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Revista Peruana de Ginecología y Obstetricia

versión On-line ISSN 2304-5132

Rev. peru. ginecol. obstet. vol.65 no.1 Lima ene./mar. 2019

http://dx.doi.org/10.31403/rpgo.v65i2153 

SIMPOSIO CALIDAD DE LA ATENCIÓN EN OBSTETRICIA

Paquetes de atención en obstetricia

Obstetric care packages

 

Imelda Beatriz Leyton Valencia1,2

1 Médico Gineco obstetra, Jefe de la Oficina de Gestión de la Calidad del Hospital Santa Rosa. MINSA, LimaPerú

2 Miembro directivo de la Asociación de Calidad en Salud del Perú (ASOCALP)


ABSTRACT

Maternal mortality and morbidity in the world remain a concern for maternal health care providers. The pathology associated with motherhood can be severe and even fatal, and is a major avoidable proportion. This motivates health teams to deploy efforts to improve safety in obstetrical care. In this context, initiatives to improve the quality of care are still vital to achieve this goal. Obstetric care packages are a series of measures to prevent or limit the severity of disease, and to facilitate the work of maternal care providers to obtain the best results.

Key words: Patient safety bundles, Patient safety.


RESUMEN

La morbimortalidad materna en el mundo sigue siendo una preocupación para los prestadores de la atención de la salud materna. La patología asociada a la maternidad puede ser severa e incluso mortal, y es en una proporción importante evitable. Ello motiva que los equipos de salud desplieguen esfuerzos para mejorar la seguridad de la atención obstétrica. En ese contexto, las iniciativas de mejoramiento de la calidad de la atención siguen siendo vitales para alcanzar esta meta. Los paquetes de atención en obstetricia constituyen una serie de medidas basadas en la evidencia para prevenir o limitar la severidad de la morbilidad, y facilitar el trabajo de los proveedores de cuidados maternos en la obtención de mejores resultados. Palabras clave. Paquete de atención al paciente, Seguridad del paciente.


Introducción

La morbimortalidad materna ha sido un tema de atención mundial, tanto en la organización de sistemas como en los equipos de atención en salud. Dado que la mortalidad y la morbilidad materna pueden ocurrir impredeciblemente, toda iniciativa de mejoramiento de la calidad de atención en estos casos resulta importante para disminuirlas. En el año 2001, el Instituto para mejora de la calidad en salud (Institute for Healthcare Improvement, IHI, por sus siglas en inglés) desarrolló el concepto de ‘paquetes de atención’ o bundles(1). Con la utilización de estas herramientas -paquetes, protocolos, listas de chequeopara prevenir o limitar la severidad de la morbilidad, así como el cuidado interdisciplinario centrado en el paciente, los equipos pueden encontrar nuevas formas de brindar seguridad y calidad de la atención médica y mejores formas de trabajo en conjunto para producir cambios(2).

En Estados Unidos, los datos publicados sobre 207 muertes maternas en California entre los años 2002 y 2004 documentaron que casi 40% de ellas eran prevenibles y obedecían a hemorragia obstétrica, trombosis venosa profunda y preeclampsia/ eclampsia, por lo que el proyecto colaborativo de atención con calidad materna de California (California Maternal Quality Care Collaborative) creó herramientas que incluían guías y documentos educativos con el objetivo de prevenir la muerte materna, siendo el primer juego de herramientas publicado el de manejo de la hemorragia obstétrica. Durante los siguientes cinco años, la mortalidad materna en California disminuyó drásticamente en comparación con la tasa nacional. Así, una investigación realizada en más de 32 000 partos durante los períodos previo y después del uso de protocolos de manejo de la hemorragia obstétrica, demostró una reducción significativa en los productos sanguíneos transfundidos y una reducción no significativa en el número de histerectomías puerperales, evidencia que demuestra que la educación, el aumento de los recursos y el uso de herramientas pueden tener un impacto real en los resultados para las pacientes(3).

