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Introducción
La enfermedad cerebrovascular (ECV) isquémica o ictus isquémico es un problema de salud pública a nivel mundial, sobre todo en los países de bajos y medianos ingresos. Se estima que estos países son responsables del 75,2% de todas las muertes causadas por ECV y del 81% de los años de vida ajustados por discapacidad relacionados a esta enfermedad 1,2.
En el Perú, se ha reportado que el 15% de todas las muertes prematuras son causadas por la ECV. Su prevalencia es de 6,8% en zonas urbanas y 2,7% en zonas rurales. Presenta una mayor incidencia en personas mayores de 65 años y una tendencia creciente tanto en incidencia como en mortalidad en los últimos años 3,4.
A pesar de que el tratamiento agudo del ictus con reactivador tisular del plasminógeno (rtPA), ha demostrado su eficacia desde el estudio NINDS en 1995 5, la tasa de trombolisis en países de bajos y medianos ingresos es muy baja. Según el estudio BRIDGE, en los hospitales de Lima la tasa de trombolisis es de 4,8% 6. El estudio INTERSTROKE reportó que el 51,5% de los pacientes con ictus isquémico presentan una discapacidad moderada a severa (mRS 3 a 6) 7, en el seguimiento y una mortalidad de 19,7% 8.
Se postulan diferentes causas para la baja tasa de trombolisis, entre ellas tenemos que solo el 23-30% de la población acude dentro de las 3 primeras horas a un hospital, existe una falta de diagnóstico hasta en un 25% de los casos y falta de un sistema de transporte por ambulancia y personal prehospitalario entrenado 3,4. Así también, hay factores que se han asociado a un pobre desenlace posterior al tratamiento con rtPA que muchas veces hace dudar el inicio del tratamiento 9,10,11.
Nuestro objetivo fue describir el tratamiento de reperfusión endovenosa con rtPA y determinar los factores asociados al pronóstico funcional de los pacientes trombolisados en un hospital de Perú.
Material y métodos
Se realizó un estudio de tipo cohorte, prospectivo y longitudinal de los pacientes con ictus isquémico que recibieron rtPA en la emergencia de un hospital del seguro social peruano, Hospital Nacional Guillermo Almenara, en un periodo de 3 años.
Se incluyó a los pacientes mayores de 18 años con ictus isquémico que recibieron tratamiento endovenoso con rtPA y se excluyó a los pacientes que no tenían historia clínica completa al momento de realizar el estudio o que se perdieron en el seguimiento dentro de los 3 meses del evento.
Se recolectó la información por medio del llenado de una ficha de recolección, la cual incluía datos demográficos, clínicos, radiológicos, tiempo puerta- aguja (definido como el tiempo desde el ingreso al hospital al inicio del bolo de rtPA), ictus- aguja (definido como tiempo desde el inicio de los síntomas hasta el bolo de rtPA) y medidas del evento como la severidad del ictus (según la escala “National Institute of Health Stroke Scale”, NIHSS). Este llenado se realizó mediante la toma de datos en un primer momento durante el ingreso del paciente a la emergencia, previa firma del consentimiento informado por el paciente o familiar si es que este no estaba en capacidad de hacerlo. A los 90 días o 3 meses, por medio de una consulta de seguimiento o una llamada telefónica y una entrevista estructurada se realizó el cuestionario para valorar la escala de Rankin modificada (mRS).
Se valoró la relación entre los datos demográficos y clínicos y el estado funcional a los 3 meses del evento. Se utilizó la mRS que valora el grado de dependencia en las actividades de la vida diaria. El pronóstico funcional se categorizó en: independencia funcional con un mRS 0-2 y dependencia funcional mRS 2 a 6. Además, se valoró la presencia de hemorragia intracranial (HIC) en una tomografía cerebral post- trombolisis, según la definición ECASS 9,10.
El estudio fue aprobado por el comité de ética del hospital.
