INTRODUCCIÓN

La pancreatitis aguda (PA) es una inflamación del páncreas que puede volverse sistémica. El diagnóstico de PA se establece mediante al menos dos de los siguientes criterios: dolor abdominal superior irradiado a la espalda, niveles de amilasa y/o lipasa tres veces superiores a lo normal, y hallazgos típicos en imágenes¹. La mortalidad de la PA varía entre uno y cuatro por ciento, siendo las causas principales la biliar (64 %) y la alcohólica (9 %)^1-4.

En los últimos veinte años, la incidencia de PA ha aumentado un tres por ciento anual, variando desde 0,3 por cada diez mil habitantes en Asia hasta 13,6 en Norteamérica. La edad promedio de los pacientes es 40,14 años y la enfermedad afecta más al sexo femenino. La presentación clínica más frecuente es el dolor abdominal y la estancia hospitalaria varía entre cuatro y seis días^4,5.

El entorno geográfico puede influir en la presentación de la PA. Una población se considera en altitud cuando se encuentra por encima de los 1 500 metros sobre el nivel del mar (msnm), y un residente permanente es quien vive al menos un año en altitud⁶. En altitudes inferiores a 3 000 msnm, las características clínicas y epidemiológicas de la PA son similares a las observadas en otros lugares del mundo⁷. Sin embargo, en altitudes superiores a 3 000 msnm, la mortalidad es mayor y la PA presenta desafíos únicos debido a la sobreestimación de la gravedad causada por la reducción de la presión parcial de oxígeno arterial (PaO2). Esto afecta la clasificación de la severidad en diversos sistemas, impactando negativamente el manejo clínico^8,9. Además, estos estudios tienen limitaciones en la descripción de datos demográficos, de laboratorio, de imagen y complicaciones, y pueden diferir del entorno sociocultural y epidemiológico del presente estudio, lo que podría influir en la presentación y severidad de la PA^3,10,11.

Nuestro estudio busca llenar el vacío en el conocimiento identificado por estudios previos, abordando las limitaciones en la descripción de datos demográficos, de laboratorio, de imagen y complicaciones. Además, pretendemos demostrar que las adaptaciones fisiológicas provocadas por la vida en altitud influyen en las características de la PA, afectando tanto su presentación como su severidad en este entorno particular⁶. El objetivo general de este estudio es describir las características clínicas y epidemiológicas de la PA en residentes de altitud. Los objetivos específicos incluyen determinar la incidencia, mortalidad, ingreso a unidades de cuidados intensivos (UCI) y complicaciones locales de la PA. Nuestros resultados permitirán mejorar la valoración en el diagnóstico inicial de la PA en altitud.

MÉTODOS

RESULTADOS

Se analizaron los datos de 129 pacientes con PA que ingresaron y fueron seguidos hasta su alta hospitalaria. La edad media fue de 45,8 años, predominando el sexo femenino (61,2 %). El IMC promedio fue de 26,1 kg/m² y la estancia hospitalaria media fue de 11,1 días. Los síntomas más frecuentes fueron dolor abdominal, náuseas y vómitos. La causa principal de PA fue la biliar y predominó el manejo médico (Tabla 1).

Los valores encontrados para los parámetros clínicos fueron: presión arterial media (PAM) de 81,6 mmHg, saturación de oxígeno (SaO2) de 91,6 %, PaO2 de 68,7 mmHg, PaCO2 de 29,4 mmHg, bicarbonato (HCO3) de 18,82 mEq/L, hematocrito de 46,3 %, transaminasa glutámico oxalacética (TGO) de 286,4 U/L y transaminasa glutámico pirúvica (TGP) de 313,9 U/L. Se realizó radiografía de tórax a 31 pacientes (24 %), encontrando derrame pleural en el 90,3 % de ellos. Se realizó ecografía abdominal a 124 pacientes (96,1 %), encontrando litiasis vesicular en el 66,1 %. Se realizó tomografía abdominal a 46 pacientes (35,7 %), clasificándose como Balthazar E en el 47,8 % de los casos (Tabla 2).

El 27,9 % de los pacientes presentaron complicaciones locales, siendo las más frecuentes las colecciones peri-pancreáticas (14,7 %) y la necrosis pancreática (9,3 %) (Tabla 3).

El 13,2 % de los pacientes con PA ingresaron a la UCI. De estos, el 47,1 % presentaron necrosis pancreática, el 57,1 % ingresaron tras ser intervenidos quirúrgicamente y el 47,1 % evolucionaron a shock séptico. La mortalidad de los pacientes con PA en la UCI en altitud fue del 52,9 % (Tabla 4).

