INTRODUCCIÓN
La COVID-19 es, actualmente, el foco de atención de las instituciones sanitarias a nivel mundial, ya que, a la fecha de este estudio, ha cobrado la vida de casi un millón y medio de personas y se han notificado más de cincuenta millones de casos confirmados 1. Esta nueva enfermedad tiene un amplio espectro de presentaciones, que va desde una infección asintomática, hasta la rápida disfunción multiorgánica y muerte, donde el principal componente afectado es el aparato respiratorio; no obstante, recientemente se han descrito complicaciones neurológicas con mayor frecuencia 2-4. La asociación entre la COVID-19 y las enfermedades cerebrovasculares (ECV) supone un importante campo de estudio para el personal de salud, ya que en el contexto de la infección por el SARS- CoV-2 son comunes las alteraciones en los parámetros de coagulación, lo que podría desencadenar una serie de complicaciones trombóticas arteriales y venosas, dentro de ellas, la trombosis venosa cerebral (TVC) 5.
La TVC es una enfermedad poco frecuente que corresponde a una localización anatómica específica de una trombosis venosa típica. Afecta predominantemente a mujeres jóvenes, tiene factores de riesgo como: embarazos múltiples, tromboembolismo venoso, terapia con anticonceptivos orales, entre otros; y cuenta con una incidencia de entre 1 a 1,5 / 100000 personas por año 6-9. La TVC consiste en la obstrucción de los senos venosos o venas cerebrales por un trombo. Esto da lugar al aumento de la presión intracraneal, manifestándose la sintomatología principal de los pacientes con TVC: cefalea subaguda (90 %), crisis epilépticas (40 %), focalizaciones (50 %) y en algunos casos, coma (10 %) 7,9. Debe sospecharse el diagnóstico de TVC en los pacientes con cefalea progresiva en el contexto de los factores de riesgo ya mencionados. Como prueba confirmatoria se prefiere la venografía por tomografía computarizada en combinación con la tomografía simple de cabeza, que tienen una precisión de hasta el 90 - 100 % 7,10. Para el tratamiento agudo se recomienda la anticoagulación precoz, utilizando heparina de bajo peso molecular vía subcutánea 10. Además, se debe manejar la hipertensión intracraneal, las crisis epilépticas, y las otras manifestaciones con las que se presente el paciente 7.
Las enfermedades cerebrovasculares (ECV) agudas en general, tienen una prevalencia del 0.5 -5.9% en pacientes con COVID-19 y si nos referimos a la TVC, Favas et al. encontraron una prevalencia del 0,3% en pacientes infectados con SARS-CoV-2 11. El objetivo de este trabajo fue describir los casos reportados de trombosis venosa cerebral en pacientes con COVID-19.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se hizo una búsqueda exhaustiva de la literatura en la base de datos electrónica PubMed. Los criterios de inclusión fueron estudios tipo reportes de caso, pacientes de cualquier edad y con cualquier tipo de trombosis venosa cerebral que se haya presentado concomitantemente con COVID-19. Se obtuvieron todos los estudios comprendidos desde 1 de diciembre de 2019 hasta la fecha de recopilación (30 de octubre de 2020). Se realizaron las búsquedas en PubMed usando los términos MeSH para vincular el concepto de trombosis venosa cerebral con el concepto de COVID-19: “Intracranial Thrombosis”[Mesh] AND (“COVID-19” [Supplementary Concept]) AND 2019/12/01:2020/10/30[Date - Entry]. Para identificar las publicaciones más recientes a las que aún no se les asignaron términos MeSH, la búsqueda se complementó con palabras de texto libre en PubMed: (“Cerebral Vein Thrombosis”[All Fields] OR “Cerebral venous sinus thrombosis”[All Fields] OR “Cerebral venous thrombosis”[All Fields]) AND (“COVID-19”[All Fields] OR “SARS-CoV-2”[All Fields]) AND 2019/12/01:2020/10/31[Date - Entry]. La búsqueda se limitó a publicaciones relacionadas con humanos y en los idiomas inglés, francés y español. La verificación de los criterios de inclusión fue realizada independientemente por los autores y se excluyó aquellos estudios que no cumplían los criterios.
RESULTADOS
Se analizó un total de 10 reportes de caso usando la fórmula de búsqueda en PubMed luego de haberse excluido los estudios repetidos. Algunos estudios contenían más de un paciente, por lo que el número de casos totales fue de 13. Los hallazgos de los casos publicados se resumen en la Tabla 1. De todos los casos revisados, solo una paciente de sexo femenino presentó, como factor de riesgo para TVC, el uso de anticonceptivos orales (ACO) 12. Un hombre de 63 años presentó diabetes y asma controlados 13. Una mujer de 72 años presentó hipertensión arterial, diabetes y asma controlados 14. En el resto de pacientes (84,6%) no se identificaron factores de riesgo significativos antes del episodio de TVC. El 61,5% de los casos fueron hombres. La edad promedio fue 46,5 ± 21,3 años. 53,8% presentó anormalidades del perfil de coagulación como dímero D (46,1%), fibrinógeno, tiempo de protrombina o INR elevados. Solo un paciente tuvo el perfil de coagulación normal y en los demás no se mencionó esa información.
