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Revista de Neuro-Psiquiatría

versión impresa ISSN 0034-8597

Rev Neuropsiquiatr vol.82 no.4 Lima oct./dic 2019

http://dx.doi.org/10.20453/rnp.v82i4.3651 

REPORTE DE CASO

Síndrome neuroléptico maligno inducido por risperidona y facilitado por sepsis de origen urinario: clínica y fisiopatología.

Malignant neuroleptic syndrome induced by risperidone and facilitated by sepsis of urinary origin: clinical aspects and physiopathology.

 

Omar H. Muñoz 1, 2, a, b, Ledmar J. Vargas-Rodríguez 2, c, Hernando A. Benavidez-Jiménez 3, c, Ana C. Vega- Sepúlveda 1, b, d

1 Hospital San Rafael. Tunja, Colombia

2 Universidad de Boyacá. Tunja, Colombia.

3 Universidad de ciencias aplicadas y ambientales (UDCA). Bogotá, Colombia.

a Médico Psiquiatra; b Docente; c Estudiante 12avo semestre; d Médico Internista


RESUMEN

La risperidona es un antagonista selectivo monoaminérgico, con una elevada afinidad por receptores dopaminérgicos, que puede producir síndrome neuroléptico maligno (SNM), considerado una emergencia médica con alto riesgo de muerte. Tiene una incidencia de hasta el 3% y su mortalidad está entre el 10 y 20%. Se reporta el caso de una paciente de 56 años, que reunía los criterios clínicos del SNM, inducido por el uso de risperidona y facilitado por una sepsis de origen urinario. El tratamiento se condujo con un agente agonista dopaminérgico y cambio del antipsicótico, procedimientos que resultaron en una adecuada evolución clínica. El SNM es una entidad de baja prevalencia, para la cual existen criterios diagnósticos con especificidad y sensibilidad mayor del 90%, por lo que debe diferenciarse claramente de otras patologías. Se discute el mecanismo mediante el cual la infección urinaria facilitaría la ocurrencia de esta enfermedad. El diagnóstico precoz mejora la respuesta al manejo adecuado que se establezca en cada caso.

PALABRAS CLAVE: Síndrome neuroléptico maligno; sepsis; infección urinaria; risperidona; antipsicótico.


SUMMARY

Risperidone is a selective monoaminergic antagonist with a high affinity for dopamine receptors that can cause neuroleptic malignant syndrome (NMS), considered a life-threatening medical emergency. It has an incidence of up to 3% and its mortality is between 10 and 20%. The case of a 56-year-old female who met the clinical criteria of NMS, induced by the use of risperidone and facilitated by a sepsis of urinary origin, is reported. It was managed with a dopamine agonist and the change of antipsychotic, which resulted in a favorable clinical course. The NMS is a low-prevalence entity whose diagnosis has specificity and sensitivity greater than 90%, reason for which must be clearly differentiated from other pathologies. The mechanism by which urinary infection could facilitate the occurrence of this disease is discussed. Early diagnosis improves the response to an adequate management to be established in each case.

KEYWORDS: Neuroleptic malignant syndrome; sepsis; tract urinary; infection, risperidone; antipsychotic agents.


INTRODUCCIÓN

Las vías dopaminérgicas hiperactivas contribuyen a las manifestaciones de los trastornos psicóticos, por lo tanto, el bloqueo de los receptores dopaminergicos (D2) mejoran los síntomas de la enfermedad (1,2). La risperidona es un antagonista selectivo monoaminérgico con una elevada afinidad a los receptores serotoninérgicos y dopaminérgicos; Sin embargo este medicamento puede producir distintas reacciones adversas que se explican por sus propiedades farmacológicas (1), los más importantes a tener en cuenta son los síntomas extrapiramidales, tales como, la discinesia tardía, las distonías, la acatisia y el síndrome neuroléptico maligno (SNM), de este último se han reportado cuatro (4) casos relacionados con este medicamento (2-5).

El SNM es considerada una urgencia que potencialmente amenaza la vida, se produce por el empleo de neurolépticos y otras drogas (reserpina, levodopa, bromocriptina, metoclopramida, anfetaminas, entre otros) con acción sobre la vía dopaminergica (5). Su incidencia varía según los autores entre un 0,02 a 3%, la mortalidad actualmente ha disminuido entre 10 a 20% (6).

