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INTRODUCCIÓN
La pandemia causada por el virus SARS-COV 2 ha sorprendido a la población mundial que ya se encontraba luchando contra otra pandemia ocasionada por un grupo de condiciones que comparten un origen común en desarreglos metabólicos a los que subyace la resistencia a insulina (Síndrome Metabólico), estas incluyen a la obesidad, enfermedad coronaria, distintos tipos de cáncer, diabetes mellitus tipo 2 y sus complicaciones. Se ha establecido que la diabetes mellitus tipo 2 es una enfermedad causada en su mayoría por hábitos desalineados con un estilo de vida saludable,(1)ocupando actualmente el primer lugar de mortalidad en México sobrepasando aún a la enfermedad coronaria.(2)La prevalencia mundial sigue aumentando de manera alarmante, situándose actualmente en torno a los 415 millones de personas.(3)
Las cifras mundiales de la DM2 establecen que cada 6 segundo fallece una persona como consecuencia de la DM2, es la primera causa de ceguera permanente, amputaciones no traumáticas y de insuficiencia renal terminal.(4,5)Los programas de atención a la DM2 se estima que consumen alrededor del 12% del gasto sanitario mundial,(3)lamentablemente con pobres resultados como demuestra el hecho de que en la mayoría de los países en latino américa teniendo en cuenta a HbA1c <7% como criterio de buen control, menos de el 25% de los pacientes pueden ser considerados controlados y esta cifra cae por debajo de él 5% si se considera otros factores como son el control de HTA, hiperlipidemia y el tratamiento adecuado de anti agregación plaquetaria.(5)
Los hechos anteriores nos ubican claramente en la situación preocupante en la que nos encontramos. Como respuesta a la actual crisis de salud es crucial que los profesionales de la salud estemos preparados para emplear una herramienta eficaz actualmente subutilizada, como es la Medicina de Estilo de Vida, la cual cuenta con un cuerpo creciente de evidencia científica robusta sobre su eficacia para la prevención, control e incluso reversión de la DM2.(6)Desde nuestra esquina queremos realizar un aporte al compartir experiencias de la vida real en torno al papel de la Medicina de Estilo de Vida en el tratamiento de personas prediabetes y DM2.
REPORTE Y DESCRIPCIÓN DE CASOS
Caso 1
Identificación de paciente: Femenina de 59 años
Motivo de consulta: Referida de médico familiar.
Antecedentes Heredofamiliares: DM2 4/10 hermanos.
Antecedentes Personales Patológicos: Osteoporosis 2018, Hiperlipidemia mixta.
Medicamentos: Acido Zoledronico 4mg al año, Bezafibrato 200 mg al día, Atorvastatina 20 mg al día, Metformina 500 mg cada 24 horas.
Exploración física: Prueba monofilamento (-), pulso pedio +++/++++.
Signos vitales de estilo de vida
Sueño: Cronodisrupción relacionada con su condición de cuidador de persona con necesidades especiales.
Actividad física: Caminata y trote 150 min/semana.
Patrón Alimentario: 3 comidas al día, sin horarios establecidos; omnívora. Alimentación baja en fibra, hipercalórico, alta en ultra procesados, bebidas endulzadas y grasas.
Tratamiento y evolución
Mujer de 59 años presentó a consulta externa donde se estableció diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2, hiperlipidemia mixta y sobrepeso (IMC 27). Se inició farmacoterapia con bezafibrato 200 mg al día, atorvastatina 20 mg al día y fue referida a consulta de diabetología donde se aconsejó dietoterapia basada en plantas con restricción calórica <1500 kcal, 40 gr de fibra dietética al día y restricción de grasas saturadas y ultra procesados. Ejercicio aeróbico o de fortalecimiento muscular a tolerancia por más de 150 minutos a la semana. Ingesta abundante de agua pura y establecimiento de horarios de comidas, sueño y manejo saludable del estrés.
En consulta de control 2 meses después se documentó una disminución de peso de 2.9 kg, a los 4 meses 5.2 kg con HBAIC de 6% y glucosa basal de 99 mg/dl, a los 5 meses se calculó una pérdida acumulativa de 7.7 kg(IMC 24.1) de peso corporal y se encontraron glucometrias 100% dentro de normalidad. Se decidió mantener el tratamiento farmacológico (dapagliflozina/metformina) por un par de meses más hasta que la paciente se sienta más confiada y habituada a sus nuevos hábitos.
Caso 2
Identificación de paciente: Masculino de 62 años
Motivo de consulta: Disglucemia.
Antecedentes Heredofamiliares: Madre DM2, DM2 5/11 hermanos.
