Manejo

Para el manejo de los pacientes con depresión posparto se debe identificar los síntomas posparto, los cuales son humor depresivo, anhedonia, alteraciones del sueño, retraso psicomotor, sentimientos excesivos de culpa o disminución de la concentración, los cuales deben perdurar alrededor de 2 semanas o más luego del parto.

El primer paso en el manejo de una mujer con depresión posparto es valorar la gravedad de su depresión y determinar si representa una amenaza para ella misma o para otros ^11).

Las pacientes con síntomas graves, como la ideación suicida con un plan y una intención específicos de comportamiento suicida, o las alucinaciones auditivas, deben ser referidos a un departamento de urgencias y obtener una interconsulta psiquiátrica para una mayor evaluación y abordaje necesario e inmediato, así como medidas de protección tanto para madre como para su recién nacido. En los casos severos de depresión posparto, especialmente en las madres que están en riesgo de suicidio, se debe valorar la hospitalización ^11).

Métodos de tamizaje (cribado)

El tamizaje temprano durante el embarazo permite no solo identificar a las mujeres en riesgo que no muestran síntomas, sino también a aquellas que ya muestran síntomas subclínicos de depresión ^12). Se ha observado que la falta de tratamiento oportuno en una madre que padece depresión posparto incrementa el riesgo de tabaquismo, abuso de sustancias psicoactivas, sentimiento de insatisfacción y culpabilidad en la madre ^13). Las mujeres con depresión no tratada durante el embarazo presentan un mayor riesgo de sufrir depresión posparto.

Escala de depresión posparto de Edimburgo (EPDS)

La Escala de depresión posparto de Edimburgo (EPDS) se utiliza ampliamente como método de tamizaje. Esta escala, recomendada por el Colegio Americano de Ginecología y Obstetricia (ACOG), ha demostrado ser un instrumento accesible para la detección y seguimiento inicial de la depresión posparto. La EPDS es un cuestionario de autoevaluación que consta de diez preguntas breves relacionadas a síntomas como: anhedonia, sentimiento de culpa, ansiedad, ataques de pánico, agotamiento, trastornos del sueño, tristeza, llanto y pensamientos suicidas. Cada pregunta presenta una valoración de cero a tres, en donde la suma de los puntos igual o mayor a 10 reflejan síntomas de depresión posparto, mientras que un puntaje mayor o igual a 13 representa un alto riesgo de desarrollarla. Esta escala se puede utilizar 6 semanas antes del parto y de 6 a 12 semanas posparto ^14).

Una de las ventajas de esta escala es la posibilidad de identificar los pensamientos suicidas, incluso cuando la puntuación general de la EPDS es baja ^13).

Cuestionario de salud de paciente-9 (PHQ-9)

El PHQ-9 es un instrumento utilizado para la detección, diagnóstico, seguimiento y clasificación de la gravedad de la depresión. Esta escala cuenta con 9 preguntas, las cuales reciben una puntuación de “0" (nada) a "3" (casi todos los días), proporcionando un puntaje de gravedad de 0 a 27. Las puntuaciones altas están relacionadas a un estado funcional disminuido, con sintomatología y necesidad de atención médica.

La última pregunta de este cuestionario, “¿Qué tan difícil le han resultado estos problemas para hacer su trabajo, ocuparse de las cosas en casa o llevarse bien con otras personas?” no se incluye en la puntuación, pero es un buen indicador del estado general del paciente y se la puede utilizar para darle seguimiento. Debido a que la ansiedad ocurre en más del 37% de pacientes con depresión, es importante evaluar los síntomas de ansiedad.

Inventario de depresión de Beck (BDI)

El Inventario de depresión de Beck (BDI) consta de 21 enunciados que toman en cuenta el estado de ánimo de la paciente. Se enfoca en elementos como el estado de ánimo depresivo, pérdida de apetito, trastornos del sueño, tendencias suicidas, entre otros ^15).

Se le utiliza para cuantificar los síntomas depresivos, así como su intensidad. Un estudio que evaluó la precisión de las pruebas de tamizaje para la detección de depresión posparto detalló que había diferencias notables en las herramientas incluidas. Herramientas como la EPDS enfoca sus preguntas a sentimientos de tristeza o ansiedad, mientras que otras como el Inventario de depresión de Beck y PHQ-9 se enfocan en síntomas físicos, como fatiga, pérdida de energía y cambios en la rutina de sueño ^16).

