INTRODUCCIÒN

Desde su descubrimiento en 1956, el virus respiratorio sincitial (VRS) ha sido reconocido como causa principal de morbilidad y mortalidad, especialmente entre lactantes en los primeros seis meses de vida ¹. VRS es un virus de ARN de cadena simple, que presenta una envoltura y está constituido por un genoma de 15 kb que codifica 10 proteínas y pertenece al género Pneumovirus y familia Paramixoviridae. Este virus es la causa más común de infección aguda del tracto respiratorio bajo, como neumonía y bronquiolitis, siendo la principal causa de hospitalización durante la infancia ². VRS, junto con Influenza, Parainfluenza y Metapneumovirus, es uno de los 4 principales patógenos virales respiratorios, particularmente en niños menores de 5 años y globalmente se estima que causa 24.8 millones episodios de infecciones respiratorias bajas y 76,600 (55,100-103,500) muertes anualmente, siendo esta mortalidad muy superior a la estimada por Influenza ¹.

La infección por VSR es una importante causa de muerte por infección del tracto respiratorio bajo en países en desarrollo, solo superada por Streptococcus pneumoniae y H. influenzae tipo B. Además, los países de recursos limitados, tienen una incidencia en más del doble de enfermedad severa que la vista en países desarrollados y representan el 99% de las muertes globales causadas por infección a VRS. Esta infección viral afecta principalmente a lactantes y menores en etapa pre-escolar y está distribuido ampliamente de modo que se estima que a los 18 meses de edad el 87% ya tienen anticuerpos a VRS mientras que a los 3 años virtualmente todos los niños han sido infectados ³.

En Perú, las infecciones respiratorias agudas constituyen la principal causa de atención de los niños en los establecimientos de salud (35%). De estas, la infección respiratoria aguda baja (IRAB) es la causa más frecuente, a diferencia de los adultos en los cuales es limitada debido a la poca excreción de virus en secreciones respiratorias ⁴. Algunos autores sugieren que el VSR se encuentra alrededor del 23 a 40% en el ámbito nosocomial en la Región Norte del Perú, lo cual revela el probable impacto que tiene este tipo de infección en la población infantil ⁵.

La principal vía de transmisión del VSR es aérea, por contacto directo con secreciones respiratorias eliminadas en forma de aerosoles o depositadas en medio ambiente, principalmente manos y fómites; siendo su puerta de entrada el tracto respiratorio alto, en el cual el virus se adhiere, réplica y difunde por el sistema respiratorio ⁴. Si bien, los procesos patogénicos de gravedad no están bien definidos, entre los factores virales, la carga viral cumple un rol importante en el desarrollo de enfermedad. De este modo, estudios recientes han detectado una replicación viral prolongada y rebote de la carga viral hasta el mes de infección, especialmente en menores de 70 días de vida. En relación a la respuesta inmune, ésta es considerada como un factor fundamental, con un aumento de citoquinas pro-inflamatorias y una disminución de la respuesta inmune innata celular ⁶.

Los exámenes radiológicos y hematológicos no permiten diferenciar la infección por VSR. Por eso es necesario el laboratorio para definir la etiología, contando en la actualidad con numerosas técnicas de inmunodiagnóstico (inmunofluorescencia, ELISA, inmunocromatografía) que tienen alta sensibilidad y mejor rendimiento que el clásico aislamiento en cultivo celular. Además, existen técnicas moleculares basadas en amplificación de ácidos nucleicos, que abarcan PCR, RT PCR, Arrays, LUMINEX que son reservadas para casos especiales y para adultos ⁴. En cuanto al tratamiento, se encuentra en desarrollo el uso de ribavirina en menores, el cual a la fecha ha dado resultados discordantes y efectos secundarios importantes. Por otro lado, el uso de los broncodilatadores, corticoides aún es controvertido ⁷.

Considerando que los factores que contribuyen a la prevalencia del VRS aún no están plenamente definidos, la inmunidad, tasa de reinfección y el clima quizás jueguen un rol importante en la diseminación y enfermedad producida por el virus². En ese sentido, se desarrolló un estudio global sobre patrones estacionales de virus respiratorios, llevado adelante con financiamiento de la European Union Innovative Medicines Initiative Respiratory Syntytial Virus Consortium in Europe (RESCEU), en el que se describen que las regiones templadas tienen un pico de casos en invierno, en tanto que hay una gran diversidad en los trópicos ^1,2.