Metodología de la obtención de datos

Para la obtención de datos en el presente artículo, se procedió a identificar el tema principal y el objetivo de su revisión. Se recurrió a bibliografía con procedencia formalmente reconocida, es decir, los trabajos que han sido revisados cuidadosamente por expertos antes de ser publicados, como revistas, reportes técnicos, normas, e internet. Los libros fueron el punto de partida de la presente investigación bibliográfica, ofreciendo una visión global del tema elegido. También se revisaron las normas nacionales en relación a los bundles para la prevención de infección de sitio quirúrgico en el contexto de la Vigilancia Control y Prevención de las Infecciones asociadas a la atención de salud y la Norma Técnica de Manejo Estandarizado de las Emergencias Obstétricas a fin de establecer qué avances relacionados con el tema existen en el nivel nacional. La internet fue una valiosa fuente de información, utilizando palabras clave para la identificación de publicaciones. Finalmente, se realizó la organización de la información de manera sistemática, a fin de que pueda ser útil para el análisis.

Paquetes de atención en obstetricia

El care bundle o bundle, o paquete de medidas de atención, es un grupo de intervenciones basadas en evidencias relacionadas con un proceso de enfermedad que, cuando se implementan juntas, resultan en significativos cambios que cuando se implementan individualmente(4). Un paquete o bundle es una manera estructurada de mejorar los procesos de atención y los resultados en la paciente.

En el Reino Unido, el Colegio Real de Obstetras y Ginecólogos (RCOG, por sus siglas en inglés), en un proyecto conjunto con la Agencia Nacional de Seguridad del Paciente (NPSA) y el Colegio Real de Obstetrices (RCM), publicó paquetes para el monitoreo fetal electrónico y manejo de la placenta previa, cuyo objetivo era lograr una mejora en los resultados, ya que de todos los pagos de indemnizaciones por negligencia relacionados con reclamaciones derivadas de atenciones de partos, el costo total en 2007 y 2008 fue 163 millones de euros, en las que los reclamos por parálisis cerebral representaron el 66% de estos pagos, y la mortinatalidad 2%(5).

Representantes de una variedad de organizaciones se reunieron en Atlanta, en 2012, para crear un enfoque colaborativo de manera de optimizar la salud materna y mejorar la atención. Estas reuniones resultaron en la formación de la Colaboración Nacional para la Seguridad Materna (NPMS), ubicada dentro del Consejo de seguridad del paciente en el cuidado de la salud de las mujeres (Council on Patient Safety in Women’s Healthcare), coalición que incluyó una amplia gama de organizaciones profesionales. El Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG) es el socio principal en la Alianza para la Innovación en el Programa de Salud Materna (Alliance for Innovation on Maternal Health AIM)(6), bajo los auspicios del Consejo de seguridad del paciente en el cuidado de la salud de las mujeres. El objetivo de esta fusión es reducir la morbilidad y mortalidad materna en los Estados Unidos en 50%, mediante bundles o paquetes de intervenciones basadas en la evidencia que estén diseñadas para implementarse juntas y que den mejores resultados(6), similares a las creadas en California. Estos paquetes han sido desarrollados inicialmente en tres líneas de trabajo -hemorragia, hipertensión y tromboembolismo venoso (TEV)-, disponibles en el sitio web de maternidad segura, incluyendo guía de implementación, carteles, folletos, listas de verificación, algoritmos y tablas. Proporcionan una variedad de recomendaciones para la atención obstétrica segura basadas en la evidencia y está organizado en cuatro secciones:

La hemorragia obstétrica es la complicación más común del parto, pero gran parte de la morbilidad y la mortalidad relacionadas con dicha entidad son consideradas prevenibles. Por ello, el primer paquete publicado por esta alianza fue el de seguridad para pacientes con hemorragia obstétrica, inicialmente en el sitio WEB, para después ocupar espacios preferenciales en cuatro revistas de alto impacto: Anesthesia & Analgesia(7), Obstetrics and Gynecology(8), Journal of Obstetric, Gynecologic & Neonatal Nursing(9) y Journal of Midwifery and Women’s Health(10). Los acápites de relevancia incluyen un mejor reconocimiento y apreciación cuantitativa de la pérdida de sangre, mayor atención a los signos clínicos de hemorragia, restauración más rápida del volumen de sangre y mayor énfasis en la intervención decisiva, y tienen como meta evitar episodios de hemorragia severos, disminuyendo la necesidad de transfusión de productos sanguíneos y la frecuencia de la coagulopatía.

El paquete de atención para el manejo de la hemorragia obstétrica se desarrolla en cuatro secciones, como se detalla a continuación (figura 1).

La sección de preparación del paquete de hemorragia incluye una lista de suministros y sistemas necesarios para estar preparado, como un coche de hemorragia y dotación de medicamentos para la hemorragia (tabla 1).

