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Revista de Gastroenterología del Perú

versión impresa ISSN 1022-5129

Rev. gastroenterol. Perú v.22 n.2 Lima abr./jun. 2002

 

REPORTES DE CASOS CLÍNICOS

 

Úlcera rectal solitaria: a propósito de un caso

 

Sonia Salazar Ventura1; Milko Ramos Barrientos2

 

1 Médico Asistente del Servicio de Gastroenterología del H.N. Daniel A. Carrión. Profesor Auxiliar de la Facultad de Medicina de la UNMSM.
2 Médico Residente de 2° año del Servicio de Gastroenterología del H.N. Daniel A. Carrión

 


 

RESUMEN

Se reporta el caso clínico de un paciente varón de 14 años con diagnóstico de síndrome de la úlcera rectal solitaria, cuya principal sintomatología fue rectorragia, dolor rectal, pujo y tenesmo. La endoscopía halló una lesión ulcerada rectal y la biopsia confirmó el diagnóstico; la histología típica, historia clínica y apariencia endoscópica distinguen a esta entidad de otras etiologías de úlcera rectal. Por ser una entidad poco frecuente y no habiendo reportes nacionales al respecto es que se reporta el caso y se hace una revisión de la literatura. 

Palabras claves: Síndrome Úlcera Rectal Solitaria, Úlcera rectal. 

 


SUMMARY

A case of a 14-year-old male patient is reported, diagnosed with solitary rectal ulcer syndrome and showing rectal bleeding and pain, excessive straining and tenesmus as main symptoms. Rectal ulcerous lesion was detected through endoscopy and its definitive diagnosis was established by biopsy. Typical histology, clinical history and endoscopic appearance distinguish solitary rectal ulcer from other rectal ulcer-associated etiology. Because this is less frequent pathology and there are no national reports on the same, this case has been reported and a revision of literature made accordingly.

Key words: Solitary rectal ulcer syndrome, rectal ulcer.

 


INTRODUCCIÓN

El Síndrome de Úlcera Rectal Solitaria (SURS) es una enfermedad rara benigna del colon y recto. La condición está asociada a un desorden de la evacuación. La incidencia anual estimada es 1 a 3.6 personas por 100,000. 

(5) Cerca del 80% de los casos son menores de 50 años, no habiendo predilección por sexo (1).

CASO CLÍNICO 

Paciente varón de 14 años que refiere un tiempo de enfermedad de 2 meses caracterizado por deposiciones con moco, con sangre, pujo, tenesmo, dolor en hipogastrio, hiporexia y baja de peso. 

Acude al servicio de pediatría donde se le realizó examen parasitológico, coprocultivo, hemograma siendo estos negativos y/o normales. Deciden iniciar tratamiento empírico con ciprofloxacina y metronidazol por 7 días, por sospecha de colitis infecciosa. Al persistir sintomatología es transferido a nuestro servicio. 

Examen físico: Talla 1.50 m, peso 42.600 kg, leve palidez de piel, abdomen sin alteraciones, tacto rectal no tumoraciones, dedo de guante con sangrado escaso. Hb 10g/dl, parasitológico en heces x 3 (-), coprocultivo (-) , colonoscopía muestra a 2 cm de margen anal úlcera única de 1 cm de diámetro, bordes irregulares y exudado blanquecino.

Anatomía Patológica: fibrosis de la lámina propia con marcada disminución linfoplasmocitaria, el epitelio superficial tiene aspecto velloso. Hallazgos consistentes con úlcera rectal solitaria. 

El paciente fue manejado con vitaminas, soporte nutricional, fibra natural y apoyo psicológico. En el departamento de psicología se detectó un problema de ansiedad, secundario a mala relación afectiva con su padre, por lo cual estuvo en terapia psicológica, con lo cual mejoró sus relaciones interpersonales familiares. El tratamiento conservador hizo remitir el cuadro clínico, más no totalmente la apariencia endoscópica de la lesión. No se indicó uso de enema de corticoides y/o aminosalicilatos. Evolución favorable por 7 meses, luego presenta deposiciones con moco y rectorragia ocasional. Cuenta con controles endoscópicos al primer y segundo año del diagnóstico, donde se evidencia úlcera solitaria con similares características a las descritas en el primer examen con biopsia no sugestiva de malignidad.

REVISIÓN DE LA LITERATURA 

El SURS es una lesión traumática de la pared rectal, asociada con un desorden en la evacuación, causada por el prolapso de la mucosa por esfuerzo contra un piso pélvico inmóvil o no relajable, parte del desorden funcional de la defecación.
(1, 2)

Los síntomas clásicos son rectorragia, eliminación de moco, dolor rectal, excesivo esfuerzo para la defecación y tenesmo
(6). Constipación se presenta en aproximadamente 55% de los casos (1); muchos pacientes necesitan asistencia digital para la defecación pero no lo manifiestan. Diarrea es vista en el 20-40% de los casos (1). Análisis retrospectivos muestran que hasta un 26% de los pacientes son sub- diagnósticados y tratados como enfermedad inflamatoria intestinal (1). En algunos pacientes pueden estar presente desórdenes psicológicos, tales como trastornos obsesivo compulsivos. Cerca de un 25% de los pacientes son asintomáticos.

