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INTRODUCCIÓN
El trastorno de déficit de atención e hiperactividad (TDAH) se refiere a un conjunto de conductas de inatención, hiperactividad y/o impulsividad que se inician en la infancia e interfieren con el funcionamiento en más de un entorno (familiar, escolar y social) y que presentan una resolución variable en la adolescencia y frecuente persistencia en la adultez 1,2. Mediante estudios longitudinales se ha encontrado que esta condición, que aparece en la etapa inicial de la vida se prolonga entre el 50% - 80% de los casos hacia otras etapas del ciclo vital 3,4; y, asimismo, se hallaron manifestaciones del déficit en adultos que no habían tenido el antecedente en la niñez 5 o con antecedentes subsindrómicos del trastorno 6.
Por tratarse de un problema del desarrollo, el trastorno está conformado por patrones de conductas que son asumidas como rasgos o características personales a medida que se avanza en edad. El carácter dimensional de estos rasgos, conducen a tomar en consideración la severidad de la afectación del comportamiento como un criterio diagnóstico 7. El diagnóstico de TDAH en adultos, se basa fundamentalmente en la entrevista clínica y la consideración de los criterios fijados en la CIE o en el DSM, modificados a partir de los criterios utilizados para el diagnóstico en niños. Sin embargo, se asume que el TDAH en el adulto presenta menor número de síntomas que en la niñez 8. Según sus manifestaciones, se consideran dos tipos, predominantemente inatentivo y predominantemente hipercinético e impulsivo, y una combinación de ambos 4,9,10. Para la mayoría de investigadores, existe un subdiagnóstico del TDAH en la adultez y, para otros, el riesgo es el sobrediagnóstico, especialmente por la naturaleza de los síntomas y la comorbilidad 11,12.
Los estudios epidemiológicos del TDAH del adulto han reportado una prevalencia promedio de 2,8% (rango 0,6 y 7,3%), con un aumento notable de riesgo de discapacidad 3,13-16, otros problemas de salud asociados 8,14,17-19 y efecto en las familias 20,21. En Perú en el estudio de Fayyad et al., se encontró 1,4% de prevalencia del TDAH en el adulto 14.
Se han desarrollado diversos instrumentos para la detección y valoración del déficit de atención e hiperactividad en el adulto, como la Wender Utah Rating Scale, la Brown ADD Rating Scale for Adults y la Conners’ Adult ADHD Rating Scale 22. Además, se tiene la Escala de Autoinforme sobre TDAH en Adultos - Lista de verificación de síntomas (Adult ADHD Self-Report Scale-V1.1 (ASRS-V1.1) Symptoms Checklist), a partir del cual se desarrolló la versión de tamizaje: Escala de autoinforme sobre TDAH en Adultos-Tamizaje (ASRS-tamizaje) de seis ítems 23,24 (Tabla 1), recomendándose su uso para estudios epidemiológicos así como para la detección de pacientes que buscan atención y tienen conductas e historias personales sugestivas de TDAH 25.
Escala de Autoinforme sobre TDAH en Adultos - Tamizaje (ASRS-tamizaje)
La Escala de Autoinforme sobre TDAH en Adultos - Lista de verificación de síntomas (ASRS), consta de 18 preguntas sobre la frecuencia de los síntomas del criterio A del Desorden de déficit de atención e hiperactividad del adulto tal como especifica el DSM-IV, y fue desarrollada a partir de un pool de preguntas aportadas por clínicos conocedores del trastorno, resultando en 18 ítems, 9 de ellos referidos a perturbación de la atención y 9 a hiperactividad e impulsividad. La ASRS-tamizaje se desarrolló conjuntamente con la revisión de la Composite International Diagnostic Interview (CIDI) de la OMS, utilizada en estudios epidemiológicos, con el propósito de optimizar la concordancia del instrumento con la clasificación clínica, y está formada por 6 de las 18 preguntas originales, seleccionadas mediante regresión logística escalonada 23,24.
El estudio original de construcción de la ASRS- tamizaje fue realizado por Kessler y cols. (2005) en una submuestra obtenida del National Comorbidity Survey Replication, con personas entre 18 y 44 años de edad, evaluada con el ASRS completo. Se encontró que la versión ASRS-tamizaje de seis preguntas superaba a la versión completa de dieciocho preguntas en sensibilidad (68,7% y 56,3%, respectivamente), especificidad (99,5% y 98,3%), precisión total de la clasificación (97,9% y 96,2%), y coeficiente k (0,76 v. 0,58, respectivamente) 24.
