INTRODUCCIÓN

La cesárea está definida como un parto en el cual a la madre se le realiza una incisión quirúrgica en el abdomen y en el útero. Este tipo de intervenciones ha tenido y sigue teniendo un aumento significativo de su prevalencia desde los años 60, lo que lo ha convertido en un problema de salud pública, pues las cesáreas conllevan riesgos maternos y perinatales. Al respecto, esta situación sobrepasa los límites o el techo propuesto por la Organización Mundial de la Salud (OMS) que la tasa máxima no debe ser superior al 15%^1,2.

En el Perú, según la encuesta ENDES 2016, la prevalencia de cesáreas a nivel nacional se incrementó de 22,9% a 31,6% entre los años 2012 y 2016³, y es respaldado por estudios pues muestran que en los departamentos de Lambayeque, Tumbes en periodos del 2015 en adelante la incidencia de cesáreas fue mayor al señalado por la OMS.⁴, manifiestando que el incremento de las tasas de cesárea es causa de preocupación⁵, pues una gestante a cualquier edad independientemente del número de controles prenatales puede decidir o solicitar una cesárea, reflejandose en la frecuencia de cesáreas injustificadas que es más de un tercio de todas las cesáreas realizadas⁶, y así demostrando que cerca del 50% de los partos no son institucionalizados,⁷. En el 2015 realizó un estudio que analiza que es obligatorio en el especialista respetar la autonomía, decisión de sus pacientes, y nos manifiesta que, en la mayoría de casos, la decisión del paciente se sustenta solo por la información del médico, por lo que el profesional de la salud es determinante para la selección.⁸

En China continental, un estudio nos muestra que la indicación más común fue el parto por cesárea a petición materna (28,%), seguida de desproporción céfalo pélvica (DCP) (14,1%), sufrimiento fetal (12,5%), cesárea previa (10,3%), presentación deficiente y presentación de nalgas (6,6%), macrosomía (6,1%) y otras indicaciones (22,1%).⁹Existen diversos factores, entre éstos están la condición médica de la madre, la mala posición del bebé, los embarazos gemelares, la DCP, la presentación pelviana, los oligohidramnios, y la preeclampsia entre otras causas¹⁰; también existen factores de naturaleza subjetiva como es el miedo por una mala experiencia de un parto vaginal, o conceptos equivocados sobre los beneficios de la cesárea, o la desinformación sobre los resultados adversos ocasionados por la cesárea¹¹, como es el caso de estudios que concluyen que el nacer por cesárea electiva es un factor de riesgo de asma en niños de 2 a 5 años.¹²

Expuesto esto, el objetivo del presente estudio es determinar los factores asociados al parto por cesárea en pacientes atendidas en el Hospital Militar Central (HMC).

MÉTODOS

RESULTADOS

Para determinar los factores asociados a un parto por cesárea, se ha tomado una muestra de 988 partos, de los cuales 659 fueron vaginales (66,7%), 209 fueron por cesáreas electivas (21,2%), y 120 por cesáreas de emergencia (12,2%). Las características de esta muestra se pueden ver en latabla 1.

Las pacientes residían en diferentes distritos, tanto de Lima Norte, Sur, Este como Oeste, pero hubo 5 distritos de mayor frecuencia, éstos fueron: Rímac (5,8%), San Juan de Lurigancho (5,7%), Jesús María (5,8%), Independencia (5,9%), y San Juan de Miraflores (4,5%). En laTabla 2se muestra las proporciones de cesáreas según cada año de estudio.

En la comparación de las cesáreas electivas y de emergencia (tabla 2), se observa que las cesáreas de emergencia tuvieron menor frecuencia que las cesáreas electivas, en particular en el año 2018. Cabe mencionar que la edad promedio de las pacientes por parto vaginal fue de 28,7 años con una desviación estándar de 4,3 años en un rango de 20 a 39 años, menor que en las pacientes con parto por cesárea quienes tuvieron una edad promedio de 29,6 años con una desviación estándar de 5, en un rango de 20 a 42 años.