Fisiopatológicamente se caracteriza por presentar reducción de la actividad del receptor de dopamina, conllevando en el núcleo estriado un efecto desinhibido sobre el sistema colinérgico (7) y se ha visto asociado a algunos factores como la deshidratación, trastornos cerebrales orgánicos, alteraciones febriles, procesos sépticos, trastornos neurológicos crónicos, la hiperactividad simpático adrenal y el alcoholismo (8). El objetivo del manuscrito fue presentar un caso clínico de una entidad clínica inusual, facilitada por un proceso séptico con el fin de describir los mecanismos fisiopatológicos.

Reporte de caso

Mujer de 56 años, procedente de área rural, quien asistió en compañía de su hermana al servicio de urgencias por presentar cuadro de 24 horas de evolución consistente en fiebre no cuantificada, cefalea tensional de intensidad moderada, dificultad para movilizarse secundario a rigidez muscular generalizada y episodio de incontinencia con orina fétida.

Refería antecedente de trastorno afectivo bipolar (TAB) con síntomas psicóticos por lo que una semana antes se había iniciado manejo con risperidona 2 mg cada 12 horas y ácido valproico 250 mg cada 12 horas. Al examen físico los signos vitales con frecuencia cardiaca 120 lpm, presión arterial 125/82 mmHg, frecuencia respiratoria 23 rpm con saturación de 90%, temperatura 39,1°, se tornaba diaforética, somnolienta, con dificultad para caminar por rigidez muscular generalizada, signo de rueda dentada, temblor fino lingual y de manos. Se suspendió la risperidona, se instauró tratamiento con líquidos endovenosos, midazolam 2 mg cada 12 horas intramuscular, bromocriptina 2,5 mg cada 8 horas y se solicitaron paraclínicos (tabla 1).

 

Según los por criterios de Levinson se consideró que la paciente cursaba con SNM inducido por antipsicóticos atípicos aparentemente facilitado por una infección urinaria (IU). Se solicitaron 3 hemocultivos y urocultivo, y se inició manejo con cefalexina 500 mg cada 6 horas.

Al tercer día de hospitalización la paciente presentó mejoría clínica, los paraclínicos evidenciaban disminución de los valores de CPK. El urocultivo y el hemocultivo salieron positivos a una infección por E. Coli multisensible, por lo cual se sustituyó la cefalexina por cefepime 2 gramos cada 12 horas por 7 días.

El día 10°, la paciente culminaba su tratamiento antibiótico, además, se evidenció mejoría de los paraclínicos, y presentaba evolución clínica favorable por lo que se decidió el retiro gradual de la bromocriptina, continuación del ácido valproico 250 mg cada 8 horas y el ajuste en la dosis del antipsicótico (risperidona) a dosis baja para la respectiva titulación. El día 13° se había resuelto su cuadro de ingreso, tenía una adecuada respuesta al tratamiento intrahospitalario, la CPK, el hemograma y demás paraclínicos estaban dentro de límites normales, por lo que se decidió dar egreso con recomendaciones (uso de los medicamentos y asistencia a urgencias en caso de requerirlo por agudización de su patología psiquiátrica o por signos de alarma relacionados con una recurrencia del SNM) y continuar manejo de manera ambulatoria.

Un mes después se evalúa en consulta externa, donde se encuentra una paciente con adecuado control clínico de su enfermedad mental.

Consideraciones éticas: Basados en la resolución 8430 de 1993, se informó al paciente y familiares respecto al tema, además de firmar el debido consentimiento de autorización, se respetó la identidad, únicamente se reportaron datos sociodemográficos, diagnóstico, tratamientos y evolución.

DISCUSIÓN

El SNM se caracteriza por ser un trastorno agudo de la termorregulación, del control neuromotor y disautonomías (9), el cual se debe diferenciar de otras patologías como la hipertermia maligna, catatonia letal, síndrome colinérgico central, síndrome serotoninérgico, entre otros (10); Por lo que recomienda el uso de los criterios diagnósticos del SNM (tabla 2), que tienen una sensibilidad de 87 a 93% y especificidad cercana al 95% (6,11,12).