En nuestra institución se registraron un aumento de infecciones respiratorias en áreas críticas pediátricas, durante los meses de abril y mayo del 2019. De este modo, se reportó que en solo 2 meses se presentaron 10 casos, de los cuales el 50% fueron positivos para Virus Sincicial Respiratorio mediante el método de Inmunofluorescencia directa. Ante ello, se sugirió realizar un estudio de las características de la infección por virus sincicial respiratorio en pacientes de áreas críticas pediátricas de un hospital del norte de Perú.

REPORTE DE 5 CASOS

Se analizaron 5 de 12 casos en los servicios de Unidad de cuidados especiales pediátricos (UCEP) del Hospital Regional Lambayeque, Perú (HRL) durante los meses de abril a junio de 2019. Para lo cual se revisaron historias clínicas de pacientes con resultado positivo a la infección por virus Sincicial respiratorio (VSR), mediante la técnica de Inmunofluorescencia directa (Diagnostic Hydridics) para la detección de 8 patógenos virales respiratorios (Influenza A, B, parainfluenza 1,2,3, adenovirus, virus sincicial respiratorio y metapneumovirus), de las cuales se obtuvo la información de características epidemiológicas, comorbilidades, clínicas y radiológicas, plasmadas en una ficha de recolección de datos.

Para el análisis estadístico, la información recolectada fue procesada mediante el programa SPSS versión 15.0 para Windows y se utilizó la estadística descriptiva con distribuciones de frecuencias en valores absolutos. Así mismo, se respetaron los principios éticos para la investigación con seres humanos de la World Medical Association Declaration of Helsinki y la Guía de OMS para los Comité de Ética de las Investigaciones, establecida por el Council for International Organizations of Medical Sciences. Asimismo, se contó con la aprobación del Comité de Ética del HRL.

De los 5 casos identificados: uno del sexo femenino y 4 del masculino, cuyas edades oscilaron entre 2 a 7 meses. 3/5 presentaron condiciones de riesgo. Todos fueron pacientes hospitalizados, registrando como motivo de ingreso: bronquiolitis, neumonía y sepsis; los signos respiratorios fueron: tirajes, sibilancias y crepitantes; en su mayoría se reporta fiebre y todos en su informe laboratorial dieron positivo a la prueba de Inmunofluorescencia directa para VSR. (Tabla 1)

Cabe mencionar que en todos los casos positivos se observó en el reporte radiológico radio opacidades heterogéneas en campos pulmonares y atelectasias (colapso pulmonar), de grado variable además de hepatomegalia.

Como se observa en la Tabla 1, el primer caso correspondió a una paciente de 2 meses que ingresó al hospital con diagnóstico presuntivo de bronquiolitis severa, al examen clínico presentaba crepitantes y politirajes, previamente a su hospitalización tuvo fiebre y recibió terapia antimicrobiana, la paciente permaneció hospitalizada 8 días en la unidad de cuidados intensivos pediátricos con ventilación mecánica siendo diagnosticada radiológicamente de Bronconeumonía con presencia de atelectasia y mediante Inmunofluorescencia directa se determinó que el agente causal fue VSR, la paciente fue tratada con corticoides, broncodilatadores y antibacterianos por presentar complicaciones y sobrevivió al alta (Figura 1a,b).

El segundo caso fue un paciente masculino de 6 meses de edad, a diferencia del anterior, fue hospitalizado por presentar sepsis, sin historia de fiebre ni previa terapia antimicrobiana, con registro de hospitalización de 20 días donde fue diagnosticado radiológicamente con neumonía, atelectasia y mediante Inmunofluorescencia directa se determinó que el agente causal fue VSR, fue tratado igual que los pacientes anterior con corticoides, broncodilatadores y antibióticos, presentó como condición de riesgo un registro de ser prematuro y Síndrome bronquial obstructivo (SOB) recurrente, y también tuvo como complicación durante su hospitalización neumonía severa, pero no presentó registro de fallecimiento (Figura 1c).

El tercer fue un paciente masculino de 7 meses de edad, hospitalizado con diagnóstico presuntivo de bronquiolitis severa, presentó sibilancias, politirajes y crepitantes, historial de fiebre, sin previa terapia antimicrobiana, con registro de hospitalización de 20 días donde fue diagnosticado radiológicamente con neumonía, atelectasia y mediante Inmunofluorescencia directa se determinó que el agente causal fue VSR, fue tratado igual que los pacientes anteriores con corticoides, broncodilatadores y antibióticos. Al igual que el segundo y tercer caso, presentó como condición de riesgo la prematuridad y SOB recurrente, y aunque tuvo como complicación durante su hospitalización neumonía severa, SOB severo , sepsis y anemia, no registró fallecimiento (Figura 1d).