La mortalidad total de los 129 pacientes con PA fue de 18 pacientes, lo que representa un 13,9 %. De estos, el 50 % habían ingresado a la UCI y el 27,8 % habían sido intervenidos quirúrgicamente. La causa de muerte en el 61,1 % de los casos fue el shock séptico. Al 55,6 % no se les había realizado tomografía abdominal (Tabla 5).

DISCUSIÓN

La globalización ha uniformizado el estilo de alimentación, actividad física, control de peso y consumo de sustancias tóxicas, llevando a la población de la altitud a estilos de vida similares a los residentes del nivel del mar. En el presente estudio, el grupo etario predominante fue el de adultos (36 a 64 años), con una edad media de 45,84 años. La mayoría de los pacientes fueron mujeres (61,2 %), y el 85 % presentaba sobrepeso con un IMC superior a 25 kg/m². La estancia hospitalaria media fue de 11,14 días. Los síntomas más comunes fueron dolor abdominal, náuseas y vómitos, con una etiología biliar predominante, y el tratamiento médico tuvo una frecuencia similar a la observada a nivel del mar^12,13.

Se reportó una PAM de 81,6 mmHg, comparable a los pacientes con PA a nivel del mar. Sin embargo, es importante señalar que los residentes sanos en altitud tienen una PAM elevada, de 79 a 83 mmHg^14-16, debido probablemente a la hipoxia hipobárica, lo cual sugiere que esta elevación no es consecuencia de la PA sino de las condiciones de altitud.

A nivel del mar, los pacientes con PA presentan niveles elevados de hemoglobina y hematocrito¹⁷. Un hematocrito superior al 44 % incrementa el riesgo de desarrollar pancreatitis aguda grave y es un predictor independiente de mortalidad. Observamos un hematocrito de 46,31 %, similar a los valores reportados por Landeo et al.¹⁸. Sin embargo, esta elevación es común en los residentes sanos de altitud debido a la disminución de la presión parcial de oxígeno, que provoca hipoxia tisular y un aumento en la producción de eritropoyetina, incrementando el número de glóbulos rojos^15,19. Por lo tanto, la elevación del hematocrito podría estar más relacionada con la altitud que con la PA. Queda por determinar si estos valores en residentes sanos de altitud aumentan el riesgo de desarrollar pancreatitis grave³.

El comportamiento de las transaminasas en los residentes sanos de altitud es similar al de los residentes del nivel del mar, ya que no se observa alteración en la integridad de las células hepáticas²⁰. En pacientes con PA a nivel del mar, se reportan valores elevados de TGO y TGP^11,21. En el presente estudio se reportaron valores elevados de TGO (286,4 U/L) y TGP (313,9 U/L), similares a estudios previos realizados en altitud¹⁸.

La ecografía abdominal se realizó en el 96,1 % de nuestra muestra, encontrando litiasis vesicular en el 66,1 %, resultados similares a los reportados a nivel del mar²¹. La tomografía realizada a las 72 horas del inicio de los síntomas se utiliza para determinar la gravedad de la PA en pacientes con evolución desfavorable. En la población estudiada, se realizó en el 35,7 % de los casos, con un 47,8 % clasificados como Balthazar E y un 37 % como Balthazar B, resultados similares a los observados a nivel del mar^2,18. Sin embargo, estos resultados deben analizarse con cautela, ya que las tomografías no se realizaron en toda la muestra.

Las complicaciones más frecuentes en los pacientes con PA en altitud fueron las colecciones líquidas peri-pancreáticas agudas y la necrosis pancreática, las cuales suelen resolverse espontáneamente, resultados similares a los reportados previamente^22,23. El 13,2 % de los pacientes con PA ingresaron a la UCI, una proporción similar a la registrada a nivel del mar¹². El 57,1 % ingresaron tras ser intervenidos quirúrgicamente por necrosis pancreática, siendo el shock séptico el motivo de ingreso más frecuente. La mortalidad en estos pacientes alcanzó el 52,9 %. La intervención quirúrgica en necrosis estéril se asocia a un aumento de la mortalidad, mientras que la necrosis infectada debe tratarse quirúrgicamente lo antes posible, de acuerdo a su situación clínica, incluso antes de la antibioterapia²³. La colecistectomía se recomienda realizarla seis semanas después del cuadro agudo²⁴. El tratamiento quirúrgico de la PA estéril está relacionada con la mortalidad^12,13, por lo que es necesario el control evolutivo mediante punción abdominal radiodirigida ante cualquier sospecha de empeoramiento²⁵.