Procesamiento y plan de análisis estadístico
Las variables con distribución normal fueron analizadas con la prueba T de student y se presentan sus medias y desviación estándar. Las variables con distribución no normal se analizaron con la prueba de suma de rango de Wilcoxon y se presentan sus medianas y rango intercuartílico. Las variables categóricas fueron analizadas con la prueba chi cuadrado y presentadas como frecuencias con sus respectivos porcentajes.
La asociación del pronóstico funcional se valoró con el modelo de regresión de Poisson simple y multivariado, y se utilizó el Riesgo Relativo (RR) con un intervalo de confianza (IC) al 95% como medida de asociación. Los análisis estadísticos fueron realizados utilizando el paquete STATA versión 12.0 (Statacorp, TX, USA).
Resultados
En el transcurso de los 3 años, 6 187 pacientes ingresaron al departamento de emergencia con el diagnostico de ECV isquémica y se trombolisaron 74 pacientes (1,19%). El 59% (39 pacientes) fueron de sexo masculino, la edad promedio fue 71,19 ± 12,23 años (40-92 años), la comorbilidad más frecuente fue hipertensión arterial (74,24%). Se excluyeron 8 casos por falta de seguimiento.
El tiempo promedio ictus-aguja fue de 3 horas con 14 minutos; el tiempo puerta-aguja promedio fue de 1 hora 37 minutos. El promedio del NIHSS post trombolisis fue de 6,9. El 68,18% logró una independencia funcional a los 3 meses del evento. Nueve pacientes murieron (13,6%), pero solo 4 muertes fueron causadas directamente por el ictus (6%), quienes presentaron ictus maligno (NIHSS > 25) asociados a criterios de mal pronóstico imagenológico (edema perilesional, desviación de la linea media, transformación hemorrágica, entre otros) dentro de las 72 horas de evolución. En la tabla 1 presentamos las características de la población de estudio y en la tabla 2 los desenlaces del estudio.
Tabla 1 Características de la población de estudio.
| Características | Total (n=66) |
| Sexo Masculino | 39 |
| Edad (años); media ± SD (rango) | 71,19 ± 12,23 (40-92) |
| NIHSS ingreso; media ± SD (rango) | 11,7 ± 5,32 (4-26) |
| Ictus por severidad | |
| Ictus leve (NIHSS ≤5) | 4 (6%) |
| Ictus moderado (NIHSS 6-15) | 47 (71%) |
| Ictus severo (NIHSS ≥16) | 15 (22%) |
| Factores de riesgo cardiovascular | |
| HTA | 49 (74,24%) |
| Diabetes Mellitus | 47 (71,21%) |
| Fibrilación Auricular | 17 (25,75%) |
| Dislipidemia | 3 (4,54) |
| ECV previa | 14 (21,21%) |
| Tabaco | 6 (9,09%) |
| Alcohol | 4 (6,06%) |
| Insuficiencia cardiaca | 5 (7,57%) |
| Uso de antiagregantes | 11 (16,66%) |
| Tiempo ictus-aguja | |
| <3 horas | 25 (37,80%) |
| 3 - 4,5 horas | 41 (62,20%) |
| Hipertensión arterial al ingreso (>140/90) | 5 (7,57%) |
| Territorio | |
| Anterior | 58 (88%) |
| Posterior | 8 (12%) |
| Tipo de infarto | |
| Infarto Lacunar (LACI) | 29 (44%) |
| Infarto total de la circulación anterior (TACI) | 5 (8%) |
| Infarto de Circulación posterior (POCI) | 8 (12%) |
| Infarto parcial de circulación anterior (PACI) | 24 (36%) |
SD, Desviación estandar
NIHSS, National Institute of Health Stroke Scale.
ECV, Enfermedad cerebrovascular.