El diagnóstico lo da la historia clínica mas sigmoidoscopía con biopsia la cual tiene una histología característica, lo que nos permite diferenciarla de carcinoma, enfermedad inflamatoria intestinal, otras colitis, tuberculosis, amebiasis, enfermedades venereas, y ulceración causada por supositorios que contienen ergotamina
(8).La apariencia macroscópica es pequeña, lesión superficial con una capa blanquecina o una pared hiperémica, usualmente en la cara anterior o anterolateral del recto, localizada generalmente entre 5 a 10 cm del margen anal.

Histológicamente se caracteriza por una mucosa elongada con glándulas distorsionadas, especialmente en la base. Cuando las glándulas son desplazadas a la submucosa puede ocurrir sangrado superficial. La lámina propia se presenta edematosa y presenta proliferación de fibroblastos. Hay engrosamiento, particularmente de la capa muscular interna. Algunas veces las únicas características son decusación de las dos capas musculares, induración nodular de la capa interna. La demostración histológica es necesaria para diferenciar el SURS de otras condiciones malignas o de posible transformación maligna. En el diagnóstico diferencial se debe tener en cuenta colitis quística profunda, endometriosis rectal y adenoma velloso entre otros. 

La defecografía tiene un limitado rol en el diagnóstico. Se encuentran anormalidades en cerca del 75% de los casos. Tiempo de evacuación prolongado predice pobres resultados para la rectopexia. 

El enema de bario es un método diagnóstico no confiable. Se puede observar nodularidad de la mucosa, engrosamiento de pliegues, lesiones cicatrizales, lesiones polipoides y ulceraciones a nivel rectal. La ultrasonografía muestra un engrosamiento hiperecoico de la submucosa debido a lámina propia fibrótica, no específico. Puede ser útil si la histología no es diagnóstica y hay sospecha de malignidad. En esta circunstancia la ultrasonografía puede ayudar a descartar malignidad invasiva.
(2)

El objetivo principal del tratamiento es restaurar el patrón normal de defecación, lograr que el paciente evite el esfuerzo excesivo y regule sus hábitos de defecación, que incluyan ejercicios del piso pélvico. 

La dieta debe contener suficiente ingesta líquida. Considerar moderado uso de laxantes. Manejar los problemas psicológicos asociados cuando lo ameriten. 

El tratamiento local con enemas con sucralfato han mostrado alguna mejoría. Esteroides tópicos y enemas con sulfasalazina no son efectivos. 

La fisioterapia y el biofeedback son las alternativas más utiles. En un estudio el reentrenamiento biofeedback antes y después de la cirugía mostró un porcentaje mas bajo de recurrencia. 

En lo que respecta a cirugía, la importante asociación entre esfuerzo para la defecación y SURS sugieren que la cirugía debería ser reservada para casos seleccionados
(4). ya que la cirugía puede causar estreñimiento. Solo el 50% mejora, en menor grado con la rectopexia que con el procedimiento de Delorme. La presión de incontinencia fecal y de evacuación incompleta estuvo asociado con un pobre resultado (7). El tratamiento conservador es el tratamiento de elección, pues la cirugía puede agravar el trastorno de defecación de fondo. 

 

 

 

REFERENCIAS 

1. RICHELLE J.F, FELT-BERSMA. Disorders of the Anorectum : Rectal prolapse, rectal intussusception, rectocele, and solitary rectal ulcer sindrome. Gastroenterology Clinics 2001;30 :879.          [ Links ]

2. PETRITSCH WOLFGANG, HINTERLEITNER THOMAS, et al. Case Reports. Endosonography in colitis cystica profunda and solitary rectal ulcer syndrome. Gastrointest endosc 1996; 44 : 746-751 .          [ Links ]

3. VAIZEY CJ; ROY AJ; KAMM MA. Prospective evaluation of the treatment of solitary rectal ulcer syndrome with biofeedback.Gut1997 ; 41 (6): 817-20.          [ Links ]

4. SITZLER PJ, KAMM MA, et al. Clinical outcome of surgery for solitary rectal ulcer syndrome. Br J Surg 1998; 85:1246,.          [ Links ]

5. HALLIGAN S, SULTAN A, ROTTENBERG G, et al: Endosonography of the anal sphincters in solitary rectal ulcer syndrome. Int J Colorectal Dis 1995 10:79 .         [ Links ]

6. HARAY PN, MORRIS-STIFF GJ, FOSTER ME: Solitary rectal ulcer syndrome-an underdiagnosed condition. Int J Colorectal Dis 1997;12: 313.          [ Links ]

7. HALLIGAN S, NICHOLLS RJ, et al.Proctography in patients with solitary rectal ulcer syndrome and preoperative predictive factors for a sucessfull outcome. Br J Surg 1995;82: 314.          [ Links ]

8. TADATAKA YAMADA. Texbook of Gastroenterology.Third Edition. Ann Arbor, Michigan. Lippincott Williams & Wilkins, 1999.         [ Links ]