En una investigación posterior, Kessler y cols. (2007) estudiaron la estabilidad test-retest en tres momentos de administración de la ASRS, y comparando las dos formas de calificación (en escala Likert y binaria), encontraron correlaciones más altas cuando se consideró la calificación 0-24. La validez mediante la concordancia con el diagnóstico clínico se estableció a través de la relación entre el segundo momento de medición con el ASRS y la entrevista clínica del tercer momento de medición, considerando igualmente los dos métodos de calificación. El AUC (área bajo la curva característica operativa del receptor -curva ROC) fue de 0,82 para la calificación 0-6 y 0,87 para la calificación 0-24. Considerando que a diferencia de las investigaciones epidemiológicas en la práctica clínica se requiere hacer distinciones clasificatorias sobre la presencia del problema, ambas formas de calificación se formularon dicotómicamente: 0-3 y 4-6 para la calificación 0-6, y 0-13 y 14-24 para la calificación 0-24, teniendo en cuenta la prevalencia de 8,4% encontrada en el estudio. Se calcularon la sensibilidad, especificidad, precisión del diagnóstico y el AUC para ambas, encontrándose que en todas las medidas la calificación dicotómica de 0-24 fue mejor que la de la calificación dicotómica 0-6. Por último, para afinar el uso de los puntajes del ASRS para el diagnóstico clínico, de manera que se pudieran detectar casos con puntuaciones limítrofes, establecieron cuatro categorías de la calificación 0-24, que asimismo resultó en .90 en el AUC, revelando un alto poder predictivo. Las categorías fueron: 0-9, 10-13, 14-17 y 18-24. Los autores recomiendan el uso del sistema de calificación de cuatro categorías considerando el rango de 0-24 puntos. El uso confiable de las medidas de predicción de caso según la puntuación en el ASRS depende de la prevalencia del problema en la población específica; en tanto el dato se desconoce, se podría utilizar como inicial punto de corte el puntaje de 14 en la calificación de 0-24 26.
El objetivo del presente trabajo fue determinar la distribución de puntajes, confiabilidad y validez; y la asociación con edad, grado de instrucción y estado civil de la Escala de Autoinforme sobre el Déficit de Atención e Hiperactividad en Adultos - Tamizaje (ASRS-tamizaje) en la población de Lima y Callao, según las dos formas de calificación (binaria y Likert); y establecer la concordancia de tamizajes positivos entre ambas.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se trata de una investigación descriptiva, psicométrica, que se realizó utilizando la base de datos del Estudio Epidemiológico de Salud Mental de Lima Metropolitana y Callao 2012-Replicación, desarrollado por el Instituto Nacional de Salud Mental 27. El muestreo en el estudio original fue probabilístico, en tres etapas, con selección de conglomerados de viviendas, de segmentos compactos de viviendas y, finalmente, de personas para cada una de las cuatro unidades de análisis de la encuesta (adulto, mujer unida, adolescente y adulto mayor). El recojo de datos para el estudio original se realizó a través de cuestionarios aplicados por profesionales de la salud previamente capacitados, con el consentimiento informado de los entrevistados. La escala ASRS-Tamizaje estuvo incluida en el módulo 02 del cuestionario aplicado al adulto. En el presente estudio se utilizó la base de datos de la muestra de adultos: 4 445 registros, seleccionándose las variables sociodemográficas y las respuestas a la ASRS-Tamizaje.
Se realizaron análisis descriptivos de los datos de las variables y el análisis de las diferencias con el análisis de varianza. La confiabilidad de la Escala se estableció por el análisis de la consistencia interna mediante el coeficiente Alfa de Cronbach y el coeficiente Omega de McDonald. Se analizó la validez de constructo a través del análisis factorial exploratorio. Se examinó la correlación de las puntuaciones totales obtenidas con cada una de las escalas con el coeficiente de correlación de Spearman y la concordancia de los tamizajes positivos en ambas escalas con el coeficiente Kappa. Los análisis estadísticos se realizaron con el programa SPSS v20.
RESULTADOS
En la muestra de 4 445 adultos; las edades varían entre 18 y más de 90 años, con un promedio de 42,6±17,4 años. Las características demográficas de los adultos se presentan en la Tabla 2.
ASRS-Tamizaje en escala Likert
Las puntuaciones en el ASRS-tamizaje considerando las respuestas en escala Likert de cinco categorías, estuvieron en un rango de 0-21 con una distribución asimétrica: Media = 3,74+3,9 y Mediana = 3. En la Tabla 3 se presenta la frecuencia de respuestas.
La Escala mostró una consistencia interna elevada: coeficiente alfa de Cronbach de 0,806 y coeficiente omega de McDonald de 0,869. Con resultados adecuados en el Índice de Kaiser-Meyer-Olkin (KMO=0,825) y en la prueba de esfericidad de Bartlett (p<0,0001), el análisis factorial efectuado indica que con un factor se explica el 52,95% de la inercia total de los datos. El último ítem “se siente demasiado activo e impulsado a hacer cosas” tiene una contribución importante; sin embargo, también satura un segundo factor (0,711) (Tabla 4).
