Señores Editores:
Clásicamente un paciente con personalidad limítrofe no debería presentar sintomatología psicótica, sin embargo en el tiempo se ha ido aceptando la aparición breve de alucinaciones o delusiones, hecho que desdibuja la línea diagnóstica entre estos pacientes y los francamente psicóticos 1. Podemos entender que al referirnos a estos términos debemos ahondar un poco más en las características, ya que al tildar o etiquetar a un paciente de “borderline” por la presencia de estos síntomas corremos el riesgo de hacer un diagnóstico equivocado.
El Manual Diagnóstico y Estadístico de la Asociación Psiquiátrica Americana (DSM-5), incluye dentro de su lista de criterios diagnósticos del trastorno de personalidad limítrofe la sensación crónica de vacío, y las ideas paranoides transitorias relacionadas con el estrés o síntomas disociativos graves (“episodios micropsicóticos"). Estas características han sido estudiadas previamente y no siempre exclusivamente en el trastorno limítrofe de personalidad (TLP). En la práctica clínica es frecuente que se mencionen y se discutan estos dos elementos, a pesar de que no existe un consenso con respecto a su definición. Entre 1-2% de la población general (2, 3), 10-12% de la población de pacientes psiquiátricos ambulatorios, 20-22% de los pacientes psiquiátricos hospitalizados presenta TLP 3, y se estima que un 20-50% de estos pacientes presenta síntomas psicóticos 4. Por ello consideramos que es necesaria una revisión al respecto.
Sensación crónica de vacío: El sentimiento de vacío es difícil de describir; es un concepto artístico, filosófico, teológico, y psicológico 5. Algunos pacientes pueden definir el sentimiento de vacío como una experiencia somática (“me siento vacío por dentro”) y otros como un “vacío existencial” o una “falta de sentido” 6. Asimismo, el sentimiento de vacío no es exclusivo del trastorno de personalidad limítrofe; se describe en pacientes con trastornos psicóticos y depresivos, así como en pacientes con otros trastornos de personalidad. Los pacientes narcisistas pueden describir un sentimiento de vacío resultante del aburrimiento y la falta de gratificación al interactuar con otras personas, y los pacientes esquizoides pueden describir lo mismo pero esta vez por una característica innata que hace que se sientan diferentes a los demás, distantes, e incapaces de sentir (7, 8).
Un estudio demostró que el sentimiento de vacío está estrechamente relacionado con sentimientos de desesperanza, soledad, y aislamiento, además de estar relacionado a la depresión y ser -después del criterio relacionado con conductas suicidas o de automutilación- el criterio más asociado a la ideación suicida (9). Un análisis de redes (network analysis) de características psicopatológicas del año 2018 encontró que la característica central era la sensación crónica de vacío (chronic emptiness) 10. Por otro lado, en una revisión sistemática del año 2020 que buscaba definir y entender el sentimiento crónico de vacío se evaluó 99 estudios al respecto, y concluyó que no existía una definición clara y consecuentemente evidenció las dificultades para cuantificarlo 11.
Episodios micropsicóticos: En la práctica clínica se suele utilizar el término “episodios micropsicóticos” (o cuasi psicóticos), para referirse a episodios psicóticos transitorios que emergen en situaciones de estrés 2,4,8. Sin embargo, el término fue usado por primera vez por Hoch y Polatin en 1949 1, en un artículo en el que describen las características de la llamada Esquizofrenia Pseudoneurótica, en que los pacientes “van en zig-zag sobre la línea de la realidad”: episodios psicóticos cortos con recuperación tan completa al punto de que “si es que uno no fue testigo de sus episodios psicóticos, no creería que estuvieron psicóticos” 12. Además, estos episodios eran caracterizados por tres elementos importantes, muchas veces entrelazados: ideas hipocondriacas, ideas de referencia, y sentimientos de despersonalización 12. Koldobsky agrega que estos episodios pueden también incluir desorganización cognitiva, y que la frecuencia usualmente disminuye con el tiempo 13. Kety, Rosenthai and Wender 14, al describir las características de la “esquizofrenia limítrofe” resaltaron también la existencia de experiencias de despersonalización y desrealización.
A pesar de que no hemos encontrado una definición concisa, podemos resaltar algunos elementos comunes a través de las diferentes fuentes; los episodios micropsicóticos: 1) son transitorios, 2) aparecen como respuesta a situaciones estresantes en personas con personalidades predispuestas, 3) pueden solucionarse sin tratamiento, y 4) tienen recuperación completa. No encontramos un rango de duración establecido, y consideramos la posibilidad de la conciencia pueda estar comprometida (ya que la despersonalización y la desrealización son de carácter histeriforme y presuponen alteraciones de la conciencia).
Luego de esta pequeña revisión concluimos que existen múltiples definiciones y formas de conceptualizar el sentimiento de vacío, y que por otro lado no existe una definición clara y concisa de lo que representa el término “micropsicosis”. Asimismo, se hace evidente la falta de estudios de carácter psicopatológico y clínico sobre estos temas y la necesidad de entender plenamente estos conceptos para poder establecer en consenso definiciones claras a ser utilizadas en la práctica clínica. Creemos que ambas dudas se podrían esclarecer inicialmente con estudios cualitativos que servirían de punto de partida para estudios más rigurosos y de mayor escala.