Consideraciones quirúrgicas propias de la epilepsia en niños, comentarios sobre Perú. 

Surgical considerations of epilepsy in children, comments about Peru.

 

Manuel Campos¹, Loreto Ríos¹,Francesca Solari¹, Ximena Varela¹, Felipe Otayza¹.

¹ Centro Avanzado de Epilepsias, Clínica Las Condes. Santiago, Chile. 

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RESUMEN

Las epilepsias resistentes a fármacos son aquellas donde hay persistencia de crisis pese a un tratamiento farmacológico óptimo. En niños su tratamiento es diferente al de los adultos, ya que las crisis producen daños encefálicos irrecuperables en un cerebro en desarrollo, por lo que se recomienda plantearla cirugía lo más precoz posible en casos de epilepsia refractaria y con alternativa terapeútica quirúrgica, incluso aunque las crisis lleven pocos meses de evolución. Entre el 25 al 33% de los niños presentan epilepsias resistentes a fármacos y la mitad de ellos son candidatos para iniciar un estudio prequirúrgico. En Perú aproximadamente 650 niños al año necesitarían cirugía, pero solo se operan unos pocos casos al año, si a esto agregamos los casos rezagados de los años anteriores, significa que hay miles de niños que esperan por una cirugía de la epilepsia. Este artículo revisa el estado del arte actual.

PALABRAS CLAVE: Cirugía de la epilepsia en niños, epilepsia refractaria en niños, epilepsia fármaco resistente, tratamiento quirúrgico de la epilepsia. 

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SUMMARY

Drug resistant epilepsy is defined as the persistence of seizures, despite the optimal antiepileptic treatment. However the approach is different in children because they have a brain that isstill developing. The International League Against Epilepsy proposed for these children to “eliminate seizures as soon aspossible to optimize cognitive development, and improve behavior and quality oflife”. About 25 to 33% of epileptic children have refractory epilepsyand half of them require a pre-surgical evaluation. Around 650 children in Peruneed epilepsy surgery treatment every year, but few patients get access to it. If we include cases of previous years, the waiting list in Perú is over 1,000 children. This paper analyzed thestate of art in epilepsy surgery in children.

KEYWORDS: Epilepsy surgery in children,refractory epilepsy, child surgical treatment of epilepsies, intractableepilepsy. 

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INTRODUCCIÓN

En todo el mundo las epilepsias resistentes a fármacos son el mayor problema para los pacientes con epilepsia (1-4), especialmente cuando se trata de niños (5-7), siendo el principal reto para los profesionales involucrados en su tratamiento (8,9).

La Liga Internacional contra la Epilepsia (ILAE) define a la “Epilepsiaresistente a fármacos” (“drug resistant” en ingles), como la falla de 2 o más fármacos anti-epilépticos (FAEs) adecuados, bien tolerados, apropiadamente elegidos, y correctamente usados, administrados en mono terapia o en combinación, que lleven a la libertad de crisis (10). De hecho, la misma ILAE prefiere no usar el término “intratable” o “refractaria”, dado que puede involucrarla idea que no existe alternativa terapéutica para estos pacientes. Sin embargo, esta definición está orientada más bien a adultos, ya que en niños el enfoque es muy diferente, porque el tiempo de evolución de las crisis, el tipo de síndrome, etiología de las crisis y la edad del niño son factores fundamentales para determinar en forma temprana la refractariedad y plantear una cirugía de la epilepsia lo más precoz posible, para evitar secuelas neurológicas permanentes de un cerebro en desarrollo.

En adultos se recomienda esperar un máximo de 2 años antes de diagnosticar a un paciente como refractario. Sin embargo, en niños dependiendo del síndrome epiléptico y su etiología, en muchos casos se deben plantear escasos meses entre el inicio de crisis y la cirugía de la epilepsia refractaria (5,6,7,11).

En algunos casos de niños candidatos a cirugía de la epilepsia deberíamos hablar de “encefalopatía epiléptica”, es decir: un grupo de desórdenes, donde el paciente presenta epilepsia refractaria y/o actividad epileptiforme en el electroencefalograma (EEG), que implica un alto riesgo de daño cognitivo progresivo y/o déficits neurológicos permanentes. La mayoría de estas condiciones son edad dependiente y afectan al cerebro inmaduro que está en desarrollo (13,14).