La sección de reconocimiento y prevención incluye aquellas evaluaciones que deben realizarse para cada paciente, como los factores de riesgo y la medición precisa de la pérdida acumulada de sangre (tabla 2).

La sección de respuesta incluye planes de manejo de emergencias de hemorragia obstétrica basados en etapas (tabla 3).

Y, por último, el Informe/Aprendizaje del sistema incluye recomendaciones sobre cómo llevar a cabo revisiones multidisciplinarias después de episodios de hemorragia grave, incluidos consejos para informar y comités de mejora de la calidad perinatal.

En el Perú, no obstante que la tasa de muerte materna ha disminuido en los últimos años a 79 por 10 000 nacidos vivos, aun significa un problema de salud pública, identificándose como causas importantes la hemorragia, la sepsis, entre otras(11). Una iniciativa importante desarrollada en nuestro país es la implementación de las claves para la atención de las emergencias obstétricas, favoreciendo una mejor respuesta por parte de los servicios, con las funciones claramente definidas para cada proveedor de salud. Las claves que vienen siendo usadas en los establecimientos de salud son Clave Roja, Clave Azul y Clave Amarilla, desarrolladas para los casos de hemorragia obstétrica, preeclampsia severa-eclampsia y sepsis, respectivamente(12). Adicionalmente, el documento técnico Lineamientos para la Vigilancia, Prevención y Control de las Infecciones Asociadas a la Atención de Salud, recomienda la socialización e implementación del care bundle o paquete de medidas para la prevención de las IAAS basadas en evidencia médica, habiéndose identificado como infecciones asociadas a la atención de salud la endometritis en parto por cesárea, endometritis en parto vaginal y la infección de sitio quirúrgico en parto por cesárea(13).

Existen varias iniciativas para el uso de bundles en obstetricia, las que se relacionan con los siguientes aspectos de la atención materna:

  • Monitoreo fetal electrónico(14)

  • Hemorragia obstétrica(15), la que se ha descrito con más detalle

  • Infección de sitio quirúrgico(16), aplicable a la prevención de sitio quirúrgico en cesárea

  • Prevenir el tromboembolismo venoso posparto(17)

  • Hipertensión severa en la gestación(18)

  • Retención de gasas posparto vaginal(19)

  • Reducción segura de partos por cesárea primaria(20)

  • Inducción con oxitocina(21).

Conclusiones

Los paquetes de atención o bundles desarrollados para la seguridad de la atención obstétrica son herramientas útiles que contienen medidas estándares basadas en la evidencia científica que, aplicadas, tienen como finalidad mejorar la calidad y la seguridad de la atención materna. Existe una variedad de bundles para el manejo obstétrico. En el presente artículo se ha revisado brevemente el paquete de atención para el manejo de la hemorragia obstétrica, que incluye adicionalmente otras herramientas accesorias. Esta revisión puede convertirse en un punto de partida para la construcción e implementación de bundles de atención obstétrica en nuestro país.

Conflictos de interés: ninguno.

Financiamiento: autofinanciado.

Citar como: Leyton Valencia IB. Paquetes de atención en obstetricia. Rev Peru Ginecol Obstet. 2019;65(1):57-62 DOI: https://doi.org/10.31403/rpgo.v65i2153

 

Referencias Bibliográficas

1. Resar R, Griffin FA, Haraden C, Nolan TW. Uso de paquetes de cuidado para mejorar la calidad de la atención médica. IHI Innovation Series White Paper. Cambridge, Massachusetts: Instituto para la mejora de la atención médica; 2012. www.IHI.org        [ Links ]

2. Arora KS, Shields LE, Grobman WA, D’Alton ME, Lappen JR, Mercer BM. Triggers, bundles, protocols, and checklists--what every maternal care provider needs to know. Am J Obstet Gynecol. 2016 Apr;214(4):444-51. doi: 10.1016/j.ajog.2015.10.011

3. Banayan JM, Scavone BM. National Partnership for Maternal Safety—Maternal safety bundles. NEWSLETTER. 2016;31(2):29-48.         [ Links ]

