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Introducción
Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), un ensayo clínico (EC) es cualquier estudio de investigación que asigna de manera prospectiva a participantes humanos o grupos de humanos a una o más intervenciones sanitarias a fin de evaluar los efectos en sus resultados1. Según la Asociación Médica Mundial, todo EC debe ser inscrito en una base de datos disponible al público antes de invitar al primer participante de estudio2. Por lo tanto, el registro de los EC es un componente esencial del proceso científico que reduce el sesgo de la literatura científica, promoviendo mayores niveles de rendición de cuentas en investigación2.
En el Perú, el Instituto Nacional de Salud (INS), es la autoridad encargada de velar por el cumplimiento de la normatividad relacionada a EC, entre ellas su autorización, ejecución y otras disposiciones complementarias mediante la Oficina General de Investigación y Transferencia Tecnológica (OGITT)3. Esta oficina cuenta con el Registro Peruano de Ensayos Clínicos (REPEC), de EC farmacológicos desde el 20074,5. Desde 1997 al 2017, se registraron en el REPEC 1748 EC, de los cuales, 1181 EC fueron finalizados5. Aunque los EC se desarrollaron en distintas instituciones a nivel nacional, en el Seguro Social de Salud del Perú (EsSalud), se ejecutaron el 10% de los mismos, en hospitales de alta complejidad como el Hospital Nacional Edgardo Rebagliati y el Hospital Guillermo Almenara Irigoyen5. Tras la aprobación del primer y segundo reglamento de EC en el Perú en el año 2006 y luego en el año 20173,6, EsSalud actualizó sus directivas en materia de investigación a nivel institucional en el 2008, 2016 y 20197-9.
En EsSalud, el Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación (IETSI), promueve y regula el desarrollo de la investigación. De igual forma, tiene la función de registrar y supervisar los EC ejecutados en los centros de investigación (CI) e Institutos, de acuerdo con políticas y normas establecidas en la "Directiva que Regula el Desarrollo de la Investigación en Salud"9,10 del IETSI y en el Reglamento de EC del INS3.
Las características de los EC proporcionan al público, profesionales de la salud, investigadores y patrocinadores, información sobre el diseño e implementación de los EC, así como información crucial sobre los métodos utilizados11. A nivel mundial, se publicaron estudios sobre la caracterización de los EC en diversos escenarios, así como la idoneidad de los sistemas de registro12-14. En nuestro país, se publicaron estudios que analizan la evolución del registro peruano de EC, así como las características de los EC oncológicos4, pero no de los EC desarrollados en un organismo público descentralizado como EsSalud, adscrito al Ministerio de Trabajo y Promoción del Empleo3,15. Por lo expuesto, el objetivo del presente estudio fue conocer la situación actual de los EC activos conducidos por los CI en las diferentes redes asistenciales y prestacionales de EsSalud, durante el 2021.
Material y métodos
Diseño del estudio
Se realizó un estudio observacional y descriptivo para evaluar las características de los EC activos, definidos como aquellos EC aprobados y en ejecución al momento de la extracción de los datos para el estudio, según estén registrados así en el REPEC.
Población
Se incluyó a los EC autorizados por el INS en el periodo del 2007 al 2020 y que, en la fecha de extracción, se encontraban en condición de activos y ejecutados en los CI pertenecientes a las diferentes redes de EsSalud a nivel nacional y cuya ficha de registro se encontraba disponible en el portal web del REPEC (https://ensayosclinicos-repec.ins.gob.pe/)16. Se excluyó a los EC no autorizados, con terminación anticipada, finalizados, suspendidos después de la autorización y cancelados, según estén reportados así en el REPEC.