Antecedentes Personales Patológicos: DM2 no controlada 20 años de evolución, Hipertensión arterial sistémica, Hiperlipidemia e Insuficiencia venosa.
Medicamentos: Metformina/glipizida 1000/10 mg cada 12 horas, Fenofibrato 100 mg/día,Amlodipino/Valsartán 320/10/35 mg/día.
Signos vitales de estilo de vida
Sueño: Cronodisrupción: Horario irregular para las comidas y para dormir. Duerme menos de 6 horas por cada ciclo circadiano.
Actividad física: Sedentario secundario a lumbociatalgia.
Patrón Alimentario: Omnívora, 2 comidas principales al día. Alimentación sin horario establecido, hipercalórica, alta en grasas saturadas y baja en fibra.
Tratamiento y evolución
Se presentó a consulta hombre de 62 años con antecedentes de DM2, hipertensión arterial sistémica, Enfermedad Renal Crónica en fase 3, hiperlipidemia y obesidad clase 1(IMC 32.7) registrando 26% de grasa corporal y 16.6 de grasa visceral. Se inició farmacoterapia con metformina/vildagliptina 50/1000 mg y se aconsejó intervención en estilo de vida con dietoterapia basada en plantas con restricción calórica 1700 kcal, baja carga glucémica, con al menos 40 gm de fibra dietética al día y restricción de grasas saturadas y ultra procesados. Ejercicio aeróbico o de fortalecimiento muscular a tolerancia durante al menos 300 minutos a la semana. Ingesta abundante de agua pura y establecimiento de horario de comida y sueño y manejo saludable del estrés.
Durante el seguimiento, 3 meses después, el paciente presentó glucometrias 100% dentro de rango normal, reducción de 4 kg de masa grasa corporal, 1.1 en el indicador de grasa visceral y aumento de 3 kg de masa libre de grasa. A los 5 meses el paciente presentó glucometría 100% en rango normal, HBA1C de 6.1%, reducción de 182 mg/dl de triglicéridos y reducción de 1.8% de grasa visceral. Se reclasificó como diabetes mellitus tipo 2 controlada y obesidad grado 1. Se continuó con el manejo previamente establecido.
Caso 3
Identificación de la paciente: Femenina 39 años ama de casa.
Motivo de consulta: Hiperglucemia, visión borrosa y pérdida involuntaria de peso.
Antecedentes Heredofamiliares: Ninguna de importancia.
Antecedentes Personales Patológicos: Hipertiroidismo.
Medicamentos: Negados.
Signos vitales de Estilo de vida
Actividad física: Sedentaria.
Patrón Alimentario: Dieta hipercalórica alta en grasas, baja en fibra.
Tratamiento y evolución
Paciente femenina de 39 años ama de casa, quien acudió a consulta externa por niveles elevados de glucemia y pérdida involuntaria de peso aproximadamente 7 kg registrando IMC de 25.9. Sus análisis de laboratorio reportaron HBA1C 11.7%, glucosa basal de 278 mg/dl, cetonuria y glucosuria. Se diagnosticó diabetes mellitus tipo 2 y se inició manejo con insulina glargina 16 UI y Metformina/Vildagliptina 2 tab 850 mg por día. Se aconsejo una dieta basada en plantas, baja carga glucémica, con al menos 40 gramos de fibra y restricción de grasas saturadas y ultra procesadas. Ejercicio aeróbico o de fortalecimiento muscular a tolerancia por más de 150 minutos a la semana. Ingesta abundante de agua pura y establecimiento de horario de comida y sueño y manejo saludable del estrés.
En consulta de seguimiento, 18 meses después se evidencia normalización de su glucemia basal a 98 mg/dl, HbA1c 5.3%, colesterol total de 150 mg/dl, triglicéridos de 200 mg/dl y LDL dentro de rangos normales. Se reclasifica como DM2 controlada, con alta probabilidad de reversión y se finaliza el proceso de desmonte de la terapia farmacológica.
Caso 4
Identificación del paciente: Femenina 50 años
Motivo de consulta: Diagnóstico reciente de prediabates.
Antecedentes Heredofamiliares: N/A.
Antecedentes Personales Patológicos: Prediabetes condición fibroquística mamaria.
Medicamentos: metformina 425 mg cada 12 horas.
Signos vitales de Estilo de vida
Sueño: Ciclo circadiano interrumpido 2 veces por noche
Actividad física: Realiza caminatas de 30 minutos 2 veces por semana
Patrón Alimentario: hipercalórico, carnívoro y bajo en fibras
Tratamiento y evolución
Paciente femenina de 50 años se presentó a consulta externa reportando HBA1C de 6.2% y IMC de 24.6. Se recomienda una caminata de 30 minutos diarios y plan de alimentación basado en plantas, con baja carga glucémica, con restricción calórica de 1500 Kcal/día, con al menos 40 gm de fibra al día y restricción de grasas saturadas y ultra procesados. Se inició farmacoterapia con metformina 425 mg 2 veces al día bajo diagnóstico de prediabetes.