4. Estrategia Sanitaria Nacional de Salud sexual y reproductiva. Manejo Estandarizado de las Emergencias Obstétricas y Neonatales. (Modulo 1 ed.). Lima, Perú: Ministerio de Salud Dirección General de Salud de las Personas; 2010. bvs.minsa.gob.pe/local/minsa/1138_ DGSP275-1.pdf        [ Links ]

5. How-to Guide: Cambridge, MA: institute for healthcare improvement; Prevent Obstetrical Adverse Events. www.ihi.org. Acceso Agosto 2018.         [ Links ]

6. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Safer Practice in Intrapartum Care Project Care Bundles. March 2010. www.rcog.org.uk/globalassets/documents/guidelines/carebundlesreport.pdf        [ Links ]

7. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG). Alliance for Innovation on Maternal Health (AIM). https://www.acog.org/About-ACOG/ACOG-Departments/Patient-Safety-and-Quality:Improvement/What-is-AIM        [ Links ]

8. Main EK, Goffman D, Scavone BM, Low LK, Bingham D, Fontaine PL, et al. National Partnership for Maternal Safety: Consensus Bundle on Obstetric Hemorrhage. Anesth Analg. 2015;121:142–8. doi: 10.1097/AOG.0000000000000869        [ Links ]

9. Main EK, Goffman D, Scavone BM, Low LK, Bingham D, Fontaine PL, et al. National Partnership for Maternal Safety: consensus bundle on obstetric hemorrhage. Obstet Gynecol. 2015;126:155–62. doi: 10.1097/AOG.0000000000000869        [ Links ]

10. Main EK, Goffman D, Scavone BM, Low LK, Bingham D, Fontaine PL, et al. National Partnership for Maternal Safety: consensus bundle on obstetric hemorrhage. J Obstet Gynecol Neonat Nursing. 2015;44:462–70. doi: 10.1111/1552-6909.12723        [ Links ]

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12. Centro Nacional de Epidemiologia, Prevención y Control de Enfermedades – MINSA. www.dge.gob.pe/portal/index.php?option=com_content&view=article&id        [ Links ]

13. Ministerio de Salud. Dirección General de Salud de las Personas. Estrategia Sanitaria Nacional de Salud Sexual y Reproductiva Manejo Estandarizado de las Emergencias Obstétricas y Neonatales: Módulo 1 / Lima: Ministerio de Salud; 2010. https://www.minsa.gob.pe/calidad/observatorio/documentos/infecciones/IH1.pdf        [ Links ]

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15. Council on Patient Safety in Women’s Health Care ACOG. Patient Safety Bundles. Obstetric hemorrhage. https://safehealthcareforeverywoman.org/patient-safety-bundles/obstetric-hemorrhage

16. Sociedad Española de Medicina Preventiva, Salud Pública e Higiene (SEMPSPH). Bundles en cirugía para disminuir la infección quirúrgica. El bundle del Proyecto IQZ. Proyecto Infección Quirúrgica Zero del SNS https://fidisp.org/bundles-cirugia-reducen-infeccion        [ Links ]

17. Council on Patient Safety in Women’s Health Care ACOG. Patient Safety Bundles. Maternal venous thromboembolism (+AIM). https://safehealthcareforeverywoman.org/patient-safety-bundles/maternal-venous-thromboembolism

18. Council on Patient Safety in Women’s Health Care ACOG. Patient Safety Bundles. Severe hypertension in pregnancy. https://safehealthcareforeverywoman.org/patient-safety-bundles/severe-hypertension-in-pregnancy

19. Council on Patient Safety in Women’s Health Care ACOG. Patient Safety Bundles. Prevention-of-retained vaginal sponges. https://safehealthcareforeverywoman.org/patient-safety-bundles/prevention-of-retained-vaginal-sponges

20. Council on Patient Safety in Women’s Health Care ACOG. Patient Safety Bundles. Safe reduction of primary cesarean birth. https://safehealthcareforeverywoman.org/patient-safety-bundles/safe-reduction-of-primary-cesarean-birth

21. Institute for Healthcare Improvement. How-to Guide: Prevent Obstetrical Adverse Events. Cambridge, MA,2012. www.ihi.org.         [ Links ]

 

Correspondencia:

Dra. Imelda Beatriz Leyton Valencia
Calle Salinar 114 – Pueblo Libre, Lima- Perú

imeldaleyton26@yahoo.es

 

Recibido: 15 de noviembre de 2018

Aceptado: 12 diciembre 2018

Publicado online: 20 febrero 2019

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