En el presente texto se analiza el estado actual de la cirugía de la epilepsia en niños, con especial acento en Perú.

Epidemiología de la epilepsia resistente en niños

Un estudio del año 2006 reportó 144 niños con epilepsia recién diagnosticada y con un seguimiento de 37 años (15), este mostró que el 67% tiene un excelente pronóstico con remisión total de sus crisis, un 33% tendrán epilepsia de pobre pronóstico sin remisión, de estos un 19% son fármaco resistentes desde el inicio y un 14% de mal curso (crisis que remiten y luego regresan).

Por otro lado, el año 2009 un estudio prospectivo en Connecticut, EE.UU. mostró que la incidencia de epilepsia en niños es de 500 casos por millón de habitantes año, de los cuales un 25,4% llegan a ser refractarios (127 casos por millón de habitantes año), cerca de la mitad de estos necesitará evaluación pre-quirúrgica y21 niños por millón de habitantes año necesitarían ser sometidos a una cirugía de la epilepsia, lo cual supera por lejos alas cirugías de tumores intracraneanos en niños (6 casos por millón de habitantes año)(16).

En consideración a lo anteriormente descrito, la mayoría de los niños con epilepsia recién diagnosticada tienen un pronóstico favorable a largo plazo, en particular los casos de causa idiopática, quienes eventualmente irán a la remisión. En contraste, las epilepsias que permanecen resistentes a fármacos (activa) son aproximadamente un 25a 33%, llegando a ser intratables y requiriendo cirugía entre un 4,5 a10% del total de los casos nuevos. Los FAEs probablemente no influencian el curso de la epilepsia, estos sólo suprimen crisis.

Perú tiene aproximadamente 31000000 de habitantes. Sí, tomamos la incidencia de epilepsia de Connecticut (16), cada año Perú tendría alrededor de 15500 niños nuevos con epilepsia, de los cuales 3875tendrían “epilepsia resistente a fármacos” (epilepsia activa o no controlada) y 650 niños al año necesitarían una cirugía de su epilepsia. Sin embargo, recién se presentan las primeras experiencias con series de casos en niños (17), existiendo una alta falencia anual de lo esperado para el país. A lo anterior se deben agregar los niños en espera de cirugía de los años previos, lo que permite extrapolar que en Perú hay miles de niños con indicación quirúrgica, pero sin acceso a ella, ya sea por razones de desconocimiento médico, falta de neurólogos infantiles en el país, complejidad y/o alto costo del diagnóstico pre-quirúrgico, falta de centros debidamente equipados o del personal entrenado para hacer cirugías complejas con estudio invasivo, como son los “Centros Avanzados de Cirugía de la Epilepsia”.

Los centros de epilepsia, según el entrenamiento de su personal y los recursos de equipamientos, se dividen en básicos y avanzados (18), donde en los básicos, pueden realizar cirugía de la epilepsia en niños, tales como lesionectomías, callosotomías, implantación de estimulador de nervio Vago y hemisferectomías. Los centros avanzados por sus mayores recursos humanos y tecnológicos, como el caso de nuestra institución, donde puede realizar además de los procedimientos antes descritos, cirugía invasiva con implantación de electrodos intra-craneanos, cirugía en pacientes sin lesión, es decir, Resonancia Magnética (RM) cerebral normal, cirugía en lactantes menores, etc.

Bases de la cirugía de la epilepsia en niños

Los niños tienen un cerebro en desarrollo, donde al año de vida su volumen ya ha alcanzado más del 50% del volumen final que tendrá el encéfalo como adulto, ya los 6 o7 años más del 90%. Además en los 2primeros años su produce sumielinización. Por lo tanto, cualquier daño que afecte al cerebro en desarrollo, entre más precoz sea, mayor será su secuela posterior (13,19,20).

Basado en lo anterior la ILAE ha establecido que: “Se deben eliminar las crisis tan pronto como sea posible para optimizar el desarrollo cognitivo, mejorar los aspectos conductuales y la calidad de vida del paciente” (21).

La ILAE sugiere, que las indicaciones para referir niños a un centro de cirugía de la epilepsia son:

1)Todo niño con persistencia de crisis generalizadas o focales, después de usar 2 o 3 FAEs o por efectos inaceptables de los FAEs. Especialmente importante sihay más de una crisis por día, aunque la RM inicial sea “negativa”.