Variables
Se utilizaron variables como: Número de EC activos por redes de EsSalud y por Regiones en el Perú (http://www.essalud.gob.pe/nuestras-redes-asistenciales)17; EC activos por tipo de patrocinador (Industria Farmacéutica, Universidades Extranjera, Universidad Nacional, EsSalud, OMS e Instituto de Investigación Internacional), por fuente de financiamiento (Industria Farmacéutica, Universidad Nacional, OMS, Instituto de Investigación internacional, EsSalud y datos faltantes), por especialidad médica (Oncología, Infectología, Reumatología, Neurología, Cardiología, Neumología, Gastroenterología, Hematología, Pediatría, Endocrinología, u otros), fase del estudio (I, II, II-III, III, IV), Comité Institucional de Ética en Investigación (CIEI) que aprobaron los EC por CI entre ellos se encuentran (EsSalud, Privados, Universidades, Comité Nacional Transitorio de Ética en Investigación CNTEI-INS, y otros.
Procedimientos
La extracción de datos se realizó del 24 de junio al 8 de julio del 2021 a través del portal web del REPEC; se identificó la autorización de 550 EC para EsSalud desde el año 2007 hasta el 2020. Algunos de ellos, al ser multicéntricos, se desarrollaron en más de un CI, de tal forma que los 550 EC autorizados fueron ejecutados 895 veces en diferentes CI. De ellos, sólo se seleccionaron los EC que figuraron como estado activo en la fecha de extracción.
Análisis de datos
Se elaboró una base de datos en Microsoft Excel en la que se registró las variables. Se realizó el análisis de tipo descriptivo donde se estudiaron las frecuencias absolutas y relativas mediante tablas y gráficos de las características de los EC. Así mismo, se elaboraron gráficos para evaluar la tendencia anual de los EC aprobados a nivel nacional e institucional (EsSalud).
Aspectos éticos
Para el desarrollo del estudio no se requirió la aprobación de un Comité de Ética en Investigación, debido a que la unidad de análisis fueron EC registrados en la página web del REPEC, la que es de dominio público. Asi mismo, no se realizaron intervenciones a sujetos de estudio que ameriten identificar datos personales.
Resultados
Durante el año 2007 al 2020, se identificaron 97 EC activos en EsSalud a nivel nacional. Como algunos fueron ejecutados en más de uno de los 23 CI pertenecientes a las nueve redes asistenciales y/o prestacionales de EsSalud, la ejecución de cada EC activo se consideró en forma separada, por lo que se contabilizó un total de 144 ejecuciones (Tabla 1). Las redes prestacionales de Rebagliati, Almenara y Sabogal ubicados en el departamento de Lima, fueron las redes con el mayor número de EC activos ejecutados (68,1%) (Figura 1). De los 25 EC activos que fueron aprobados y ejecutados en los CI de EsSalud durante el 2020, 14 EC fueron relacionados a productos de investigación contra la COVID 19.
Del total de EC activos, en 92 (94,8%), el patrocinador primario fue la industria farmacéutica, y en dos (2,08%), el patrocinador primario fue (EsSalud y la OMS). En el 69% de los casos, el EC activo se ejecutó en un solo CI y, en el 19,69% de los casos, fue en dos CI. La principal especialidad médica a la que pertenecen los EC fue oncología (36,08%) seguida de infectología (20,62%). El 80,4% de los EC activos son de fase III y el 70,83% fue aprobado por un CIEI de EsSalud. Las características generales se muestran en la (Tabla 2).
Tabla 2 Características generales de ensayos clínicos activos en EsSalud.
*Hubo seis estudios que tuvieron otras especialidades. OMS: Organización Mundial de la Salud
ESSALUD: Seguro Social de Salud
CIEI: Comité Institucional de Ética en Investigación
CNTEI-INS: Comité Nacional Transitorio de Ética en Investigación-Instituto Nacional de Salud
El número de EC aprobados por el INS en el 2007 a nivel nacional y adjudicados a nivel Institucional (EsSalud) fueron 107 y 64 respectivamente, mientras que en el 2020 el número de EC era 100 y 29 respectivamente. La proporción de EC aprobados por el INS, a nivel nacional respecto adjudicados a nivel Institucional (EsSalud) osciló entre 30% a 60% durante los años 2007 al 2020 (Figura 2).