Entre las diferentes herramientas para la detección de la depresión posparto, una de las más reconocidas para la prevención de la depresión es el Programa australiano Beyond Blue. Este programa es una iniciativa que aumenta la conciencia pública sobre las respuestas tempranas al comportamiento depresivo. Su fin es prevenir la depresión posparto y proporcionar recomendaciones en caso de que ya se haya instaurado ¹³

La literatura indica que al educar a la paciente acerca de la depresión posparto se promueve el reconocimiento temprano de los síntomas, lo cual es beneficioso al momento de escoger una forma de tratamiento. Muchos tratamientos en ensayos aleatorizados se han identificado como efectivos para la reducción en la prevalencia de este trastorno, incluyendo la psicoterapia y ciertos fármacos ^17).

La terapia cognitiva basada en mindfulness enfocada en el tratamiento de la depresión posparto es una de las pocas medidas preventivas de las que se ha probado su eficacia para disminuir el riesgo de este trastorno en mujeres con antecedentes conocidos de depresión. Dicha terapia se basa en un conjunto de intervenciones preventivas que fomentan habilidades para afrontar los pensamientos y hábitos que aumentan la susceptibilidad a la depresión, tolerancia al estrés y conciencia ^3).

Los fármacos de primera línea para tratar la depresión posparto son los llamados inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), los cuales tienen riesgo bajo de toxicidad y están menos asociados a efectos adversos severos. Hasta el momento, los fármacos ISRS que más se han estudiado en ensayos clínicos son la sertralina y la fluoxetina ^17).

Efecto del COVID-19 en la depresión posparto

Se realizó un estudio que halló un aumento de 34% en la prevalencia de la depresión posparto a nivel mundial durante la pandemia del COVID-19, valores mucho más altos de los que se manejaban previo a este suceso, entre 12% en países desarrollados y 25% en países de bajos y medianos ingresos. Los diversos estudios revisados muestran altas prevalencias en países como México (39%), Colombia (30,4%), Irán (32%), Canadá (37%), Turquía (56%) y España (58%), es decir, entre 5% y 15% de aumento de prevalencia respecto a los años anteriores a la pandemia de COVID-19 ^18). Los factores de riesgo para la depresión posparto durante la pandemia fueron definidos como sociodemográficos y de características clínicas, como por ejemplo estrés, ansiedad, falta de apoyo, entre otros. Los hallazgos de la investigación indican que la pandemia podría tener efectos perjudiciales sobre el bienestar mental materno después del parto. Como un problema agudo de salud pública, la pandemia de COVID-19 requirió educación sanitaria continua, integral y a largo plazo para aliviar de manera efectiva el pánico y el miedo de las mujeres, mejorando así el bienestar mental de esta población vulnerable ^19).

A pesar de las consecuencias severas que la depresión posparto tiene en el binomio madre-hijo, hasta el 50% de los casos son mal diagnosticados o incluso nunca se llegan a diagnosticar ^16).

Tratamiento farmacológico

A pesar de que muchos ensayos clínicos aleatorizados no han sido convincentes, las intervenciones farmacológicas consisten en la administración de antidepresivos como los inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina (ISRS). Se utilizan los ISRS porque se ha observado que presentan el menor riesgo de toxicidad con respecto a posible sobredosis y tienen menos eventos adversos asociados ^20).

Algunas de las desventajas de los antidepresivos es la preocupación por parte de la madre a desarrollar eventos adversos. Muchas madres prefieren evitar los medicamentos durante el periodo de lactancia materna, y eligen la psicoterapia. Usualmente se recomiendan antidepresivos ISRS, como sertralina o paroxetina, ya que presentan una vida media corta ^21). También se recomienda citalopram y escitalopram, basándose en su efectividad y seguridad durante la lactancia materna ^13).

Una de las mayores preocupaciones de las madres es el nivel del medicamento que puede haber en la leche al momento de amamantar. Se ha observado que la sertralina presenta 98% de unión a las proteínas plasmáticas, lo cual reduce la probabilidad de transferencia a la leche. Por este motivo y debido a que los niveles de sertralina en sangre del lactante son prácticamente indetectables, es uno de los medicamentos más utilizados en madres con depresión posparto durante la lactancia ^22). Ver la tabla 2.

Tabla 2 Eventos adversos relacionados a los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS). 