2)Niños menores de 2 años: Urgente referir para prevenir retraso del desarrollo y encefalopatía epiléptica, especialmente si hay crisis diarias.

3)Casos Especiales: Epilepsia del lóbulo temporal, displasia cortical, tumores con crisis, esclerosis tuberosa, Sturge-Weber,hemimegalencefália, encefalitis de Rasmussen, hamartoma hipotalámico, etc.

Niños con epilepsia catastrófica

Existe un grupo de niños con epilepsias muy refractarias desde su inicio, quienes además cursan con severo daño neurológico, donde muchas veces su mala calidad de vida está dada más que por la frecuencia de crisis, por el déficit neurológico agregado. Este es un grupo no muy bien definido en la literatura y cuya nominación de “catastrófica” aun está en discusión, dado que le da una connotación de irreversibilidad, donde muchas veces, por ser epilepsias primariamente generalizadas o multifocales independientes, la única alternativa terapéutica es una cirugía paliativa, para mejorar su calidad de vida (18,19).

Estudio pre-quirúrgico

Todo niño portador de epilepsia refractaria debe tener una indicación quirúrgica certificada por un(a) neurólogo(a) infantil, idealmente con sub-especialidad en epilepsia. Cada caso debe ser estudiado en detalle y contar con: historia clínica detallada, vídeo EEG (ictal/inter-ictal), RM de alta resolución y eventualmente evaluación neuropsicológica, si la edad lo permite.

LaILAE tiene una fuerza de trabajo para cirugía de la epilepsia en niños y diagnóstico, cuyas recomendaciones de baterías diagnósticas fueron publicadas el año 2014. El esquema de flujograma sugerido se presenta en la figura 1 (22).

 

Cirugía de la epilepsia

La cirugía de la epilepsia en niños difiere en múltiples aspectos a la de adultos, como lo son: sus etiologías, tipos de cirugía, momento de la cirugía (ya analizado previamente) y hallazgos del EEG pre-operatorios.

Etiología y control de crisis: El control de crisis post-operatorio en cirugías curativas, varía según la etiología y localización de la lesión, así como la buena determinación del área epileptógena involucrada. En lesiones tenemos que para tumores o displasias corticales tipo II se logra hasta un 70 a 80% de libertad de crisis, al igual que para hemisferectomías, cuando su etiología es un Síndrome de Rasmussen, pero este porcentaje baja a 60% cuando la causa de la hemisferectomía es una hemimegalencefalia (18,19,23).

Un registro realizado por la ILAE en cirugía de la epilepsia en niños de países desarrollados (23), mostró que las principales etiologías al estudio histopatológico fueron: displasias corticales (42,4%), tumores (19,1%), atrofia o secuela vascular (10%), esclerosis del hipocampo (6,5%), etc. Lo cual es muy diferente en adultos (24), donde la principal etiología es la esclerosis hipocampal (43,5%), seguida de los tumores (30%) y las displasias corticales ocupan el tercer lugar con solo un 13% de los casos.

La displasia cortical (DC) es la principal causa de epilepsia refractaria en niños (22,25), estas están incluidas dentro de las Malformaciones del Desarrollo Cerebral (MDC), las que ocurren en le primer trimestre de la gestación.

Existen múltiples clasificaciones (embriológicas, radiológicas, etc.), pero la más aceptada actualmente por la ILAE se basa en sus hallazgos histológicos(26-28) (Figura 2 y figura 3):

Tipo IA: Deslaminación Cortical más comúnmente con neuronas heterotópicas.

Tipo IB: Deslaminación Cortical con meganeuronas.

Tipo IIA: Deslaminación Cortical con neuronas dismórficas.

Tipo IIB: Deslaminación Cortical con “balloon cells”(células en Balón o Globo)

Tipo III: Displasia cortical focal asociada a:

IIIA Esclerosis Hipocampal

IIIB Tumores

IIIC Malformaciones vasculares

IIID: Lesiones adquiridas precozmente en la vida: traumatismos, isquémias, encefalitis, etc.

