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Revista de Neuro-Psiquiatría

Print version ISSN 0034-8597

Rev Neuropsiquiatr vol.81 no.3 Lima July 2018

http://dx.doi.org/https://doi.org/10.20453/rnp.v81i3.3383 

ARTÍCULO ORIGINAL

 

Construcción de versiones cortas de la Escala de Psicopatología Depresiva para tamizaje de depresión mayor y sus características psicométricas.

Construction of short versions of the Depressive Psychopathology Scale for screening of Major Depression and its psychometric features.

 

Johann M. Vega-Dienstmaier 1,a

1 Facultad de Medicina Alberto Hurtado, Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Perú.

a Psiquiatra. Magister en Epidemiología Clínica.

 


RESUMEN

Objetivos: Seleccionar los mejores ítems de la Escala de Psicopatología Depresiva original de 20 ítems (EPD) para construir versiones cortas a ser usadas en la detección de depresión mayor. Métodos: Usando como estándares de oro el diagnóstico de depresión mayor según la Entrevista Clínica Estructurada para el DSM-IV (Structured Clinical Interview for DSM-IV, SCID) y el diagnóstico clínico realizado por un psiquiatra (DCP), se determinó la combinación óptima de ítems buscando los mayores valores de área bajo la curva ROC (abcROC). Resultados: El abcROC más alta para el diagnóstico de depresión mayor considerando la SCID se obtuvo con una combinación de 4 ítems (EPD-4): fatiga, reactividad del ánimo, anhedonia y tristeza (abcROC=0,9033). Tomando en cuenta el DCP se identificaron 6 ítems (EPD-6): los mismos 4 ítems de la EPD-4 más alteración del sueño y pesadez de extremidades (abcROC=0,8652). Tanto para la SCID como para el DCP, las abcROC de ambas versiones cortas (EPD-4 y EPD-6) mostraron una tendencia (no significativa) a ser superiores a las correspondientes de la EPD de 20 ítems. Conclusiones: Los resultados sugieren que la detección de depresión mayor puede hacerse con versiones más cortas de la EPD sin perder su eficacia diagnóstica.

PALABRAS CLAVE: Depresión, escala, validación, psicometría.

 


SUMMARY

Objectives: To select the best items, out of the 20 of the original Depressive Psychopathology Scale (DPS), in order to construct shorter versions to be used for Major Depression (MD) screening. Method: Using as a gold standards the diagnosis of MD according to the Structured Clinical Interview for DSM-IV (SCID) and a psychiatrist’s clinical diagnosis (PCD), the best item combination was determined searching the highest area under the ROC curve value (auROC). Results: The highest auROC value for the MD diagnosis according SCID, were obtained with a combination of 4 items (DPS-4): fatigue, mood reactivity, anhedonia, and sadness (auROC=0.9033); when considering the PCD, 6 items (DPS-6) were identified: the same 4 plus sleep disturbance and overweighed extremities (leaden paralysis) (auROC=0.8652). For SCID and PCD, the auROC of both short versions (DPS-4 and DPS-6) showed a non significant trend to be greater than those corresponding to 20-item DPS. Conclusions: The results suggest that MD screening can be done with shorter versions of DPS without losing its diagnostic efficacy.

KEYWORDS: Depression, scale, validation, psychometrics.

 


INTRODUCCIÓN

La depresión mayor es un trastorno mental común, más frecuente en mujeres que en hombres y usualmente de curso crónico-recurrente. Los estudios internacionales revelan que su prevalencia de vida varía ampliamente de país a país; por ejemplo, utilizando los criterios del DSM-III-R y DSM-IV se han encontrado cifras desde 1% en República Checa hasta 16,9% en Estados Unidos, con valores medios de 8,3% en Canadá y 9% en Chile (1). En el Perú, un estudio epidemiológico encuentra en Lima Metropolitana y el Callao una prevalencia de vida de trastornos depresivos de 17,3% (2). Considerando su alta frecuencia, es importante contar con instrumentos psicométricos validados en nuestro medio para la medición y detección de la depresión.

