INTRODUCCIÓN

La tuberculosis (TB) sigue siendo una enfermedad importante a nivel mundial; se sabe que la pandemia por la COVID-19 sigue teniendo un efecto perjudicial en el acceso al diagnóstico, tratamiento y la carga de la enfermedad, se estima que 10,6 millones de personas enfermaron de TB en 2021, lo que representa un aumento del 4,5 % respecto a 2020; así mismo, en 2021, se estimaron 1,4 millones de muertes entre los VIH-seronegativos¹. En el Perú, en la actualidad, según las Dirección de Prevención y Control de Tuberculosis (DPCTB), se ha reportado una tasa de incidencia de 60.1 por cada 100 000 habitantes para el año 2022². La TB miliar es una forma letal de TB diseminada que resulta de una diseminación linfohematógena masiva de un foco cargado de Mycobacterium tuberculosis³, que puede ocurrir ya sea durante el curso de la infección primaria con micobacterias o cuando hay una reactivación de una infección latente⁵. La diseminación misma, generalmente, se debe a la erosión de un vaso sanguíneo, con el vaciamiento en él de contenido caseoso desde cualquier foco del organismo; cuando esto ocurre en un individuo con baja inmunidad, se siembran pequeños granulomas, frecuentemente caseificados, que, por su similitud con gránulos de mijo, se llaman miliares⁴. En pacientes con TB miliar, se han documentado varias condiciones predisponentes o asociadas; algunas incluyen infecciones infantiles, desnutrición, VIH/sida, alcoholismo, enfermedad renal crónica, diálisis, estado posgastrectomía, trasplante de órgano, uso de drogas inmunosupresoras, trastornos del tejido conectivo, embarazo, puerperio, presencia de un tumor maligno subyacente y silicosis⁶.

REPORTE DE CASO

El paciente, varón de 48 años, objeto del presente estudio, es de ocupación mecánico de maquinaria para minería, sin antecedentes patológicos de importancia, quien seis meses antes del ingreso presentó dolor abdominal difuso, distensión abdominal progresiva y pérdida de peso de aproximadamente 10 kilos, motivos por los cuales acudió a consultorio externo de Gastroenterología, en donde, luego de realizarle varios exámenes, se le informó el diagnóstico de ascitis, por lo que sería sometido a un procedimiento, pero, por motivos personales, no acudió al médico y dos meses después fue evaluado por el especialista, quien le refiere que la ascitis había remitido. Cabe resaltar que un mes antes del ingreso, presentó tos seca esporádica asociada a disnea progresiva y una semana antes, esta última se tornó a leves esfuerzos; además, presentó episodios febriles y cefalea, motivos por los cuales acudió a un médico de la empresa, en donde identificaron saturación de oxígeno de 70 %, por lo que fue transferido a Emergencia en la clínica.

En el examen físico, al ingreso, se evidenció saturación de oxígeno: 95 % a FiO2: 21 %, palidez generalizada, taquipnea, uso de musculatura accesoria, abdomen levemente distendido, no doloroso, el resto del examen físico dentro de rangos de normalidad; en los exámenes de laboratorio, se contó con hemoglobina:13.5 gr/dL, hematocrito: 43 %, leucocitos totales: 9.64, proteínas totales: 5.75 g/dL, fosfatasa alcalina: 75, bilirrubinas totales: 0.45, bilirrubina indirecta: 0.26, bilirrubina directa: 0.19, con marcadores tumorales: Cifra 21-1 y antígeno carcinoembrionario negativos, HIV negativo; en los estudios por imágenes, se evidenció, en la radiografía de ingreso, un patrón a predominio micronodular difuso bilateral (Figura 1); en la tomografía computarizada de torax de ingreso, se observa el mismo patrón, sin evidencia de derrame pleural ni linfadenomegalias (Figura 2).

Figura 1.  Radiografía de tórax: (A) Imagen de ingreso con presencia de patrón micronodular bilateral difuso. (B) Imagen control luego de tres meses de tratamiento con evidencia de mejoría de las lesiones iniciales 

Durante su ingreso a hospitalización, el paciente presentó mala evolución clínica, mayor esfuerzo respiratorio, motivos por los cuales fue transferido a la Unidad de Cuidados Intensivos, en donde se le administró soporte oxigenatorio por cánula binasal y, luego de obtener resultados positivos en baciloscopia de esputo para Mycobacterium tuberculosis, se dio inicio a tratamiento específico, el cual, luego de las dos semanas de este, se evidenció discreta mejoría respecto al ingreso, pero un empeoramiento en el control tomográfico (figura 2), además de persistir taquipneico y con suplemento oxigenatorio, motivos por los cuales se decidió iniciar con corticoterapia; hubo mejoría importante a la semana, en el patrón ventilatorio, por lo que fue transferido a una sala de hospitalización de pacientes no críticos.