Así pues, la altitud parece no influir en características de la PA como la edad, sexo, IMC, estancia hospitalaria, presentación clínica, etiología, PAM, hemoglobina, hematocrito, transaminasas, ingreso a UCI, complicaciones, resultado de ecografía abdominal y tipo de manejo, siendo similares a los reportados a nivel del mar. Sin embargo, los pacientes con PA en altitud presentan valores menores de SaO2, PaO2, PaCO2 y HCO3, y una mayor incidencia y mortalidad que los reportados a nivel del mar.

Existen diferencias evolutivas entre los pacientes con PA a nivel del mar y los de altitud. Sin embargo, al comparar a los pacientes con PA con la población sana de altitud, no se observan diferencias significativas, lo que podría explicarse por la respuesta de adaptación a la hipoxia hipobárica crónica. Reportamos una SaO2 de 91,6 % en comparación con el 96 % a nivel del mar en pacientes con PA¹⁴. Los residentes sanos en altitud tienen una SaO2 entre 88 % y 97 %¹⁵, relacionada directamente con el nivel de altitud¹⁶. En cuanto a la gasometría arterial, los resultados de este estudio en altitud muestran valores menores de PaO2, PaCO2 y HCO3 en comparación con los parámetros a nivel del mar^26,27. Sin embargo, estudios en residentes sanos en altitud también informan valores disminuidos de estos parámetros, con pH y lactato dentro de valores normales^15,28. Presentar niveles bajos en el PaO2, PaCO2 y HCO3 en residentes de altitud deberían ser considerados normales; por lo mismo, en esta población es mejor valorar la disminución del pH, el aumento del lactato o la elevación de la PCR, que podrían predecir mejor una evolución a disfunción orgánica.

El derrame pleural es un signo de alarma que indica una evolución desfavorable y permite diagnosticar PA potencialmente grave^22,29. Su detección precoz es indispensable mediante radiografía de tórax. Se encontró que el 90,3 % de los pacientes presentaron derrame pleural, un porcentaje que duplica otros estudios³⁰. Sin embargo, solo al 24 % de la muestra del presente estudio se les realizó radiografía de tórax, por lo que estos resultados deben validarse con estudios posteriores.

La incidencia de PA a nivel mundial varía de 0,3 a 13,9 por cada 10 000 habitantes³¹. Los resultados del presente estudio muestran una incidencia superior, de 38,44 casos por cada 10 000 ingresos hospitalarios. La mortalidad mundial de PA es del tres al seis por ciento. Observamos una mortalidad del 13,9 %, muy por encima de los valores a nivel del mar²⁵. La mayor mortalidad podría explicarse por la hipoxia hipobárica que incrementa el hematocrito⁸, aunque también podrían influir factores relacionados con el manejo quirúrgico de la necrosis pancreática y la evolución a shock séptico. Estas hipótesis necesitan ser comprobadas. Este estudio pretende ser el primer paso de una nueva línea de investigación sobre "Pancreatitis Aguda en la Altitud", que se continuarán con estudios posteriores.

Dentro de las limitaciones de nuestro estudio, debemos asumir aquellas relacionadas con un estudio descriptivo, en el cual, al no tener un grupo control del nivel del mar, solo podemos proponer hipótesis. Otro sesgo importante fue la falta de uniformidad en los estudios de imágenes, los cuales no se realizaron en la totalidad de nuestra muestra, lo que podría generar un sesgo de información. Sin embargo, a pesar de estas limitaciones, es uno de los pocos estudios que analiza la PA en altitud, específicamente en un entorno particular como el de la serranía peruana, proporcionando datos valiosos.

CONCLUSIONES

El estudio sobre PA en altitud mostró una edad media de 45,8 años, predominando mujeres (61,2 %) y con un IMC promedio de 26,1 kg/m². La estancia hospitalaria media fue de 11,1 días, con síntomas comunes de dolor abdominal, náuseas y vómitos. La causa principal fue biliar, predominando el manejo médico. La incidencia de PA fue de 38,44 casos por cada 10 000 ingresos hospitalarios y la mortalidad del 13,9 %. El 13,2 % de los pacientes ingresaron a UCI, con una mortalidad del 52,9 %. Las complicaciones más frecuentes fueron colecciones peri-pancreáticas y necrosis pancreática. Aunque, al comparar estos resultados con otros estudios, la altitud no parecería influir en ciertas características clínicas y demográficas de la PA, se observaron valores menores de SaO2, PaO2, PaCO2 y HCO3 en comparación con los reportados a nivel del mar, sugiriendo un impacto de la hipoxia hipobárica en la PA en altitud. Recomendamos realizar estudios analíticos en cual se comparen poblaciones de la altitud con las del nivel del mar para comprobar si la altitud tiene una relación directa con el incremento de la incidencia y la mortalidad de la PA.