Tabla 2 Desenlaces del estudio.
| Desenlace | Total (n=66) |
| Escala de Rankin modificada | |
| Independiente | 45 (68,18%) |
| Dependiente | 21 (31,82%) |
| Hemorragia intracerebral | 9 (13,64%) |
| Infarto hemorrágico tipo 1 | 5 |
| Infarto hemorrágico tipo 2 | 1 |
| Hematoma parenquimatoso tipo 1 | 1 |
| Hematoma parenquimatoso tipo 2 | 2 (3,03%) |
| Muerte por ECV | 4 (6,06%) |
ECV, Enfermedad cerebrovascular.
En el análisis bivariado y multivariado (tabla 3 y tabla 4), la glicemia >140 mg/dl y el infarto de tipo posterior se asociaron a un mayor riesgo de dependencia funcional.
Tabla 3 Análisis Bivariado: Factores asociados con el desenlace principal- paciente con buen pronóstico versus mal pronóstico a los 3 meses.
| Característica | Pacientes con buen pronóstico (mRS 0-2 a los 3 meses) | Pacientes con pobre pronostico (mRS 3-6 a los 3 meses) | Valor P |
| Total | 45 | 21 | |
| Edad mayor 80 años | 8 | 8 | 0,073 |
| Varones | 24 | 15 | 0,164 |
| Hipertensión Arterial | 31 | 18 | 0,145 |
| Diabetes Mellitus | 11 | 8 | 0,254 |
| Fibrilación auricular | 13 | 4 | 0,39 |
| Dislipidemia | 3 | 0 | 0,22 |
| Insuficiencia cardiaca | 4 | 1 | 0,55 |
| Tabaquismo | 4 | 2 | 0,93 |
| Alcoholismo | 2 | 2 | 0,42 |
| Ictus previo | 8 | 6 | 0,318 |
| Uso de antiagregante | 7 | 4 | 0,72 |
| Glicemia basal >140mg/dl | 10 | 15 | <0,001 |
| Hipertensión al ingreso | 4 | 1 | 0,55 |
| Puntuación NIHSS | 0,06 | ||
| ≤5 | 4 | 0 | |
| 6 - 15 | 34 | 13 | |
| >16 | 7 | 8 | |
| Tiempo ictus-aguja | 0,318 | ||
| <3 horas | 16 | 9 | |
| 3 - 4.5 horas | 29 | 12 | |
| Territorio de ictus | 0,047 | ||
| Anterior | 42 | 16 | |
| Posterior | 3 | 5 | |
| Tipo de Ictus | <0,001 | ||
| LACI | 26 | 3 | |
| PACI | 16 | 8 | |
| TACI | 1 | 4 | |
| POCI | 3 | 5 |
mRS, Escala de Rankin modificada.
NIHSS, National Institute of Health Stroke Scale.
LACI, Infarto Lacunar
TACI, Infarto total de la circulación anterior
POCI, Infarto de Circulación posterior
PACI, Infarto parcial de circulación anterior
Tabla 4 Análisis Multivariado de factores asociados a dependencia funcional
| Variable | Regresión logística simple OR IC 95% | Regresión logística múltiple 95% IC | Valor P |
| Glicemia > 140 gr/dl | 8,5 (2,61 -27,67) | 5,12 (1,31 - 20,02) | 0,019 |
| Tipo de Ictus | |||
| PACI | 4,33 (1-18,76) | 3,82 (0,81 - 17,91) | 0,08 |
| POCI | 14,44 (2,23 - 93,22) | 7,47 ( 1,01 - 55,15) | 0,04 |
PACI, Infarto parcial de circulación anterior
POCI, Infarto de Circulación posterior
Discusión
En nuestro estudio, encontramos una tasa de trombolisis con rtPA de 1,19%. Esta cifra es menor a la reportada por estudio BRIDGE 10,11 en hospitales de Lima de 4,8%, y a las reportadas en otros países de América Latina como Argentina (1,3%) y Chile (3,8%)1,12. Así mismo, es menor a las tasas de 6-10% reportadas en países como Estados Unidos o Canadá 13. Esta diferencia probablemente se deba a la falla en el reconocimiento oportuno de los síntomas de ictus por parte de la población; lo que contribuye a una búsqueda tardía de atención médica, por ende, una presentación fuera de la ventana terapéutica. Además, nuestro sistema de salud no cuenta con un adecuado sistema de transporte prehospitalario que priorice al ictus y cuente con personal capacitado en su atención. Lo que, junto a la implementación de medidas que agilicen los procesos dentro del hospital ha demostrado un incremento en la tasa de trombolisis 14.