Luego del destete progresivo del oxígeno, de la disminución progresiva de corticoides y de la tolerancia al tratamiento antituberculoso; el paciente fue dado de alta a los 21 días de hospitalizado; posterior al control, luego de tres meses de tratamiento, ya se encontraba en fase 2, pues había evidencia de mejoría en la imagen de la tomografía control.

Figura 2.  Tomografía computarizada de tórax sin contraste: (A) Imagen del ingreso con presencia de patrón micronodular de distribución simétrica en ambos hemitórax. (B) Imagen control, luego de dos semanas de inicio de tratamiento antituberculoso, en donde se evidencia mayor compromiso parenquimal 

DISCUSIÓN

La TB miliar es una forma mortal de TB que resulta de una diseminación linfohematogénica masiva de un foco cargado de Mycobacterium tuberculosis. Radiológicamente, el patrón miliar se ha definido como "una colección de diminutas opacidades pulmonares discretas que son generalmente uniformes en tamaño y amplia distribución; cada una mide 2 mm o menos en diámetro⁶, consiste en el compromiso simultáneo de múltiples órganos y es más frecuente en las edades extremas de la vida, tanto en el lactante y niño menor, como en ancianos portadores de condiciones debilitantes⁴. Órganos con un alto flujo sanguíneo, como el bazo, el hígado, los pulmones, la médula ósea, los riñones y las glándulas suprarrenales se ven afectados con frecuencia. En el examen macroscópico, son lesiones redondeadas de color gris a rojizo-marrón, pequeñas, punteadas, y de tamaño más o menos uniforme. Se puede observar en los pulmones y en varios otros órganos. El “tubérculo” constituye el sello histopatológico de tuberculosis miliar. Cuando la tuberculosis miliar es el resultado de una diseminación hematógena masiva aguda, las lesiones en todas las vísceras parecen similares: tubérculos “blandos” o “exudativos”; un foco caseoso evidente que invade los vasos sanguíneos suele ser demostrable y las lesiones, a menudo, revelan bacilos ácido-alcohol resistentes (BAAR). Esta puede desarrollarse en el momento de la infección primaria o más tarde, durante la reactivación de un foco latente³. En la gran mayoría, las respuestas inmunes del huésped son capaces de contener la infección primaria y dar lugar, ya sea a curación completa o persistencia en forma de infección latente. Sin embargo, en el 10 % de los pacientes, la respuesta inmune es insuficiente para contener la infección primaria, lo que da como resultado la diseminación⁵. Se cree que la tuberculosis miliar es el resultado de la respuesta inadecuada de las células T efectoras (Teff), al contener el bacilo tuberculoso; la evidencia está disponible, lo que sugiere que la quimiocina dirigida selectiva de las células Th2 puede jugar un papel crítico en el desarrollo de la TB miliar. En un huésped susceptible, las respuestas inmunitarias se inclinan hacia respuesta inhibitoria protectora cruzada TH2, como la formación de granulomas, y esta incapacidad para limitar la actividad de la enfermedad a nivel local favorece la diseminación. La TB miliar, probablemente, resulta de una respuesta Th2-sesgada que ocurre como una vía predeterminada⁶.