Existen muchas escalas para medir depresión; y en el Perú, se han hecho estudios de validación de la Escala de Depresión de Centro de Estudios Epidemiológicos (CES-D) (3), la Escala de Depresión de Zung (EDZ) (3), la Escala de Psicopatología Depresiva (4), la Escala de Depresión de Edimburgo (EPDS) en mujeres postparto (5), la EPDS en mujeres que no están en el puerperio (6) y el Patient Health Questionnaire-9 (PHQ-9) en gestantes (7); sin embargo, es importante contar con instrumentos breves para facilitar la detección de depresión a nivel de servicios de medicina general y para incluir la medición de este trastorno en trabajos de investigación.

Se han hecho esfuerzos para generar versiones más cortas de instrumentos para detectar depresión y evaluar su capacidad diagnóstica (8). Así tenemos, versiones cortas del PHQ (una versión de 2 ítems, PHQ-2) (9,10), la CES-D (11–18); la Escala de Depresión de Hamilton (19), la EDZ (20), el Inventario de Depresión de Beck (21) y la EPDS (22).

En un estudio previo (4) se describió la validación y las características psicométricas de una nueva escala de depresión en una muestra de pacientes psiquiátricos ambulatorios del Instituto Nacional de Salud Mental “Honorio Delgado - Hideyo Noguchi” (INSM HD- HN) en Lima (Perú), la Escala de Psicopatología Depresiva (EPD), formada por 20 ítems que evalúan síntomas de los criterios diagnósticos de los trastornos depresivos de acuerdo a la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10) y la Asociación Psiquiátrica Americana (DSM-IV). Aunque el tiempo de aplicación promedio de la EPD es relativamente breve (7,2 minutos), de todas formas resulta conveniente contar con versiones más cortas que conserven una buena capacidad de identificar a pacientes con depresión, especialmente cuando este trastorno no es lo único a ser evaluado o se necesita tamizar a un gran número de individuos.

El presente trabajo tuvo como objetivo identificar los ítems de la EPD que tienen la mayor capacidad para detectar depresión mayor y construir con ellos versiones cortas de la escala que puedan ser utilizadas para el tamizaje de este trastorno en el Perú.

MATERIAL Y MÉTODOS

El presente trabajo utilizó la base de datos del estudio de validación de la versión original de 20 ítems de la EPD (4).

Se incluyeron 226 pacientes psiquiátricos ambulatorios no psicóticos del INSM HD-HN (Lima, Perú) que fueron evaluados allí por primera vez para determinar su diagnóstico psiquiátrico e iniciar tratamiento. A los pacientes se les aplicó la EPD, la EDZ y el Módulo de Depresión Mayor de la Entrevista Clínica Estructurada para el DSM-IV (SCID); asimismo, fueron evaluados de la manera habitual por un psiquiatra quien determinó de forma independiente los diagnósticos de los trastornos mentales que pudieran presentar.

El protocolo de investigación del estudio original fue revisado y aprobado por el Comité de Ética del INSM HD-HN. Los pacientes incluidos en el estudio firmaron un consentimiento informado aceptando su participación.

En el presente estudio, se utilizó la siguiente información de la base de datos del estudio original:

1) Diagnóstico de depresión mayor de acuerdo al SCID (presente/ausente); 2) Diagnóstico de depresión mayor según la evaluación realizada por el psiquiatra (presente/ausente); 3) Los puntajes totales de la EDZ; y 4) Los puntajes de cada uno de los 20 ítems de la EPD. Se empleó el programa STATA versión 14 para el análisis estadístico de los datos.