Durante el seguimiento, 3 meses después se documentó pérdida de 10 kg(IMC 23.3) de peso corporal total, HBA1C de 5.6%, prueba de tolerancia oral a la glucosa y glucometrías en rango de normalidad, por lo que se suspende metformina. Se considera remisión de su prediabetes y se continúa acompañamiento para mantenimiento de los cambios realizados.
DISCUSIÓN
El paradigma anteriormente aceptado que definía a la DM2 como una enfermedad inexorable e irreversiblemente progresiva ha sido desafiado por la evidencia proveniente de estudios en pacientes sometidos tanto a cirugía bariátrica como a restricción calórica severa.7 Posteriormente el grupo del Dr Lingvay presentó un trabajo postulando que la reversión de la diabetes en pacientes con cirugía bariátrica era secundaria a la pérdida importante de peso y no a la intervención quirúrgica.8
El mecanismo causal de este fenómeno se puede explicar con la hipótesis twin-cycle9. Esta sugiere que la exposición crónica a una alimentación con balance calórico positivo inicia la acumulación de grasa periférica y central incluyendo grasa visceral perihepática. Esto inicia el proceso de la enfermedad hepática no alcohólica y tiene efectos metabólicos negativos como la disminución de sensibilidad central a la insulina y el incremento de producción de triglicéridos-VLDL causando acumulación de reservas ectópicas de grasa en el páncreas. A nivel pancreático se produce una lipotoxicidad inducida por aumento de estrés metabólico disminuyendo la función de las células beta y promoviendo su desdiferenciación hacia células progenitoras y/o alfa causando una eventual falla de la masa de células beta.9Este proceso fisiopatológico puede lograr invertirse mediante un balance calórico negativo, teniendo en cuenta factores importantes como son la edad, años de duración de la enfermedad y magnitud de la pérdida de peso. En un ensayo clínico aleatorizado hecho en el Reino Unido se logró documentar una reducción de esteatosis pancreática y aumento de la funcionalidad de célula beta estadísticamente significativa y directamente asociado a reducción de masa grasa corporal.10Como consecuencia de la creciente evidencia en este campo, la ADA publicó en 2009 un consenso con los criterios para evaluar la remisión de DM2.11) Durante la última década el grupo del Dr. Taylor en el Reino Unido ha publicado múltiples estudios, como el Counterpoint aplicando una dieta muy restrictiva (600 Kcal al día) durante 8 semanas, alcanzando una pérdida de peso de 15.3 Kg en promedio, logrando normalizar la sensibilidad hepática a la insulina y la respuesta de fase 1 de las células beta pancreáticas, demostrando que las dos principales características fisiopatológicas de la DM2 son reversibles.12 En el estudio DIRECT, solo el 14% de las personas que perdieron 15 kg o más no alcanzaron a remitir su DM2.13,14Estos resultados logran inspirar y motivar a un gran número de pacientes y médicos tratantes para considerar a la remisión como uno de los objetivos del tratamiento de la DM2. Aunque este es un excelente avance en el camino a un mejor abordaje terapéutico de la DM2, es posible que sea mucho más aceptable y de mayor apego un abordaje en el que no sea necesaria la adopción de una dieta tan severamente restrictiva.
La respuesta a este dilema podría encontrarse en la utilización consciente y a largo plazo de una alimentación nutricionalmente balanceada con baja densidad calórica, baja carga glucémica, alta en fibra nutricional y altos índices de saciedad. Los patrones nutricionales basados en plantas cumplen con estos preceptos y han sido probados en el contexto de la reversión de DM2, con buenos resultados.15Los pacientes aquí reportados participaron en una intervención basada en la modificación de los factores de estilo de vida que facilitan el desarrollo de la DM2, proponiendo un patrón alimentario basado en plantas haciendo énfasis en el aumento de fibra dietética, aumento de actividad física, alineación circadiana, manejo del estrés y de hábitos tóxicos. Mismos que han demostrado efectos benéficos disminuyendo la resistencia central, periférica y vascular a la insulina.16,18Participando en un ambiente cotidiano no controlado con una dieta basada en plantas y aumento de actividad física se logró el control de enfermedad en 3 pacientes y remisión de la prediabetes en 1 paciente requiriendo un promedio de 4 consultas.