El cuarto caso fue un paciente masculino de 2 meses de edad que ingresó con diagnóstico presuntivo de neumonía, sibilancias y síndrome de dificultad respiratoria severa, pero sin historial de fiebre ni tratamiento antimicrobiano. Permaneció hospitalizado 7 días, tiempo en el cual, fue diagnosticado radiológicamente con neumonía y mediante Inmunofluorescencia directa se determinó que el agente causal fue VSR, fue tratado con corticoides, broncodilatadores y antibióticos, pero a diferencia del anterior registro uso de ventilación mecánica, y tuvo como complicación durante su hospitalización sepsis y registro de fallecimiento (Figura 1e).

El último paciente masculino de 4 meses de edad fue hospitalizado con diagnóstico presuntivo de neumonía, presentó taquipnea, historial de fiebre, sin previa terapia antimicrobiana, con registro de hospitalización de 15 días en los que fue diagnosticado radiológicamente de neumonía y PARDS. Mediante Inmunofluorescencia directa se determinó que el agente causal fue VSR, de este modo, fue tratado igual que los pacientes anteriores con corticoides, broncodilatadores y antibióticos. Sin embargo, al igual que el primer y cuarto caso registró uso de ventilación mecánica, y también tuvo como complicación sepsis, anemia y registro de fallecimiento (Figura 1f).

Figura 1 Radiografía pulmonar de paciente pediátrico: (a) Caso 1: Infiltraciones heterogéneas campo derecho, (b) Caso 1: opacidad de mitad inferior de campo izquierdo con pinzamiento de los arcos, además de hepatomegalia. (c) Caso 2: Atelectasia del lóbulo inferior derecho, horizontalización de los arcos y mayor espaciamiento intercostal por atrapamiento de aire característico de enfisema pulmonar. (d) Caso 3: Atrapamiento de aire, atelectasia laminar. (e) Caso 4: Atelectasia lado derecho. Bronconeumonía y desarrollo de Síndrome de Distrés Respiratorio Agudo Pediátrico (PARDS). (f) Caso 5: Infiltrado casi homogéneo, opacidades en ambos lados pulmonares compatibles con PARDS y Enfisema subcutáneo bilateral. 

DISCUSIÓN

El VSR es el principal agente causal de bronquiolitis y neumonía en lactantes y niños en todo el mundo ⁸. Esto respalda lo encontrado en la presente investigación, donde todos los casos corresponden a lactantes menores entre 2 y 7 meses de edad, quienes desarrollaron la enfermedad en los meses de otoño entre abril y julio del 2019. Respecto a esto último, se sabe que la frecuencia estacional anual de gripe y VSR corresponden a los meses más fríos en los hemisferios norte y sur, con más actividad durante todo el año en las regiones subtropicales / tropicales ⁴. Otros estudios indican que el VSR presenta un patrón epidémico (mayo-julio) y afecta a niños prematuros con ciertas comorbilidades, con cuadros de mayor gravedad, más complicaciones y mayor letalidad que los nacidos a término⁹.

Además, la letalidad por VSR encontrada en los niños prematuros suele estar relacionada con cardiopatía congénita ⁹. En el presente reporte se pudo corroborar la correlación de la presencia del virus en los meses fríos y dentro los casos evaluados se encontró a 2 prematuros afectados, de los cuales uno falleció. Sin embargo, según el historial clínico, no se pudo evidenciar alguna cardiopatía congénita asociada al mismo.

En cuanto a la Condición de Riesgo determinada en la población de estudio de los cinco casos presentados, dos pacientes tuvieron antecedente de Prematuridad con historia de SOB recurrente mientras que 3 utilizaron Ventilación Mecánica, falleciendo dos.

En cuanto a los pacientes fallecidos, no registraron síntomas respiratorios iniciales, pero en su mayoría tuvieron bloqueantes neuromusculares (BNM) con atelectasias y uno de ellos desarrolló ARDS y posteriormente falleció. Este hallazgo es compatible con el de Hall et al, (2013) (10), quien afirma que ciertos grupos de alto riesgo, incluidos los bebés prematuros; bebés con afecciones médicas subyacentes, como enfermedad pulmonar crónica del prematuro (CLDP) o displasia broncopulmonar (DBP); hemodinámicamente significativo congénito corazón enfermedad (hsCHD); condiciones inmunodeprimidas; o enfermedad neuromuscular grave, son propensos a enfermedades graves debido al VSR con tasas de morbilidad y mortalidad más altas que aquellos sin estas afecciones.