Procedimiento de selección de ítems: Considerando el diagnóstico de depresión mayor se fue construyendo la escala a través de una serie de pasos:

a) Inicialmente, se calculó el área bajo la curva ROC (abcROC) de cada uno de los ítems de la EPD, el ítem con mayor abcROC fue el primero en ser incluido en la versión corta de la escala.

b) En el siguiente paso se evaluó la combinación del primer ítem con cada uno de los ítems restantes, el segundo ítem en ser incluido fue el que produjo el mayor aumento del abcROC respecto al abcROC del primer ítem.

c) En cada uno de los siguientes pasos, se fue agregando el ítem que mayor aumento generó en el abcROC respecto a la combinación de ítems previa. Asimismo, los ítems que generaron una disminución del abcROC al ser adicionados a la escala en construcción fueron retirados del proceso.

d) Cuando ninguno de los ítems disponibles para los pasos siguientes produjo una mejoría del abcROC al ser agregado, se terminó el proceso.

e) El mismo procedimiento se hizo primero tomando como estándar de oro el diagnóstico de depresión mayor de acuerdo al SCID y luego según la evaluación del psiquiatra.

Descripción de las características psicométricas de las escalas construidas:

Se describieron las medidas de tendencia central y distribución de los puntajes de las escalas construidas para el total de participantes, para los pacientes con y sin depresión mayor.

La consistencia interna se evaluó con el alfa de Cronbach. La validez de criterio se estudió determinando para cada punto de corte, la sensibilidad, la especificidad y el índice de Youden (sensibilidad + especificidad - 1), considerando como estándar de oro al diagnóstico de depresión mayor según el SCID y de acuerdo a la evaluación por el psiquiatra. Se evaluó la validez convergente mediante la correlación entre los puntajes de las nuevas versiones de la EPD y el puntaje total de la EDZ.

Se realizó un análisis factorial de las escalas resultantes utilizando matrices de correlaciones policóricas de los ítems y una rotación ortogonal varimax.

RESULTADOS

Selección de los ítems en base al SCID como estándar de oro

En la tabla 1 se muestra el proceso de incorporación de ítems basado en el abcROC respecto al diagnóstico de depresión mayor según el SCID. El primer ítem seleccionado fue fatiga con un abcROC de 0,7812; luego se agregó reactividad del ánimo que sumado a fatiga proporcionaban un abcROC de 0,8487; y así se fue adicionando anhedonia, mejorando el abcROC a 0,885; y finalmente tristeza, generándose una escala de 4 ítems (EPD-4) con un abcROC de 0,9033 (IC-95%: 0,8647-0,9419). El agregar cualquier otro ítem adicional no mejoró el abcROC.

Selección de los ítems en base al diagnóstico clínico de depresión mayor realizado por el psiquiatra como estándar de oro

El proceso se muestra en la tabla 2. De modo similar que en la selección basada en el SCID se obtuvieron los siguientes 6 ítems: fatiga, reactividad del ánimo, tristeza, pesadez de extremidades, alteración del sueño y anhedonia; que constituyeron la EPD-6 cuya abcROC fue de 0,8652 (IC-95%: 0,8185-0,9119).

Características de las escalas construidas

Los puntajes de ambas escalas (EPD-4 y EPD-6) fueron significativamente mayores entre los que tuvieron diagnóstico de depresión mayor respecto a los que no lo tuvieron ya sea éste realizado por medio del SCID o por el psiquiatra (tabla 3).

EPD-4: La sensibilidad, especificidad e índice de Youden para cada punto de corte de la escala se muestran en la tabla 4 y la figura 1. De acuerdo a esto, el punto de corte óptimo sería el de >6 donde el índice de Youden es el máximo (0,6264), la sensibilidad es de 82,8% y la especificidad de 79,8%. El alfa de Cronbach de la EPD-4 fue de 0,6603 y sus coeficientes de correlación de Pearson con la EPD-20 y la EDZ fueron 0,8623 y 0,7186, respectivamente (p<0,0001 en ambos casos). Considerando como patrón de referencia el diagnóstico de depresión mayor basado en el SCID, se halló una tendencia de la EPD-4 a tener un abcROC mayor que la de la EPD-20 (escala original): 0,9024 frente a 0,8723; p=0,1279. En el análisis factorial de la EPD-4 se pudo extraer solo un factor (tabla 5).