Un análisis de 67 estudios que evaluaban los niveles de sertralina en lactantes, tomando en cuenta 238 bebés demostró que se podía esperar un nivel promedio de sertralina de 45 mcg/L (rango 7 a 207 mcg/L) en la leche materna de madres que ingerían una dosis diaria de 83 mg (rango 25 a 200 mg). Se observó que estos lactantes recibían aproximadamente el 0,5% de la dosis de sertralina que ingería la madre (ajustada a su peso) mostraron riesgo bajo de eventos adversos ^23).

Es necesario destacar que el uso de antidepresivos se ha asociado con un mayor riesgo de desarrollar síndrome de abstinencia, con temblor, aumento de la tensión muscular, trastornos del sueño o llanto fuerte. Sin embargo, estos síntomas generalmente se resuelven espontáneamente y no requieren ningún tratamiento específico ^22).

Alopregnanolona

La alopregnanolona es un metabolito de la progesterona y esteroide neuroactivo (NAS) que actúa como modulador alostérico positivo del receptor GABA-A (PAM). GABA es un neurotransmisor inhibitorio del cerebro que está presente en 30 a 50% de las neuronas ^24).

Los niveles de alopregnanolona aumentan durante el embarazo, lo que conduce a la desregulación de los receptores del ácido aminobutírico A (GABA-A). Después del parto, los niveles de estrógenos y alopregnanolona caen rápidamente durante los 3 primeros días, alcanzando los niveles previos al embarazo. Los receptores GABA-A tardan en adaptarse a estos niveles más bajos. La sensibilidad a estos cambios se ha implicado en la etiología de la depresión posparto ^25).

La evidencia más convincente del papel de la alopregnanolona en la depresión posparto proviene de los fuertes efectos antidepresivos demostrados en ensayos clínicos con un análogo de la alopregnanolona en mujeres posparto ^26,27).

Tratamiento no farmacológico

Las intervenciones no farmacológicas consisten en psicoterapia, actividad física y terapias psicosociales, utilizadas individualmente o de manera conjunta con la farmacoterapia. La psicoterapia está recomendada especialmente para mujeres con poca credibilidad hacia los fármacos o preocupación ante su uso durante la lactancia o temor a generar una adicción a estos medicamentos ^29).

Según algunos autores, las estrategias psicosociales como el apoyo entre pares y el asesoramiento se recomiendan para la depresión leve. Para la depresión moderada se aconseja la psicoterapia y para la depresión severa los antidepresivos como los ISRS ^12).

Las recomendaciones para el tratamiento de la depresión leve a moderada en el embarazo basadas en los resultados de algunos metanálisis, indican la efectividad de la terapia cognitivo-conductual (TCC) o interpersonal (IPT), tanto en forma individual como grupal ^13).

Mindfulness

La atención plena o el mindfulness desprendido (DM) es un avance en la investigación de la salud mental. Esta atención ofrece un potencial enfoque eficaz para el tratamiento de la angustia emocional y se ha utilizado con una variedad de problemas que incluyen estrés, síntomas de depresión, ansiedad y angustia.

Se considera que la atención plena se origina de la práctica de la espiritualidad introspectiva oriental, principalmente el budismo. Según lo descrito significa ‘prestar atención con paciencia y cuidado a lo que sucede a su alrededor’, y esto se puede lograr mediante la meditación. Se ha descrito como una ‘conciencia centrada en el presente, sin prejuicios, en la que cada pensamiento, sentimiento o sensación que surge en el campo atencional es reconocido y aceptado tal como es’. La atención plena ha demostrado su eficacia como intervención para reducir los síntomas de depresión en muchas poblaciones ^30).

Un metaanálisis que incluyó 9 estudios de adultos con depresión (75% mujeres) documentó una reducción significativa del riesgo de recaída durante un período de seguimiento de 5 años para quienes recibieron una intervención basada en la atención plena en comparación con quienes no la recibieron. Otro metaanálisis que se basó en 8 ensayos controlados aleatorizados de mujeres embarazadas concluyó que las mujeres en el brazo de atención plena en persona experimentaron reducciones significativas en la depresión ^31).

A pesar de sus buenos resultados, el entrenamiento de atención plena requiere 30 o más horas de instrucción en persona, con 45 minutos de tarea diaria, lo cual limita su adherencia ya que las madres deben hacerse cargo de sus bebés o asistir a sus trabajos; una buena opción serían las terapias de atención plena de manera virtual.

Un metaanálisis reciente de versiones de sesiones virtuales basadas en intervenciones tradicionales de atención plena (p. ej., reducción del estrés basada en la atención plena) demostró un beneficio significativo en cuanto a la reducción del estrés, la ansiedad, la depresión y con bienestar ^32).