 

 

En algunas oportunidades es muy difícil de diagnosticar, ya que pueden ser alteraciones microscópicas invisibles a la RM, aunque esta sea de alta resolución, como ocurre especialmente en los casos de DC tipo I. A lo anterior debemos agregar que en niños menores de 2 años sus cerebros están madurando y van variando la cantidad de agua y progresivamente va produciéndose la mielinización, entonces las imágenes de RM pueden ser muy variables en los primeros 24 meses, pasando a estabilizarse luego de 2 años, por lo tanto una RM normal antes de los 2 años no garantiza que lo será a futuro. La sensibilidad para detectar DC de una RM realizada con protocolo de epilepsia no supera el 66%. El PET (Positron emission tomography) con un 80% es el examen de mayor sensibilidad en el estudio de las DC(29). Por lo tanto el abordaje diagnóstico de las DC debe ser multimodal (EEG, RM, PET, etc.). En nuestra institución tenemos excelentes resultados en evaluar la zona epileptógena con PET, tanto inter-ictal, como ictal, aunque la RM sea normal o no concluyente (Figura 4). El control de crisis llega hasta un 80% cuando la resección de la DC es completa, pero cae a solo un 20%, cuando la resección es incompleta (29). Esto último ocurre cuando la DC se encuentra sobre corteza elocuente y el riesgo de déficit neurológico no es aceptable o bien porque la displasia al ser tipo I impide saber los limites exactos para su resección.

 

Tipos de Cirugía: Las cirugías más frecuentes en niños en países desarrollados son las resecciones lobares (48%), seguidos de las hemisferectomías e implantación de estimulador del nervio Vago (VNS) con un 15,8% cada una. Las callosotomías ocupan apenas el sexto lugar, con solo un 3,1% (23). Sin embargo, en países en vías de desarrollo, esta técnica quirúrgica, pese a no existir estadísticas, debería tener un mayor porcentaje, considerando su menor costo y alta efectividad, especialmente para las crisis de caídas (atónicas o hipertónicas).

Tanto la implantación del VNS, como la callosotomía se consideran cirugías paliativas, cuya meta es bajar la frecuencia e intensidad de crisis, pero no curar la epilepsia (20, 30). Ambas tienen similares indicaciones (crisis primariamente generalizadas o multifocales), las diferencias en su indicación básicamente tienen una explicación en los costos asociados (US$ 30,000 el costo del equipo de VNS promedio en Latinoamérica y se debe recambiar cada 6 a 10años), los riesgos quirúrgicos, pero también en la efectividad. El VNS tiene como gran ventaja, que su implantación no tiene riesgo de mortalidad o secuelas neurológicas, como si lo tiene la callosotomía, sin embargo la callosotomía para algunos tipos de epilepsia primariamente generalizada tiene mejor control de crisis que el VNS, donde la reducción de crisis (superior al 50% delpre-operatorio), llega a un máximo de 80% para callosotomías y de solo 40 a 60% para VNS (20); además la callosotomía es efectiva de inmediato y el éxito del VNS se debe esperar hasta 2años para ver su máxima eficacia.

En nuestro centro, realizamos callosotomías con sección completa del cuerpo calloso, ya que así se desconectan ambos hemisferios, y de los primeros 23 niños con esta técnica los resultados en control de crisis fueron obtenidos en forma inmediata en el90% de ellos, sin mortalidad y solo un caso de leve hemiparesia transitoria. De esta serie 3 niños tenían ya un VNS instalado que había fallado en el control de sus crisis.

Hallazgos en el EEG pre-operatorio: En adultos se debe buscar una coherencia entre el foco eléctrico y la lesión cerebral mostrada por la RM, pero en niños esta premisa no es estricta. En niños y adolescentes seleccionados, portadores de grandes lesiones unilaterales en la RM, de tipo congénitas o adquiridas precozmente, a pesar de tener abundantes descargas generalizadas o contra laterales en el EEG, los resultados en el control de crisis son iguales post-cirugía que los pacientes con lesiones similares y alteración al EEG ipsilateral (32). La expresión difusa del EEG puede deberse a una interacción entre la lesión de instalación precoz y el cerebro en desarrollo (Figura 5).

 

Implantación de Electrodos:

Grupos seleccionados de pacientes pueden requerir implantación de electrodos sub-durales o intracraneales para electrocorticografía (ECoG). Esta puede ser:

a) Crónica (peri operatoria), la cual incluye 2 cirugías de la epilepsia, la primera para la implantación de los electrodos y la segunda cirugía post-monitoreo neurofisiológico, en orden a definir de manera óptima el área epileptógena por ECo Gcrónica y/o realizar estimulación cerebral, para definir reas elocuentes (motor, lenguaje, visión, etc.) (Figura 6). Pero este procedimiento puede fracasar sí no se logra determinar el área epileptógenao esta coincide con áreas elocuentes (32).