La edad gestacional y los controles prenatales son prácticamente los mismos en cada grupo, como se puede ver en latabla 3, sin embargo, con respecto a las cesáreas previas, se encontró una asociación significativa con el tipo de parto (p <0,01), es decir, que en las pacientes sin este antecedente el 26,8% termino en cesárea en comparación al 36,4% que si presentaron el antecedente de cesárea. No se tomaron en cuenta en el análisis las que tuvieron de 2 a más cesáreas por ser contraindicación absoluta de prueba de parto vaginal.

De latabla 4se observa que las indicaciones de mayor frecuencia fueron la Cesárea segmentaria previa (13,4%), el desprendimiento prematuro de placenta (10,9%), y el embarazo prolongado que no inicia trabajo de parto (8,5%) entre otras. En la categoría Otros, están las siguientes indicaciones: Bienestar fetal antes del parto, Cardiopatía descompensada, Gemelar monoamniótico monocorial, Anomalías congénitas: hidrocefalia, y Placenta previa oclusiva total.

Figura 1.  Indicaciones de cesárea más frecuentes según año de las gestantes atendidas en el Hospital Militar Central, en el periodo 2014-2018 

En laFigura 1se observa la distribución de las 3 indicaciones más frecuentes según año. La tasa de la indicación Cesárea segmentada previa tuvo un descenso anual desde el 2014 hasta el 2017, de 16% hasta 11%, pero para el 2018 se elevó a 17%. El desprendimiento prematuro de placenta fluctuó de 9% a 14% de forma irregular, pero para el 2018 descendió a 6% de los casos. El embarazo prolongado tuvo un aumento progresivo llegando hasta 14% el año 2018. Los factores asociados a parto por cesárea se obtuvieron aplicando un modelo de regresión logística, el cual se presenta en latabla 5. En ésta se puede ver que los factores asociados significativamente en el modelo ajustado fueron el número de hijos y al menos una cesárea previa.

DISCUSIÓN

De los 6 factores sociodemográficos analizados y que se asocian a un parto por cesárea, solamente resultaron significativos: el número de hijos y las cesáreas previas; este resultado respaldado por estudios nacionales e internacionales como es el analisis de Hafeez, M., y col del 2017 donde la cesárea previa presentó un OR de 17,1 (IC95%=8,9-35,6), siendo la cesárea previa la indicación más frecuente.^13,14

Los factores que no resultaron significativos fueron el estado civil, la edad materna, la edad gestacional y los controles prenatales; al respecto, se debe resaltar que cada año del periodo de estudio la cesárea no presentó los mismos factores asociados, aunque sí las mismas indicaciones de cesárea.

Analizar estos factores fue importante para entender cómo se presentan las indicaciones de cesárea, por ejemplo, cuando la gestante tenía de 1 a más hijos, la indicación de cesárea más frecuente fue la cirugía previa sobre el cuerpo uterino, y para las gestantes que no tenían hijos la indicación más frecuente fue la ruptura prematura de membranas (RPM) con infección. La cirugía previa sobre el cuerpo uterino es la indicación fuertemente asociada a las cesáreas previas, pero la indicación macrosomía fetal estuvo muy asociada a las pacientes sin antecedente de cesárea previa, similar a lo referido por Rosales G¹⁵y Vélez-Pérez y col.¹⁶, donde concluyen en su estudio la asociación entre la cesárea y el peso fetal aumentado. Además, es bueno recalcar que investigaciones como la de Segovia, M. en el año 2015 donde la cicatriz de cesárea resultó ser un factor de riesgo alto para el desarrollo de alteraciones placentarias (RR=7,8, IC 95%=5,8-10,7, p < 0,0001).¹⁷

De los resultados de este trabajo, las indicaciones para una intervención de cesárea fueron en su mayoría indicaciones maternas como la cesárea segmentada previa o el embarazo prolongado; en segundo lugar, en frecuencia, estuvieron las indicaciones ovulares como el desprendimiento prematuro de placenta o la RPM con infección. Sólo una indicación fetal se asoció a la cesárea, ésta fue la macrosomía fetal (entre 4 a 4.5k), que, comparando al estudio de Medina J,¹⁸donde refiere que la primera indicación materna fue la placenta previa diferente a lo hallado en este estudio, pero hubo similitud con la primera indicación fetal que fue el feto macrosomico, y la primera indicación ovular que fue la RPM.