Así también, en nuestro país carecemos de políticas nacionales y suficientes unidades de ictus. Dichas unidades, han demostrado ser una de las medidas más eficaces para reducir la morbimortalidad causada por el ictus. Este beneficio es independiente de si se recibe o no tratamiento de reperfusión 15. La mayoría de los gobiernos en los países en vías de desarrollado no proveen el aporte financiero suficiente para los cuidados de los pacientes con ictus. Actualmente, dentro de Latinoamérica, solo Chile y Brasil tienen incorporada una política sobre el manejo del ictus desarrollada por el ministerio de salud 16,17. En Perú solo se contamos con 4 centros de ictus, mientras que en Brasil cuentan con 156 centros 18.
En nuestra cohorte encontramos que el 38% de los pacientes llegaron dentro de las 3 horas de enfermedad y el 62% de 3 a 4,5 horas lo cual coincide con los descrito previamente en la literatura 3. Como mencionamos previamente, la falta de reconocimiento del ictus juega un papel importante. En Latinoamérica se ha reportado que solo 3-15% de la comunidad y el 50% de los trabajadores de salud reconoce al menos un signo de alarma de un ictus.
Además, encontramos que el promedio de tiempo ictus-aguja fue de 1 hora y 30 minutos. Un promedio alejado de las recomendaciones de la Sociedad Americana del Corazón (AHA) que sugiere un tiempo de hasta 30 minutos 19. Esta realidad se debe a la falta de aceleración en los procesos de triaje, toma de imágenes y tratamiento. A pesar de esto, el tratamiento endovenoso con rTPA demostró mejorar el pronóstico funcional de nuestros pacientes con ictus; 68,18% de nuestra cohorte fue independiente (mRS 0-2) a los 90 días. Esta cifra fue menor a la reportada previamente por Quiñones et al., quien describió el tratamiento en 23 pacientes, y obtuvo una independencia funcional (mRS 0-2) en el 86,9% de sus casos. Sin embargo, esta diferencia puede ser explicada por la edad de los participantes, su cohorte tuvo un promedio de edad 65,5 años y la nuestra de 71,2 años 20. Por otro lado, el estudio realizado por Abanto et al. que incluyó pacientes ictus con y sin tratamiento trombolítico en un hospital del Ministerio de Salud del Perú halló independencia funcional en un 39,9% de sus casos 21.
Así mismo, en nuestra cohorte el porcentaje de HIC (3,03%) fue menor a lo reportado previamente en la literatura (6%) 5,22. Lo cual es importante ya que la HIC se ha asociado previamente a un mayor riesgo de deterioro y mortalidad a los 3 meses 23,24, y puede ser una causa de preocupación ante la duda de trombolizar o no.
En nuestra cohorte la hiperglicemia y el tipo ictus posterior se asociaron a una mayor dependencia funcional. A diferencia de lo descrito previamente en literatura internacional, donde, la comorbilidad de diabetes, grado de severidad del ictus, sexo, antecedente de ictus, presión arterial sistólica, y el tiempo de evolución del ictus se han asociado a un mal pronóstico funcional 25. Y a lo reportado por Abanto et al., en un hospital de Perú, quien halló que la edad (p=0,02) y la puntuación inicial de NIHSS (p=0,02) se asociaban a mal pronóstico 21.