Terapia cognitivo conductual (TCC)

La TCC es un tipo de psicoterapia en la cual se trabaja con un consejero de salud mental, ya sea psicoterapeuta o terapeuta, de manera estructurada y asistiendo a un número limitado de sesiones. Esta terapia ayuda a los pacientes a tomar conciencia de los pensamientos negativos para que pueda ver las situaciones desafiantes con mayor claridad y responder a ellas de una manera más efectiva. Se basa en el principio de que, si la gente puede aprender a evaluar sus pensamientos y cambiarlos de una manera más realista y adaptativa, pueden mejorar su estado emocional y comportamiento ^33).

En la mayoría de los casos, la TCC se enfoca en la relación de la madre con su hijo, ayudándole a obtener un mejor manejo de su nuevo papel como madre y haciéndola desarrollar diferentes habilidades ^21).

Esta intervención se lleva a cabo a menudo en un entorno de grupo o individual durante 12 semanas, y se enfoca en la comprensión del vínculo entre la madre y el bebé. Se basa en identificar actividades agradables y estado de ánimo, actividades placenteras que beneficien a la madre y bebé, pensamientos sanos sobre la madre y bebé, aprender a obtener apoyo social, y usar el curso para crear una vida mejor para la madre y el bebé ^34).

Se ha observado que cuando se trata de TCC dirigidas a la depresión posparto, la TCC de manera grupal resulta más beneficiosa en comparación con la individual. Sin embargo, la experiencia individual de TCC es más efectiva los primeros tres meses, en comparación a la TCC grupal ^35).

Un metaanálisis que incluyó 26 estudios de tratamiento relacionados con la TCC encontró un efecto significativo para la TCC a través de una variedad de implementaciones; 20 de estos abordaron la depresión posparto y 6 la depresión prenatal. La TCC se ofreció de manera individual al igual que de manera grupal. En los 26 estudios revisados, 16 de ellos mostraron un efecto significativo utilizando la TCC en relación con el grupo control. No hubo beneficio significativo de la administración individual TCC en relación con la TCC grupal ^35).

Terapia interpersonal (TIP)

La TIP es un tipo de psicoterapia a corto plazo que se enfoca en las relaciones interpersonales, desarrollada específicamente para la depresión ^15). Fue desarrollada como una intervención que podría utilizarse como complemento a la farmacoterapia. Prácticamente se basa en el concepto de que los pacientes con depresión usualmente desarrollan problemas sociales, los cuales podrían resultar en conflictos interpersonales, problemas en las transiciones de roles o en problemas en la gestión de pérdidas.

En el contexto de la depresión posparto, la madre podría desarrollar problemas interpersonales con su pareja, sintiendo falta de apoyo, falta de solidaridad y falta de comprensión. En esta situación, la TIP se enfocaría en identificar el origen del conflicto y las metas que tienen como una familia, desarrollando estrategias de comunicación.

En un metaanálisis incluyeron un estudio basado en mujeres con diagnóstico de depresión mayor a las cuales se le asignó al azar un curso de 12 sesiones de TIP o 12 semanas de espera (como grupo control). Se reclutaron 120 mujeres, de las cuales 99 fueron finalmente incluidas. Basándose en las puntuaciones de la escala de Beck, se encontró una diferencia altamente significativa en las pacientes postratamiento. También se observó que las mujeres que recibieron TIP lograron disminuir significativamente los conflictos en sus matrimonios con respecto al grupo control ^35).

Dos intervenciones específicas, la terapia interpersonal basada en el programa ROSE (Reach Out, Stay Program Strong, Essentials para madres de recién nacidos) y en el programa Mothers & Babies basado en la terapia cognitiva conductual disminuyeron las tasas de depresión perinatal en comparación con los grupos de control.

Finalmente, en junio 2023, el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos ha publicado una guía completa sobre el cuidado de las pacientes con enfermedades mentales durante el embarazo y el puerperio ^36).

CONCLUSIÓN

Dos de cada 10 pacientes pueden desarrollar depresión posparto. Se debe aplicar herramientas como la Escala de Edimburgo, el PHQ-9 o la escala de inventario de Beck a todas las pacientes embarazadas en su primera cita de control prenatal, durante el tercer trimestre y en el posparto. Existen diversas terapias seguras que han demostrado reducción de los síntomas y disminución en los niveles de recaída con pocos efectos secundarios, entre ellos la terapia cognitivo conductual, el mindfulness y las terapias farmacológicas, en casos de depresión posparto grave.