Por otro lado, según el estudio realizado por Stein et al. la incidencia global de hospitalización por IRA asociada al VSR entre los recién nacidos prematuros (63,85; IC del 95%, 37,52 a 109,7) fue 3 veces mayor que la informada para los niños a término. <1 año de edad (19,19; 95% CrI, 15,04-24,48) ¹¹. Esto concordó con los datos publicados que informan que una edad gestacional más temprana y una edad cronológica más temprana se asocian con la enfermedad grave por VSR, mientras que el riesgo de hospitalización por el virus se asocia a la necesidad de admisión a la unidad de cuidado intensivo (UCI) y la demanda de asistencia ventilatoria mecánica (AVM). Por otro lado, según Stein et. al. estima que la letalidad global es menor entre los niños prematuros con IRA-RSV grave en comparación con los niños a término; estos resultados son similares a los hallados en el reporte, donde las dos defunciones corresponden a lactantes de 2 y 4 meses ¹¹. En tal sentido, podemos afirmar la importancia de la enfermedad por VSR como causa de la hospitalización y como un contribuyente significativo a la mortalidad pediátrica.

Dentro de la historia natural de la enfermedad producida por el VSR se conoce que infecta las células epiteliales ciliadas del tracto respiratorio superior e inferior. En las vías respiratorias inferiores, el virus se dirige específicamente a las células ciliadas de los bronquiolos, pero también se puede encontrar en neumocitos de tipo 1 y células dendríticas intraepiteliales. Recientemente, se ha demostrado que el VSR puede infectar células basales, donde tiene el potencial de influir en la morfogénesis del epitelio de las vías respiratorias ¹². Esto explica lo reportado en los cinco casos, donde registraron al ingreso sibilancias, taquipnea, crepitantes y politiraje y concuerda con lo reportado por Collins y Pollard (2002) en el cual los pacientes que requirieron hospitalización fueron aquellos quienes la infección por este virus había llegado al tracto respiratorio inferior produciendo Neumonía o Bronquiolitis manifestando taquipnea, sibilancias, tirajes, hipoxemia, cianosis y dificultades para la alimentación ¹³ Asimismo, el nivel de SOB registrado se debería a que el VSR, causa obstrucción de las vías respiratorias pequeñas como consecuencia del desprendimiento de células epiteliales, tapones de moco y células inmunitarias luminales e intraluminales acumuladas ¹⁴.

Si bien la condición de ser prematuro, predispone a mayor complicación y riesgo de mortalidad en lactantes, en el tercer caso se observó que a pesar de presentar esta condición y registrar complicaciones el paciente sobrevivió, esto probablemente a mecanismos de la inmunidad celular e inmunorregulación que contribuyen a la eliminación del virus, además se podría presumir la presencia anticuerpos neutralizantes del VRS específicos maternos ¹⁵. Sin embargo, las complicaciones de este tipo de pacientes son muy frecuentes en el ámbito clínico. De este modo, en dos casos se observó la necesidad de ventilación mecánica, lo que es congruente con lo reportado por Langley et al, el cual afirma que la ventilación mecánica es requerida en 2 a 10% de pacientes ¹⁶.

Para realizar el diagnóstico de VSR, se realiza en la mayoría de los casos una radiografía de tórax y, ante la duda, realizar una visión lateral o tomografía computarizada ¹⁷. Sin embargo, a nivel laboratorial la implementación de numerosas técnicas inmunológicas como inmunocromatografía, inmunofluorescencia y ELISA, que tienen alta sensibilidad, revelaron ser de gran utilidad para el diagnóstico, evolución inesperada, contagios intrahospitalarios, etc., llegando a ser mejor incluso que el clásico aislamiento en cultivo celular, debido a que son fáciles de implementar y se obtienen resultados en pocas horas ¹⁸. Esto pudo verse reflejado en el presente estudio, en el cual el diagnóstico de laboratorio utilizado para la identificación de VSR fue la inmunofluorescencia directa, ello contribuyó a la confirmación de lo observado en la radiografía y por ende a un tratamiento adecuado.

Por lo expuesto, los casos presentados reflejan los cuadros clínicos característicos de la enfermedad por VSR, neumonía y atelectasia, así mismo, resalta la importancia de determinar por métodos sensibles y oportunos la presencia del virus en este tipo de infecciones ya que , tal como se describe en los cinco casos presentados, los lactantes son un grupo de alto riesgo, en los que es importante conocer oportunamente la etiología viral ya que podría complicar su pronóstico clínico e incluso producir la muerte.