Discusión
Los principales hallazgos de nuestro estudio muestran una distribución geográficamente centralizada de los EC activos a la fecha del estudio, donde ocho de cada diez EC fueron implementados en el departamento de Lima y ocho de cada diez fueron aprobados en un CIEIs de EsSalud. Asimismo, nueve de cada diez cuentan con la industria farmacéutica como patrocinador primario y como una fuente de financiamiento o soporte material.
Desde el año 2007 al 2020, el INS autorizó 1142 EC a nivel nacional, de los cuales, 550 (48,16%) se autorizaron y ejecutaron en 78 CI de EsSalud18. No obstante, del total de CI donde se desarrollaron los EC durante ese periodo, sólo 58 se encuentran actualmente activos en el INS. La información del REPEC muestra que el número de EC registrados varió en el último decenio, además, que el número de EC autorizados en EsSalud fue significativamente mayor a los no autorizados, y que, los de otra categoría (trámite sin efecto, abandono y desistimiento), se han mantenido en números bajos y constantes durante este periodo de tiempo16.
En el 2020, se declaró el "Estado de Emergencia" debido a la pandemia por la COVID-19 y fue un año en que el número de EC aumentó notoriamente a nivel mundial según se registra en la plataforma de ClinicalTrials.gov19. En nuestro país ocurrió algo similar, lo que podría atribuirse al trabajo del INS en la simplificación de los procesos administrativos, optimizando los tiempos para la revisión y evaluación de los EC, así como por la necesidad de probar nuevas intervenciones diagnósticas, preventivas y terapéuticas contra la COVID-19 y que, hasta fines del 2020, sumaron un total de 29 EC en nuestro país20-24.
Durante el año 2020, los CI donde se aprobaron y ejecutaron los EC activos, fueron en su mayoría las clínicas y/o instituciones privadas (52%), seguido por el Minsa (24%), EsSalud (13%), INS (7%) y las F.F.A.A. (4%)16. Esta preponderancia de instituciones privadas es probablemente debido a que, en instituciones públicas como EsSalud, los procesos de contrato, pago de overhead y la documentación regulatoria institucional, dilata los tiempos para su implementación, lo que es considerado como una barrera para los sponsors que buscan más celeridad en el inicio de sus EC10.
A la fecha, EsSalud cuenta con 58 CI y 23 de ellos se encuentran ejecutando los 97 EC activos, de los cuales, ocho de cada diez EC se desarrollan en las redes prestacionales de EsSalud de Lima y Callao. El establecimiento de EsSalud con mayor número de CI activos registrados en el INS, es el Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins, el cual cuenta con 24 CI, seguido por el Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen con 13 CI. Ambos establecimientos suman actualmente el 71% de los CI activos de EsSalud13. El liderazgo de estas instituciones se mantiene a lo largo de los años, como muestran otros reportes en Perú.5,25,26. Esto probablemente es debido a que son establecimientos de salud de gran complejidad, que captan el tipo de pacientes y de las especialidades preferibles por la industria farmacéutica para el desarrollo de EC. Aunque no se sistematizó las razones por las que disminuyeron los CI activos en EsSalud, es probable que entre las razones se encuentren la disminución del número de EC o el retiro de algunos investigadores principales que son los que gestionan la renovación de la autorización.
La industria farmacéutica es el principal patrocinador de los EC activos en la institución, semejante a los resultados de los registros de la International Clinical Trials Registry Platform de la OMS 27, debido a que son las instituciones que usualmente pueden pagar los costos del desarrollo de un EC. No obstante, cabe señalar que, durante el 2020, EsSalud patrocinó, en colaboración con el cofinanciamiento de Concytec en el marco de su convocatoria de "Proyectos Especiales: Respuesta al COVID-19", su primer y único ensayo clínico28. El estudio "Uso de plasma convaleciente para el tratamiento de pacientes con COVID-19 en ESSALUD" es un ensayo clínico aleatorizado de fase II, patrocinado por ESSALUD, liderado por IETSI y ejecutado en el CI del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins (RCI-341). El protocolo de estudio fue aprobado por el Comité Nacional Transitorio de Ética en Investigación del INS y la descripción del estudio está disponible en el REPEC con código de INS PER-013-2029.