Los síntomas constitucionales predominantes son anorexia, pérdida de peso y fiebre, la cual es el síntoma más común. Al observar a casi el 75-80 % de los pacientes, se presenta un pico característico temprano en la mañana. La aparición gradual de síntomas de malestar y la pérdida de peso ocurre en el 60-65 % de individuos; con tos y dificultad para respirar: en el 50 % de los casos. Hay dolor abdominal como síntoma principal en alrededor del 7 al 14 % de los pacientes con tuberculosis miliar. Dolor de cabeza observado en 10 a 15% sugiere afectación meníngea⁵, los sudores nocturnos son comunes; el sudor graba la silueta del paciente en la cama, muy parecida a la sombra de un cuerpo (signo de sombra húmeda)⁶; algunos autores han compartido el concepto de TB miliar criptica^6,8, la cual es definida como una forma de TB diseminada con patrón no miliar o radiografía de tórax normal, más una de las siguientes condiciones: cultivo positivo para M. tuberculosis de hueso médula ósea, de muestra de biopsia de hígado o en dos o más órganos no contiguos y cultivo positivo para M. tuberculosis de un órgano y demostración histopatológica de caseificación granulomas de otro órgano no contiguo⁷. Respecto al compromiso pulmonar puesto en manifiesto en las imágenes en radiología, el hallazgo predominante en la TB miliar son los nódulos difusos entre 1-3 mm con distribución aleatoria⁸; Kim et al. demostraron que el número de pequeños nódulos y micronódulos, en pacientes VIH seropositivos, fue mayor que la de los VIH seronegativos, así como la atenuación en vidrio deslustrado fue identificado en 14 (93 %) de 15 seropositivos pacientes y nueve (64 %) de 14 seronegativos⁹. En nuestro paciente, se encontraron lesiones micronodulares difusas a predominio bibasal sin lesiones de TB secundaria. Ante la sospecha de un cuadro clínico compatible con TB miliar, se debe de realizar la confirmación bacteriológica, ya que, en nuestro medio, existe una alta incidencia de esta enfermedad. La detección de aislamientos de micobacterias, a partir de una muestra clínica, proporciona un diagnóstico definitivo de tuberculosis diseminada. Ejemplos de muestras de tejido son esputo, fluidos corporales, tejido y muestras de biopsia¹⁶; al presentarse, en nuestro paciente, una baciloscopia positiva, se confirma el diagnóstico.

Existen reportes de casos similares en otros países: Cueto et al. reportaron un caso de un paciente varón inmunocompetente de 38 años con TB miliar e insuficiencia respiratoria aguda con desenlace fatal, quien, además, requirió soporte con ventilación mecánica invasiva¹⁰; así mismo, Agu et al. reportaron un paciente afroamericano varón de 67 años inmunocompetente, quien tenía comorbilidades tales como hipertensión, fibrilación auricular y cáncer de próstata, el cual, luego del tratamiento, obtuvo una remisión competa del cuadro de TB miliar¹¹; Echeverri-Fernandez et al. reportaron el caso de una mujer de 24 años sin comorbilidades, quien, con un tiempo de seis meses de enfermedad con síntomas gastrointestinales y constitucionales, fue diagnosticada de TB peritoneal, por lo que recibió tratamiento y, tras mejoría clínica, fue dada de alta a los 15 días de ingresada¹². Con respecto al tratamiento de la TB miliar, esta es uniformemente mortal, si no se trata. El tratamiento antituberculoso estándar es la piedra angular del manejo. No hay consenso en cuanto a la óptima duración del tratamiento en pacientes con TB miliar. En varias partes del mundo, los pacientes con tuberculosis miliar son tratados bajo el Programa Nacional de Control de TB, con tratamiento observado de quimioterapia de corta duración³.

En general, los corticosteroides dan lugar a una reducción clínicamente importante de la mortalidad, cualquiera que sea el grupo de órganos afectado. La reducción general de la mortalidad del uso de esteroides es del 17 %¹⁴; está demostrado el beneficio de utilizar corticoides, ya que los corticosteroides como la dexametasona inhiben la muerte de células necróticas infectadas con Mycobacterium tuberculosis (Mtb) y facilitan la mitógeno-activada proteína quinasa fosfatasa 1 (MKP-1) de desfosforilación dependiente de p38 MAPK¹³; así mismo, se ha publicado evidencia a favor del uso de corticoides en pulsos en pacientes afectados por tuberculosis miliar asociada a síndrome de distrés respiratorio con resultados favorables a favor del uso de esta terapia en pulsos¹⁵.

CONCLUSIÓN

La tuberculosis miliar es una presentación letal, si no es identificada ni tratada a tiempo y la sospecha diagnostica es la principal herramienta: la clínica, el apoyo por imágenes aportan un apoyo importante para su diagnóstico final; si bien es cierto, se da, con mayor frecuencia en los extremos de la vida y en personas con factores predisponentes, puede presentarse, también, en las que no se encuentran en este rango etario y sin factor de riesgo alguno; por último, el inicio del tratamiento antituberculoso a la brevedad y las medidas de soporte son la piedra angular del manejo de esta singular presentación patología; es discutible el uso de corticoides en esta presentación, pero, en nuestro caso, ante una mala evolución clínica, la respuesta resultó en una mejoría notable y se logró el destete de oxígeno, por lo que fue dado de alta.