Ninguna paciente se encontraba embarazada o en puerperio. Solo un paciente (7,6%) no tuvo ningún síntoma adicional relacionado a COVID-19 15. 23% de pacientes se mantuvieron como casos leves y un 53,8% necesitó ventilación mecánica. Todos los pacientes tuvieron afectación de senos venosos durales, 30,7% tuvo afectación en venas cerebrales y un paciente tuvo trombosis en vena yugular interna. 53,8% de los casos encontrados tuvieron un desenlace mortal.
DISCUSIÓN
La TVC es una condición neurológica potencialmente mortal, que con tratamiento oportuno se reduce bastante la morbimortalidad, pero que en muchas ocasiones no se diagnostica a tiempo, lo que ensombrece su pronóstico 20. Esta rápida revisión de reportes de caso ofrece una descripción general de los pacientes con COVID-19 que desarrollaron TVC. Nuestros principales hallazgos son que la TVC se puede presentar como única manifestación de COVID-19 o incluso en casos leves de esta nueva enfermedad. Además, debido a que los pacientes que necesitan ventilación mecánica tienen que estar sedados durante semanas, solamente después de retirar sedación endovenosa nos enteramos de la existencia de complicaciones neurológicas. Esto fue frecuente en los reportes de caso que hallamos, y el diagnóstico tardío se asociaba a pacientes en coma o con muerte cerebral.
Las afecciones vasculares en el SNC relacionadas al COVID-19 no son exclusivas de adultos mayores con factores de riesgo cardiovasculares (hipertensión arterial y diabetes mellitus); sin embargo, la presencia de éstos sí se asocian a COVID-19 severo con una respuesta inflamatoria incrementada y estado hipercoagulable que subyace a la TVC 21. Esto explica el porqué muchos pacientes no eran jóvenes como es usual en TVC (37 años en promedio) 22. Tampoco concuerda que la mayoría de casos hayan sido hombres ya que TVC suele afectar más a mujeres en ratio mujer - varón de 3:1 10, aunque esto puede ser un sesgo por la poca cantidad de casos.
Debido a la presencia de receptores ACE2 en el cerebro, se sugiere que el SARS-CoV-2 invade el endotelio vascular, lo daña y provoca agregación plaquetaria. Además, la alteración de la coagulación producto de la tormenta de citocinas mediante una respuesta inflamatoria altera tanto plaquetas, como aumento de dímero D y fibrinógeno 16. La evidencia del mecanismo exacto de este estado hipercoagulable se sigue formando, pero la respuesta inflamatoria y la inmovilización prolongada de los pacientes con COVID-19 podrían ayudar a explicar la formación de TVC 14.
Tu et al también revisó reportes de caso y encontró valores concordantes con nuestros resultados como edad promedio de 43 años, ligera predominancia del sexo masculino, 33,3% de casos de trombosis en venas cerebrales, ausencia de factores de riesgo significativos en el 57,1% de casos, 14,3% de pacientes sin síntomas relacionados a COVID-19 y 37% de casos leves de infección por SARS-CoV-2 23. Ellos encontraron más casos de dímero D elevado (75%) y que TVC afectaba casi equitativamente a los diversos grados de severidad de COVID-19. Fraiman et al reporta que de 14 casos de TVC en pacientes COVID-19, el 50% fueron varones, edad promedio fue de 49 años, 50% no tenía factores de riesgo para TVC, 57,1% tuvo dímero D elevado, 76,9% tuvo afectación en senos venosos, 23% en la vena de Galeno, y un 64,2% tuvo infarto venoso con transformación hemorrágica 24. Por su parte, Nwajei et al refiere una mortalidad del 36,4%, predominancia del sexo femenino (54,5%) y edades entre 29 y 72 años 25.
En casi todos los casos reportados se optó por el tratamiento anticoagulante como primera elección para tratar la TVC, esto concuerda con las directrices de tratamiento del tromboembolismo venoso en pacientes con COVID-19, las cuales también se aplicaron para TVC con buenos resultados 17. Esta guía recomienda la anticoagulación parenteral con heparina de bajo peso molecular sobre la terapia no anticoagulante; además, alerta sobre el riesgo del uso de tratamiento antiplaquetario y con anticoagulantes orales directos 26.
Los casos reportados de TVC en pacientes con COVID-19 demuestran que esta complicación neurológica se puede dar en pacientes de edades variadas, incluso en ausencia de comorbilidades. Estos pacientes suelen tener complicaciones graves y en algunos casos un desenlace mortal, por lo que el personal de salud debe tener conocimiento sobre el riesgo potencial de la TVC en este contexto.