uso previo de antibióticos de amplio espectro, estancia hospitalaria prolongada, duración de la ventilación mecánica, uso de dispositivos invasivos(tales como sonda vesical con una duración mayor de 7 días, uso de línea arterial con duración de mayor de 3 días y uso de catéter venoso central) , días del dispositivo invasivo, cirugía abdominal previa, diabetes mellitus y patología pulmonar preexistente se obtuvieron de la historia clínica de los pacientes que ingresaron a UCI.

RESULTADOS

La población estuvo constituida por pacientes mayores de 18 años, hospitalizados en el área de Unidad de Cuidados Intensivos con cultivo positivo para Pseudomonas aeruginosa resistente para los casos (n=42) y pacientes con cultivo positivo para P. aeruginosa sensible para los controles (n=42) (Tabla 1).

Se encontró que el 57,1% (24) pacientes con infección Pseudomonas aeruginosa multirresistente tienen una edad mayor o igual a 65 años, mientras que en el grupo de pacientes con infección Pseudomonas aeruginosa sensible, el 73,8% (31) tienen una edad menor que 65 años. (Tabla 1).

Con respecto al sexo se encontró que en ambos grupos fue el sexo masculino el predominante con 69,0% (n=29) para el grupo de pacientes con infección Pseudomonas aeruginosa multirresistente y 61,9% (n=26) para el grupo de pacientes con infección Pseudomonas aeruginosa sensible. (Tabla 1).

Se encontró que los factores de riesgo para infección por Pseudomona aeruginosa multirresistente en pacientes con neumonía asociada a ventilación mecánica de la unidad de cuidados intensivos del Hospital Belén de Trujillo y Hospital de Alta Complejidad Virgen de la Puerta son: edad, uso de antibioticoterapia previa de amplio espectro, uso de sonda vesical, tiempo de uso de sonda vesical y postoperado de cirugía abdominal, ya que sus niveles de significancia (p) es menor que 0,05 (Tabla 1).

En la variable de exposición Postoperado de cirugía abdominal, el OR es 4,957; esto es que un paciente tiene un riesgo casi 5 veces más de contraer una infección por Pseudomona aeruginosa multirresistente. (Tabla 1).

Tabla 1 Factores de riesgo para infección por pseudomona aeruginosa multirresistente y pseudomona aeruginosa sensible en pacientes con neumonía asociada a ventilación mecánica de la unidad de cuidados intensivos del hospital belén de trujillo y hospital de alta complejidad virgen de la puerta  

Fuente: datos recolectados por la responsable del proyecto

Con el análisis multivariado, se concluye que la variable de exposición tiempo de uso de sonda vesical es el factor de riesgo para infección por Pseudomona aeruginosa multirresistente en pacientes con neumonía asociada a ventilación mecánica de la unidad de cuidados intensivos con un nivel de significancia (p) de 0,001 (Tabla 2).

Dentro de los antibióticos más utilizados es el piperacilina / t a z o b a c t a m c o n 2 4 , 0 % (18 pacientes) , luego la Carbapenémicos con 17,3%(13); por otro lado tenemos que el 29,3%(22) utilizan 2 o más antibióticos. (Tabla 3).

DISCUSIÓN

La neumonía por ventilación mecánica es muy frecuente en la unidad de cuidados intensivos, se asocia a una gran tasa de morbilidad y de elevados costos económicos. A pesar de un tratamiento adecuado, se ha visto que la resistencia ha ido aumentando con el paso del tiempo, volviéndose el principal problema para las unidades de cuidados intensivos.

Tabla 2 Análisis multivariado de los factores de riesgo para infección por pseudomona aeruginosa multirresistente en pacientes con neumonía asociada a ventilación mecánica de la unidad de cuidados intensivos del hospital belén de trujillo y hospital de alta complejidad virgen de la puerta. 

Tabla 3 Tipo de antibiótico de amplio espectro utilizados previamente en pacientes con neumonía asociada a ventilación mecánica por pseudomona aeruginosa multirresistente de la unidad de cuidados intensivos. 

Fuente: datos recolectados por la responsable del proyecto

Según Yan Yan Hu et al mediante un estudio observacional retrospectivo, analizó que, en la provincia de Zhejiang(China), se demostró que uno de los factores asociados a la resistencia bacteriana de Pseudomonas aeuriginosa era la edad, donde el punto de corte fue en mayores de 60 años; dato que se asemeja a nuestros resultados donde el punto de corte para esta investigación fue mayor de 65 años⁹. Según la investigación de Álvarez et al, fue de 78 años; en este estudio se concluye que la edad avanzada tiene mayor predisposición a contraer más enfermedades que los jóvenes por la deficiencia de su sistema inmunológico. Por lo cual, en dicho estudio, el déficit inmunológico es un factor independiente para la resistencia bacteriana en general¹⁰.