Sin embargo, en diferentes estudios se ha demostrado que la hiperglicemia es un fenómeno común en los pacientes con ictus y que representa un factor independiente de pobre pronóstico con o sin terapia de reperfusión (rtPA o trombectomia mecánica) 26. El estudio GLIAS demostró que los pacientes con una glicemia > 130 mg/dl se asocian a peor pronóstico 27,28. La hiperglicemia incrementa la producción de ácido láctico, agrava el edema citotóxico, reduce el área de penumbra, la reactividad vasomotora y la circulación colateral. Lo cual, incrementa el volumen de infarto, disrumpe la barrera hematoencefálica e incrementa el riesgo de HIC posterior al tratamiento con rtPA; este daño no solo se produce en pacientes diabéticos. Así mismo, en nuestro estudio, ser diabético no se asoció a un mal pronóstico.
Además, en nuestra cohorte el tipo de ictus vertebrobasilar se asoció a un pobre pronóstico (63%). En los grandes estudios estos infartos son subrepresentados (5%), sin embargo, estudios retrospectivos y serie de casos reportan que el 51-62% de estos pacientes no alcanzan un mRS<2 29,30. Esto puede ser explicado por la inespecificidad de sus síntomas que dificultan en el diagnóstico en la emergencia.
Por otro lado, en nuestro estudio no se vieron diferencias significativas entre los pacientes menores y mayores de 80 años. Lo cual está en acuerdo con lo reportado por el estudio IST-3 y SITS-ISTR y nos reafirma que la edad mayor 80 años no debe ser una contraindicación para rtPA 22,31.
Así mismo, en nuestro estudio, no se encontró una asociación significativa con la severidad del infarto (valorada por la escala de NIHSS) y la dependencia funcional (p = 0,06) probablemente por el tamaño de nuestra población. Se ha demostrado en estudios previos que la escala de NIHSS es una herramienta útil para valorar y predecir el pronóstico a los 3 meses del paciente tratados con rtPA 32,33,34, incluso un NIHSS > 12 se asocia a un pobre pronóstico solo con tratamiento con rtPA por lo cual la trombectomia mecánica debe tenerse en cuenta en estos pacientes 35.
Dentro de las limitaciones del estudio, podemos mencionar que es de tipo observacional y se realizó en un solo centro hospitalario del país con un tamaño de muestra pequeña. Lo cual puede explicar porque algunos de los factores (severidad, y tiempo ictus- aguja) no fueron significativos en nuestro estudio. Sin embargo, esta es la cohorte con mayor número de pacientes con ictus isquémico tratados con rtPA en Perú. Así también, se debe considerar que, a pesar de que actualmente el tratamiento de elección, a nivel internacional, es la trombectomía mecánica, y en nuestro estudio no hemos evaluado pacientes con este tratamiento, nuestro estudio sigue siendo representativo dado que la trombectomía aún no esta implementada en nuestro medio.
Recomendamos que se realice un estudio multicéntrico en el país donde se pueda evaluar el pronóstico funcional de los pacientes tratados con trombolisis endovenosa y la implementación de esta terapia a los pacientes con ictus isquémico con un periodo de ventana menor a 4.5 horas que cumplan los criterios de elección.
Conclusiones
El ictus isquémico es un problema de salud pública en nuestra realidad, y se hace necesario implementar medidas que permitan un diagnóstico y tratamiento oportuno que brinden la posibilidad de mejorar el pronóstico de los pacientes. En nuestro estudio la mayoría (68,18%) de los pacientes que recibieron rtPA logró una independica funcional a los 3 meses del evento con bajas tasas de HIC sintómatica. Por lo cual, el incremento en la tasa de trombolisis a nivel nacional es un factor clave para la mejoría del pronóstico de los pacientes con ictus isquémico.
La hiperglicemia (>140gr/dl) y el infarto de tipo vertebrobasilar se asociaron a un mayor riesgo de dependencia funcional. Se sugiere la medida rutinaria de la glicemia al ingreso de un paciente con ictus e incrementar el reconocimiento de los infartos vertebrobasilares.