 

En el caso presentado se cumplían con los criterios diagnósticos mayores y algunos menores, indicando así la presencia de síndrome neuroléptico maligno con los criterios de Levenson y los de Caroff.

Fisiopatológicamente los procesos infecciosos funcionan como facilitadores del SNM (figura 1). Durante las septicemias se estimula el eje hipotalámico- hipofisario-adrenal y el sistema nervioso autónomo, aumentando los niveles de catecolaminas séricas, adicionalmente, se estimulan la hormona liberadora de corticotropina con el sistema arginina-vasopresina y el sistema locus ceruleus/sistema noradrenalina (8,13), los cuales se encuentran estrechamente interconectados. La elevación de estas sustancias y otras como los lipopolisacaridos procedentes de la pared bacteriana, que se encuentran aumentadas durante la infección alteran la funcionalidad del endotelio cerebral, permitiendo así la arremetida directa de las catecolaminas que alteran el flujo sanguíneo y producen sintomatología simpática, llegando así a lesionar las neuronas y los astrocitos (estos últimos se encargan de conservar la homeostasia del SNC); al aumentarse el daño neuronal se altera su funcionalidad de neurotransmisión, desempeñando un importante papel en la patogénesis (13,14,15).

 

Los leucocitos son células a las cuales el cerebro es resistente a su acumulación, pero durante el proceso inflamatorio producen sustancias (IL 1, TNF, IL 6) que activan las células gliales neurotóxicas, liberan neutrófilos en el tejido cerebral, producen edema e inducen la COX-2, aumentando la síntesis de PGE 2, causando fiebre y cambios en el comportamiento; todas estas sustancias además aumentan la permeabilidad de la BHE lo cual genera neurotoxicidad y puede facilitar las disrupciones neuronales, facilitando así el desarrollo del síndrome neuroléptico maligno (15).

En las sepsis existe incremento de los niveles cerebrales de triptófano que es un precursor de serotonina, que conlleva trastornos del sistema reticular activador ascendente (SARA), aumenta la actividad serotoninergica y disminuye la noradrenérgica, además produce un metabolito (ácido quinolínico) que puede ser sintetizado en los macrófagos, y puede actuar como un neurotransmisor excitatorio sobre los receptores de N-metil-D-aspartato, lo que activa la isoforma neuronal de óxido nítrico sintetasa y otras enzimas calcio dependientes.

Las altas concentraciones de tirosina y fenilalanina en cerebros de pacientes sépticos se ha demostrado causa incremento de sus productos de degradación entre los que se encuentran b-feniletilamina y octopamina, siendo neurotransmisores falsos en la inhibición del sistema noradrenérgico y dopaminérgico (12), relacionándose finalmente como un estimulador cerebral con inhibición del sistema dopaminergico induciendo o facilitando la cadena fisiopatológica del SNM.

La efectividad del tratamiento, depende de la rapidez con que se haga el diagnóstico de la complicación (tabla 3).

 

Al tratarse de un reporte de caso no podemos realizar asociaciones estadísticas, lo cual es una limitante y no nos permite conocer el riesgo que tienen los pacientes con infecciones y uso de neurolépticos de presentar SNM. Esto hace que este manuscrito y sus resultados no sean generalizables.

CONCLUSIONES

Los procesos sépticos pueden disminuir los niveles de dopamina en el cerebro, lo cual facilita la aparición de una entidad de baja prevalencia como lo es el SNM. Este síndrome tiene múltiples causas entre los que se describen el uso de neurolépticos (antipsicóticos). Es importante tener en cuenta que existen criterios diagnósticos clínicos para identificar de forma temprana esta patología y dar un manejo adecuado, permitiendo una evolución favorable para el paciente.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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Conflictos de Interés: Los autores declaran no tener ningún conflicto de interés.

Correspondencia:

Ledmar Jovanny Vargas Rodríguez.

Correo electrónico: lejovaro@gmail.com

 

Recibido: 24/05/2018

Aceptado: 11/12/2019

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