EPD-6: La sensibilidad, especificidad e índice de Youden para cada punto de corte de la escala se muestran en la tabla 6 y la figura 2. De acuerdo a esto, el punto de corte óptimo sería el de >8 donde el índice de Youden es el máximo (0,5387), la sensibilidad es de 80,2% y la especificidad de 73,7%. El alfa de Cronbach de la EPD-6 fue de 0,7359 y sus coeficientesvde correlación de Pearson con la EPD-20 y la EDZ fueron 0,8890 y 0,7641, respectivamente (p<0,0001 en ambos casos). Considerando como patrón de referencia el diagnóstico de depresión mayor basado en el psiquiatra, se halló una tendencia de la EPD-6 a tener un abcROC mayor que el de la EPD-20 (escala original): 0,8611 frente a 0,8317; p=0,0941. El análisis factorial de la EPD-6 (tabla 5) reveló la existencia de 2 factores: uno relacionado con lo corporal (ítems referidos a fatiga y pesadez de extremidades) y otro, con lo afectivo y el sueño (tristeza, anhedonia, reactividad del ánimo y alteración del sueño).

Los ítems de las escalas cortas se muestran en la tabla 7.

DISCUSIÓN

Las escalas cortas construidas son por lo menos tan útiles como la original de 20 ítems para la detección de depresión mayor, lo cual se evidencia al comparar el abcROC de la EPD-20 frente al de la EPD-4 y al de la EPD-6. Asimismo, considerando la sensibilidad y especificidad para los puntos de corte recomendados de las 3 versiones de la escala y calculando los respectivos índices de Youden, tenemos que estos fueron 0,6264 para la EPD-4 y 0,6132 para la EPD-20 (SCID como estándar de oro); y 0,5387 para la EPD-6 y 0,4999 para la EPD-20 (psiquiatra como estándar de oro).

Respecto a las abcROC de otros instrumentos para la detección de depresión, el de la EPD-4 (0,9033) tiende a ser superior y el de la EPD-6 (0,8652) es similar. Así tenemos que en el Perú, en pacientes ambulatorios de psiquiatría, el abcROC para la CES-D fue 0,83; y el de la EDZ, 0,84 (3). En México, el abcROC para una versión corta de 7 ítems de la CES-D, fue de 0,85 considerando el DSM-IV como estándar de oro y 0,88 considerando la CIE-10 (12). En España, en pacientes con enfermedades físicas, se halló un abcROC para el instrumento Depression in the Medically Ill (DMI-18) y su versión reducida de 10 ítems (DMI-10) de alrededor de 0,9 para ambas versiones; para el PHQ-9, 0,87; para la subescala de depresión (7 ítems) de la Hospital Anxiety Depression Scale (HADS), 0,84; y para una versión de 7 items del Inventario de Depresión de Beck (Beck Depression Inventory for Primary Care, BDI-PC), 0,85 (23).

Los índices de Youden de la EPD-4 (0,63) y de la EPD-6 (0,54) están dentro del rango de los hallados para diversos instrumentos para la detección de depresión mayor. Por ejemplo, partiendo de una revisión sistemática sobre dichos instrumentos (24), se calcularon índices de Youden que varían de 0,53 para la HADS (punto de corte de 7) a 0,66 para el PHQ-9 (punto de corte de 10).

El hecho de que a pesar de eliminar un buen número de ítems de las escalas de depresión no haya una pérdida importante de su capacidad diagnóstica, sugiere que hay varios síntomas considerados en el concepto y en los criterios de depresión que no son muy relevantes o que no aportan mucho al diagnóstico.