 

b) Intraoperatoria, la ECoG en la sala de operaciones está validada por numerosos autores (33-35),aunque tiene como limitaciones el solo tener registros inter-ictales y por poco tiempo. Nosotros la usamos de regla en todos los casos operados, donde etiología es una probable DC o tumores, tales como gangliogliomas o disembrioplasticos neuroepiteliales, etc. Incluso la ECo Gintraoperatoria es muy útil en la evaluación post resección, aunque el paciente haya ya estado implantado en forma crónica, para poder certificar la resección completa del área epileptógena.

Experiencia en nuestro programa

Actualmente nuestro programa de cirugía de la epilepsia tiene 193 pacientes operados en los últimos 5 años, de ellos el 58% son niños (N =122). El 58% son cirugías curativas, 39% son cirugías paliativas(23 callosotomías y 21 VNS) y 3%cirugías diagnósticas con implantación crónica de electrodos intracraneanos.

De los pacientes operados con intención curativa el 73% están libresde crisis con un seguimiento mayor de 2 años, de estos el 70%además con reducción de FAEs (36).

De los niños con cirugía paliativa y seguimiento mayor de 2años, el 80% han tenido reducción significativa de sus crisis, incluso un 23% están libres de crisis (EngelI), pero solo en 27% ha reducidos sus FAEs (36).

Comentarios finales

La neurobiología y la plasticidad del cerebro en desarrollo guían la decisión clínica para la cirugía de la epilepsia en niños, donde el propósito es detener las crisis precozmente para prevenir mayores daños cognitivos.

Niños con crisis refractarias están en riesgo de retraso del desarrollo y muerte prematura. Si las crisis del niño no son controladas por FAEs, el médico y los padres deben saber el por qué y realizar todos los estudios, para determinar la etiología de la epilepsia y así realizar una eventual cirugía.

Los hallazgos clínicos de casos operados y las etiologías son diferentes en las series pediátricas comparadas a los adultos.

La Organización Panamericana de Salud (OPS) lanzó el 2011 una “Estrategía y Plan de acción sobre las epilepsias”, cuyo objetivo es mejorar el diagnóstico y tratamiento de las personas con epilepsia en las Américas (37), por lo tanto, Perú tiene un compromiso adquirido con las autoridades mundiales, para mejorar la calidad de vida de las personas con epilepsias, especialmente a los más necesitados, como son los niños.

En Perú se deben formar centros básicos y avanzados de epilepsia, donde se puedan realizar todos los procedimientos de cirugía de laepilepsia en niños. El desafio está enpoder ofrecer esta gran herramienta terapeutica atoda la población, por su alto impacto en la calidad de vida de los pacientes y sus familias. Además de ser costo beneficio para el estado,ya que logra reincorporar a niños a una vida normal e independiente enla gran mayoría de los casos, con lo cual se ahorran grandes cantidades de recursos. El desafío está planteado y depende en gran medida de las autoridades solucionar el problema amiles de niños en Perú portadores de epilepsia refractaria y susceptiblesde cirugía.

 

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Agradecimientos: A todo el equipo humano del “Centro Avanzado de Epilepsias” de Clínica Las Condes. Especialmente a las epileptólogas (orden alfabético): Carolina Álvarez, Andrea Contreras, Larisa Fabres, Gisela Kuester, IsabelLópez, David Martínez, Loreto Ríos, Francesca Solari, Ximena Varela. El neuro-radiólogo: Marcelo Gálvez y el especialista en PET: David Ladrón de Guevara. Los neuropatólogos: Facundo Las Heras y Roger Gejman. La neuro-psicóloga:Carolina Pérez, las psiquíatras: Flora de la Barra y Vania Krausko pf el ingeniero Gonzalo Rojas y la enfermera Jefa de Epilepsia Loreto Olate, sin cuyo apoyo este trabajo hubiese sido imposible.

 

Correspondencia:

Manuel G. Campos

Departamento de Neurocirugía

Clínica Las Condes

Lo Fontecilla441, Santiago de Chile, Chile

Correo electrónico: mcampos@clc.cl

Teléfono (Clínica): (56) 22210-4609

 

Recibido:03/06/2015
Aceptado:17/08/2015