La mayoría de los EC activos pertenecen a la especialidad de oncología, estudios que aumentaron en los últimos años, representando el 23,5% de los EC entre 1995 al 2019, y que sólo durante el 2019 representó el 50% de los EC a nivel nacional4. Este aumento también ocurre a nivel mundial como se aprecia en los EC registrados en "ClinicalTrials.gov"30. En Perú, los EC en oncología se encuentran en su mayoría enfocados a evaluar la eficacia terapéutica en neoplasias de pulmón y de mama, al ser la mayoría estudios en Fase III, que, al igual que en estudios previos, explicaría nuestros resultados de la fase de estudios más frecuente encontrada4,25,26. Aunque este aumento es debido a la importante carga de la enfermedad a nivel mundial31, es probable que también se deba a que los medicamentos antineoplásicos se encuentran dentro de los más caros del mercado, lo que representa ingresos importantes a la industria farmacéutica32, el principal patrocinador de los EC en nuestra institución. Sin embargo, cabe señalar que los EC no necesariamente se realizan alineadas a las prioridades de investigación de EsSalud, ni son parte de la producción científica de nuestra institución33,34.
Los CIEI de EsSalud, son instancias que velan por la protección de los derechos, la seguridad y el bienestar de los sujetos de investigación3. EsSalud solo cuenta con 5 CIEIs acreditados por el INS, cuatro de ellos en Lima y Callao, y uno situado en Arequipa, todos ellos ubicados en las redes prestacionales y asistenciales. Según la regulación nacional, un EC debe ser aprobado por un CIEI acreditado en el INS3. Los EC activos registrados entre el 2007 al 2020 fueron aprobados en la mayoría por los CIEI de la institución y el resto por otras instituciones. Este último puede explicarse debido que algunos establecimientos de EsSalud no cuentan con CIEIs acreditados o con acreditaciones vigentes, motivo por el que, los investigadores principales de los EC debieron solicitar la aprobación a CIEI externos, lo que explica nuestros hallazgos. Por ello, EsSalud promueve la acreditación de más CIEIs descentralizados en todo el país que respondan, sobre todo en tiempos de emergencia sanitaria, a la labor regulatoria de revisar, aprobar y supervisar los EC activos en base a criterios de aceptabilidad ética, asegurando el bienestar del participante de estudio y los estándares éticos.
La principal limitación de nuestro estudio fue el usó de la información de los EC activos registrados en el REPEC, que aunque mejoró en la calidad de su registro4,5, existe la posibilidad de que estos registros no se encuentren actualizados en la fecha en que se recogieron los datos, lo que implica que algunos EC registrados como activos, probablemente nunca se implementaron, se encuentren suspendidos o cancelados. Esto se debe a la omisión del cierre del EC activo mediante trámite documentario correspondiente en el sistema de REPEC del INS, motivo por el cual, su estado seguirá registrado como activo.
En conclusión, la mayoría de los EC activos en EsSalud se desarrollan en los establecimientos de alta complejidad de Lima, fueron aprobados en un CIEIs de EsSalud, tienen como patrocinador primario y como fuente de financiamiento o soporte material a la industria farmacéutica, son mayormente de Fase III y de la especialidad de Oncología.
Los resultados de este estudio nos brindan un panorama institucional de línea base y oportunidades de mejora en la gobernanza y desarrollo de políticas institucionales como por ejemplo para los procedimientos de las supervisiones administrativas virtuales de los EC35. Así mismo, nos permite mejorar mecanismos administrativos de regulación y nos sugiere articular y fortalecer la gestión de las redes de EsSalud con los CI y los CIEIs acreditados, a fin de garantizar su fortalecimiento en la adherencia a las buenas prácticas clínicas, la aplicación de los estándares éticos en investigación y la regulación vigente en materia de EC.