Además, se verifica que, a nivel nacional, la mayoría de los pacientes hacen uso inadecuado de los antibióticos debido a su nivel sociocultural, falta de recursos económicos y por la precaria atención dentro de los hospitales o puestos de salud. Raman et al encontraron que la antibioticoterapia previa de amplio espectro se asociaba significativamente a mayor riesgo para la adquisición de infecciones por Pseudomona aeruginosa mutidrogorresistente (MDR) o extremadamente resistente (XDR) con un valor "p" < 0,05 evidenciando una fuerte correlación con respecto a ésta variable.¹¹ Así como, Kale IO et al, encontraron que la exposición previa a antibióticos de amplio espectro como son los carbapenem son factores de riesgo para contraer la multiresistencia en Pseudomonas aeruginosa. Esto es de gran significancia clínica para el manejo del paciente que está en UCI con ventilación, ya que una de las bacterias prevalentes en los nosocomios es Pseudomonas aeruginosa¹².

Ramírez et al, concluyó dentro de su estudio que hay asociación de resistencia bacteriana en Pseudomonas aeruginosa en pacientes con ventilación mecánica; por lo que es fundamental tomar precauciones en el manejo de estos pacientes con los mencionados factores de riesgo¹³.

Álvarez et al en su estudio, determinó que el uso previo de antibióticos a la estancia en UCI sobretodo en pacientes que han usado quinolonas previo al tratamiento antibiótico a Neumonía asociada a ventilación mecánica demuestran mayor frecuencia de resistencia a Pseudomonas aeruginosa¹⁰. En nuestros resultados, el uso de quinolonas previo a la infección por Pseudomonas aeruginosa solo fue de un 5,3%, lo que demuestra una baja prevalencia del uso de este antibiótico previo a la exposición del servicio de Unidad de Cuidados Intensivos. Una de las limitaciones en esta variable es que es difícil de determinar si la resistencia bacteriana fue previa a la hospitalización, ya que esos datos solo se demuestran frente a un antibiograma previo al ingreso del paciente a hospitalización.

Dentro de los antibióticos más utilizados en ambos hospitales de referencia para esta investigación, los de mayor frecuencia fueron Piperacilina / Tazobactam con 24,0% (18 pacientes), luego la Carbapenémicos con 17,3%, esto difiere de algunos estudios como el de Ramírez et al, en donde la resistencia a los carbapenémicos son mucho mayor con respecto a la resistencia bacteriana de Pseudomonas aeruginosa(13). En nuestro medio por guías clínicas como American Thoracic Society / Infectious Diseases Society of America, refieren utilizar primero antipseudomónicos de primera elección como cefepima o ceftazidima antes de los carbapenem. Ya que se ha demostrado que hay más susceptibilidad a resistencia por carbapenem. En nuestro país se utiliza estos antibióticos solo con prescripción del médico especialista, razón por la que vemos en nuestros resultados que el uso más común es de piperacilina/tazobactam y no de carbapenem.

Además el tiempo de uso de sonda urinaria, tuvo significancia estadística en nuestros resultados P < 0,05, el cual podemos corroborar en la investigación de Chavolla-Canal, Alan; Gonzales-Mercado Mirna, quienes realizaron un estudio descriptivo y retrospectivo en el que analizaron los urocultivos efectuados de enero del 2007 hasta junio del 2015, el cual encontraron asociación de uso de sonda vesical con infección urinaria por Pseudomonas aeruginosa sobre todo en pacientes varones y de la tercera edad¹⁴. Lo cual, al hacer esta investigación no solo podemos concluir que la sonda vesical es un factor independiente, sino que el tiempo de uso sin recambio de una nueva sonda, indicaría mayor frecuencia de infecciones resistentes en bacterias de ámbito hospitalario. Estos resultados podrían mejorarse si se hiciera un estudio prospectivo de seguimiento a todos los pacientes con infección a Pseudomonas aeruginosa ya que una de las limitaciones que tiene este estudio es que es un estudio retrospectivo y nuestra base de datos son las historias clínicas, las cuales no todas son ordenadas como debería informarse.

Nuestra investigación tuvo la limitación de no poder obtener los datos del Hospital Regional de Trujillo como se había planteado en el proyecto de investigación en un inicio, al ser este nosocomio el hospital de referencia para COVID-19 y también el tamaño de muestra no nos permite extrapolar nuestros resultados; por lo que se sugiere investigaciones con mayor número de población.

CONCLUSIONES

El tiempo de uso de sonda vesical por más de 7 días sin recambio de sonda es un factor de riesgo para infección por Pseudomonas aeruginosa multirresistente en pacientes con neumonía asociada a ventilación mecánica en pacientes del Hospital Virgen de la Puerta y Hospital Belén de Trujillo en el periodo de enero 2014 a diciembre del 2019