Tabla 4 Saturaciones factoriales de los ítems de la ASRS-tamizaje en escala Likert y en escala binaria
ASRS-Tamizaje en escala binaria
Las alternativas de respuesta de la ASRS-tamizaje en escala de Likert se convirtieron a una escala binaria: para los ítems a), b) y c) las alternativas Nunca/Rara vez se codificaron con 0 y A veces/A menudo/Muy a menudo con 1; para los ítems d), e) y f) las alternativas Nunca/Rara vez/A veces se codificaron con 0 y las alternativas A menudo/Muy a menudo con 1. El rango de valores para los puntajes fue 0-6, con media de 0,89+1,27. En la Tabla 5 se muestra la distribución de frecuencia de respuesta a los ítems en escala binaria.
La consistencia interna de la escala resultó más baja en comparación con la calificación en escala Likert: coeficiente alfa de Cronbach=0,599 y coeficiente omega de McDonald=0,753. El análisis factorial indica que con dos factores se explica el 52,31% de la variación total de los datos (Tabla 4).
Clasificación de casos según los dos métodos de la ASRS-Tamizaje
Considerando la calificación con escala de Likert y utilizando puntos de corte 12, 13 y 14, los porcentajes de posibles casos (presencia de TDAH) en el adulto en los últimos seis meses, se muestran en la Tabla 6.
Utilizando un punto de corte de 4 con calificación binaria, se obtiene un porcentaje de tamizajes positivos de 7,8% (IC 95%: 7,01-8,59).
Al correlacionar las puntuaciones totales obtenidas con cada una de las escalas, Likert y binaria, como era de esperar, se obtuvo un índice de concordancia alto (coeficiente de correlación de Spearman = 0,847). De otro lado, la correlación de posibles casos identificados con la escala binaria con los identificados con el punto de corte 12 en escala Likert fue 0,734, mayor que la encontrada cuando se correlaciona con los casos identificados con el punto de corte 14 (0,438).
ASRS-Tamizaje y variables sociodemográficas
El tamizaje positivo de TDAH con la ASRS- tamizaje en escala Likert utilizando el punto de corte de 14 mostró una asociación significativa con la edad (p<0,01), mientras que en escala binaria con punto de corte 4, además de la edad, fueron significativas las asociaciones con el estado civil y el grado de instrucción (p<0,01) (Tablas 7 y 8).
Tabla 7 Tamizaje positivo para TDAH en los últimos 6 meses, según características sociodemográficas. ASRS- Tamizaje Escala Likert y punto de corte 14.
* Prueba de independencia Chi cuadrado de Pearson.
DISCUSIÓN
Los puntajes promedio obtenidos en el ASRS- tamizaje en escala Likert (3,74±3,9) y en escala binaria (0,89±1,27) son menores que los hallados en otras investigaciones (28, 29). lo cual incidirá en la prevalencia de tamizajes positivos como se ve más adelante.
La confiabilidad en escala Likert (Coeficiente alfa de Cronbach de 0,806) es mayor que la encontrada en los estudios iniciales de construcción (26) y en otras investigaciones en muestras de adultos con conductas adictivas 30. El ítem 6 tiene menor contribución a la consistencia interna, sugerente de un componente diferente en la ASRS, que se muestra asimismo en el análisis factorial de la escala.
El análisis factorial de la ASRS-tamizaje arroja diferente estructura según la escala de calificación empleada. En escala Likert arroja un solo factor, con saturaciones entre 0,566 y 0,805; el ítem 6 tiene la menor contribución al factor; en escala binaria arroja dos factores definidos: los primeros cuatro ítems con mayor contribución al primer factor y los dos últimos al segundo factor. Con escala Likert, Kessler y cols. 26 hallaron un solo factor en tres mediciones distintas. Consistentemente el ítem 6 tiene la menor saturación en el factor; el ítem 1 muestra asimismo baja saturación en dos de los análisis que llevaron a cabo. En otras investigaciones los dos últimos ítems muestran menor saturación 31.
Las investigaciones que encuentran dos factores muestran que los cuatro primeros ítems saturan en el primer factor y los dos últimos al segundo factor, asociando estos últimos a hiperactividad mientras que los primeros a inatención y manifestaciones de ansiedad y depresión (28, 30, 31, 32, 33). Es pertinente considerar las diferentes poblaciones, incluyendo las clínicas, en que se realizan estas investigaciones.