El trabajo de Paico¹⁹concuerda con indicar una cesárea si existe alta probabilidad de macrosomía fetal, de este modo se evitarían complicaciones para el feto y para la madre si se realizase un parto vaginal, pero en este punto se debe de sopesar los riesgos de una cesárea ya que de por sí ésta no disminuye las complicaciones sino que expone a la madre a una intervención quirúrgica que puede ser innecesaria, es decir, el especialista debe poner en la balanza por un lado las posibles complicaciones de la cesárea en sí y en el otro las complicaciones por una posible macrosomía (fractura de clavícula, céfalo hematoma, parálisis braquial, dificultad para regular la temperatura e incluso complicaciones metabólicas como hipoglicemia y policitemia), y tomar una decisión correcta.

Otra de las indicaciones importantes para realizar una cesárea fue la RPM con infección, por lo que en este caso, según los especialistas, se aconseja una cesárea de urgencia bajo un esquema estandarizado propuesto por EsSalud-IETSI²⁰en sus recomendaciones para realizar una cesárea con seguridad y pertinencia, pues esta indicación, RPM, cae en la categoría 3, donde menciona que se debe realizar la intervención siempre y cuando no haya compromiso materno o fetal y que la intervención sea temprana. Esto corrobora los resultados obtenidos, ya que las cesáreas fueron mayormente realizadas bajo las indicaciones de macrosomía y RPM con infección. En otro trabajo²¹se obtuvo evidencia de que la RPM es más frecuente en partos por cesárea (20%) que en partos vaginales (8%), este resultado está diciendo, primero que la RPM es un factor asociado a cesárea (OR=1,8, IC95%=1,2-2,6), y segundo, que hay casos de parto vaginal que tuvieron RPM, es decir, en estos casos se consideraron las posibles complicaciones que mencionamos líneas arriba, y era que no debía de haber compromiso materno o fetal. Por otro lado, en ese estudio se realizó la cesárea al 20% de mujeres con RPM, un porcentaje superior al obtenido en el presente estudio que fue de 8,2%, la diferencia se debe a que sólo se está considerando la RPM con infección (corioamnionitis) y otra causa de la diferencia fue la edad de la madre pues en el estudio mencionado más de la mitad de las gestantes tenían de 15 a 30 años de edad, mucho más jóvenes que nuestra muestra de estudio.

Uno de los factores maternos indicados con frecuencia a las gestantes atendidas en el Hospital Militar Central, fue el embarazo prolongado (EP) que no inicia trabajo de parto. Chavarry y Col, reportaron que la desproporción céfalo pélvica (DCP), el sufrimiento fetal agudo (SFA) y la cesárea anterior fueron las indicaciones más frecuentes de cesárea en el EP con porcentajes de 28%, 21% y 11% respectivamente²². Estos datos, aunque porcentualmente más altos que los nuestros, presentan los mismos diagnósticos, ya que tanto la DCP como la cesárea anterior fueron las indicaciones mas frecuentes en el Hospital Militar Central, similar a lo encontrado por Alva en el Hospital Regional de Ica, donde sus indicaciones frecuentes fueron DCP, macrosomía fetal y Pre-eclampsia que representaron el 33% del total de indicaciones²³.

Este estudio presentó algunas limitaciones, una es que los resultados que se obtuvieron sólo pueden ser generalizados a establecimientos de salud de categoría II, en la zona de Lima Metropolitana. La otra posible limitación es que las gestantes en la mayoría de los casos son esposas o familiares de personal militar o ellas mismas pertenecen al cuerpo militar. Y la última es en relación a la edad de las pacientes, pues no se incluyeron adolescentes, que claramente tendrían otras indicaciones de cesárea

CONCLUSIÓN

Los factores asociados a cesárea en la población estudiada fueron el número de hijos y tener al menos una cesárea previa.