Para la EPD-4 y la EPD-6, los ítems seleccionados en el proceso se refieren a los 3 síntomas esenciales de la depresión de acuerdo a la CIE-10 (25):
fatiga, anhedonia y tristeza. El otro ítem, la falta de reactividad del ánimo (una característica de la depresión melancólica) (26), se relaciona bastante al concepto de anhedonia. Un estudio sobre la estructura de la sintomatología depresiva en mujeres postparto halló que la fatiga, la tristeza y la anhedonia fueron los síntomas nucleares (27). La tristeza es un síntoma claramente central en la depresión de acuerdo a varios estudios. Por ejemplo, es el que mayor carga factorial tiene en un modelo unidimensional de la Escala de Montgomery-Asberg de acuerdo a un estudio psicométrico realizado en Colombia (28).

Adicionalmente, la EPD-6 incluye 2 items más: la sensación de pesadez de extremidades, un síntoma de depresión atípica que guarda estrecha relación con la fatiga (29) y con la cual forma el factor 1; y la alteración del sueño, síntoma importante dentro de los criterios de depresión de la CIE-10 (25) y el DSM-5 (26).

La alteración del sueño es un ítem que ha sido incluido luego de la selección de ítems para la construcción de ciertas escalas cortas de depresión, tales como una versión de 9 ítems (30) y de 7 ítems de la CES-D (31) y una versión de 5 ítems de la Escala de Depresión de Edimburgo (22); pero no de otras, entre ellas, varias versiones cortas de la Escala de Depresión de Hamilton (32), la BDI-PC (33) y una versión de 10 ítems de la EDZ (20).

Los ítems que fueron excluidos más tempranamente en el proceso de selección en base al SCID y al diagnóstico hecho por un psiquiatra fueron: hipersomnia, hipersensibilidad al rechazo, falta de optimismo y polo matutino.

La hipersomnia, un síntoma de depresión atípica, aunque es considerada dentro de los criterios de depresión mayor en los DSM, no ha mostrado ser parte del síndrome depresivo de acuerdo a estudios realizados sobre sintomatología psiquiátrica en general (29,34,35) y sobre depresión postparto (27).

De acuerdo a un estudio sobre sintomatología mental diversa en pacientes psiquiátricos ambulatorios (29), el polo matutino, un síntoma melancólico, no se ha encontrado vinculado al síndrome depresivo ni a ningún otro síndrome psiquiátrico. En este mismo estudio, la falta de optimismo y la hipersensibilidad al rechazo (un síntoma atípico) solo tuvieron correlaciones débiles con otros síntomas depresivos. Asimismo, en el estudio original de validación de la EPD, no se encontraron correlaciones significativas entre los ítems de hipersomnia y polo matutino, y los puntajes de la EDZ y la severidad de la depresión según la evaluación de un psiquiatra (4).

Una limitación del presente estudio es que no contó con un grupo de comparación de sujetos sin trastornos mentales; sólo se evaluó la capacidad de las escalas de diferenciar entre depresión y otros trastornos mentales. Considerando que es más fácil discriminar entre pacientes con depresión mayor e individuos sanos, que entre sujetos con depresión mayor y pacientes con otros trastornos mentales; lo esperado sería que si se toma como grupo de comparación a personas mentalmente sanas, las abcROC de las escalas construidas mejorarían y los puntos de corte óptimos serían menores tal como ocurre en el estudio de validación en el Perú de la CES-D y la EDZ (3).

En conclusión, el presente estudio sugiere que la detección de depresión mayor puede hacerse con versiones más cortas de 4 o 6 ítems de la EPD sin perder eficacia diagnóstica.

 

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Conflictos de interés: El autor declara no tener conflicto de interés alguno en la preparación y ejecución de este trabajo.

Correspondencia:

Johann M. Vega-Dienstmaier

Correo electrónico: johann.vega.d@upch.pe

 

Recibido: 20/08/2018

Aceptado: 24/09/2018

 

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