La estructura de la ASRS-tamizaje en su origen capturó los ítems de la escala ASRS completa con mayor poder de identificación del TDAH. Considerando que las dimensiones generalmente aceptadas del trastorno: inatención e hiperactividad/ impulsividad determinan su existencia, es de esperar que se expresen como dos factores en la estructura de la prueba. Cabe resaltar que el ítem 6. “¿Con qué frecuencia se siente demasiado activo e impulsado a hacer cosas como si lo empujase algo (un motor)?” parece constituir un elemento diferente del resto. En comparación con los otros ítems, la frecuencia de respuestas positivas a este ítem es más del doble.
Kessler y cols. (2005) plantearon la primera forma de calificar en escala de 0-6 para hacer más fácil su uso clínico 24. Posteriormente, propusieron la escala Likert de 0-24 para uso preponderante en investigación 26. En un estudio ulterior encontraron que la calificación 0-24 daba mejores resultados que la calificación 0-6 cuando se correlacionó el resultado de la ASRS-tamizaje con el diagnóstico clínico según la AUC (0,79 y 0,64, respectivamente). A similar conclusión llegan en la validación española comparando los dos tipos de calificación 34. Kessler y cols. recomendaron el uso del punto de corte de 14 en la escala Likert en tanto no se conozca la prevalencia del problema en una población específica. Van de Glind y cols. en una muestra mayor llegan a similar conclusión con respecto a este punto de corte 35. En investigaciones con la calificación en escala binaria, explorando diferentes puntos de corte, se ha establecido mejores resultados de clasificación utilizando el punto de corte de 4 en concordancia con el estudio original 32.
La prevalencia de casos positivos detectados con el ASRS-tamizaje varía ampliamente según las muestras poblacionales 36,37 y clínicas específicas 35,38,39, así como según los métodos utilizados. La especificidad del ASRS-tamizaje, como otras pruebas de detección, disminuye en muestras clínicas, debiendo evaluarse un resultado positivo con la entrevista clínica 3,30.
En el presente estudio, con la escala binaria utilizando el puntaje de corte de 4, el porcentaje de casos posibles es de 7,8%; mientras que utilizando el puntaje de 14 en escala Likert el porcentaje es de 1,62%. Con un puntaje de corte de 12 se eleva a 4,37%. Se ha encontrado un solo estudio que compara el tamizaje positivo utilizando las dos escalas de calificación. Lundin y cols. 31 en una población sueca encuentran 6,8% de prevalencia utilizando la escala 0-6 y 4,9% de prevalencia utilizando la escala 0-24, con los puntos de corte recomendados. En su revisión de la literatura de estudios poblacionales encuentran prevalencias entre 1-7% y 4% con cada escala, respectivamente. Nuestros resultados están en la misma dirección: se encuentran más tamizajes positivos con la escala binaria que con la escala Likert en la ASRS-tamizaje. Asimismo, la concordancia de los tamizajes positivos de ambas escalas fue mayor cuando se utilizó el puntaje de corte de 12 (coeficiente Kappa = 0,734) frente a la obtenida con el puntaje de corte de 13 y 14 (0,612 y 0,438, respectivamente).
Respecto a la asociación de los resultados del ASRS-tamizaje con características sociodemográficas, en la población de Lima se encuentra correlación positiva entre el resultado del tamizaje y la edad, utilizando ambas escalas de calificación; solamente con la escala binaria es positiva la asociación con estado civil y nivel educativo. Los resultados en otros estudios son disímiles. Mientras que Corbisiero y cols. 38 no encuentran relación con el sexo, Polanczyk y cols. 36 encuentran mayor frecuencia en mujeres y Fayyad y cols. 14 en hombres. En el estudio de Polanczyk y cols. 36 no se encuentran diferencias según edad, excepto cuando utilizaron el análisis de respuesta al ítem; no se encontraron diferencias según el estado civil y educación. Sin embargo, otros estudios poblacionales utilizando el ASRS han encontrado una mayor prevalencia de síntomas de TDAH en personas no casadas y con mayor educación (31, 40). En el estudio actual es llamativo que los porcentajes de posibles casos sean mayores en el extremo de edades para los más jóvenes y para los mayores (18-24 y 65 años a más) que en las edades intermedias (25-44 y 45-64), lo que demandaría investigaciones ulteriores, considerando los cambios en el ciclo vital.
En conclusión, la ASRS-tamizaje es un instrumento confiable por el método de consistencia interna y sensible a las diferencias de edad. Su estructura factorial y la prevalencia de tamizajes positivos varían según la escala de medición utilizada, Likert o binaria. Teniendo en cuenta la validez de la ASRS-tamizaje documentada en otras investigaciones, en términos de sensibilidad, especificidad, VPP, VPN, y la mayor detección de posibles casos utilizando la escala binaria encontrada en la presente investigación, sería más conveniente el uso de esta escala en el campo clínico. Es necesario contar con estudios acerca de la validez concurrente del ASRS-tamizaje.
