INTRODUCCIÓN

Han pasado 398 años desde que en 1621 Robert Burton publicara su obra Anatomía de la Melancolía, en el cual ofrecía una concepción multifactorial de la depresión. En la actualidad esta enfermedad se ha convertido en uno de los principales problemas de salud de la humanidad y según estimados de la Organización Mundial de la Salud se convertirá en la segunda causa de discapacidad en los próximos años, después de las enfermedades cardiovasculares ¹. A pesar de que el desarrollo científico técnico ha permitido avances en el conocimiento de la depresión, aún continúa siendo impreciso el conocimiento de las causas que la provocan y persiste la concepción multifactorial de la misma, invocándose factores biológicos, genéticos, psicológicos y sociales en su génesis ².

La asociación entre los factores psicosociales y la depresión es motivo de estudio de múltiples investigadores. Se destacan diversos eventos psicotraumatizantes que afectan la persona en el curso de su vida, que alteran el mecanismo regulador del estrés y desencadenan cambios bioquímicos a nivel del Sistema Nervioso Central (SNC), perturban la secreción hormonal del eje hipotálamo - hipófisis - adrenal (HHA), hipotálamo - hipófisis - tiroides y la liberación de hormonas sexuales; todos ellos implicados en los cambios del humor presentes en el trastorno ³. La alteración en la secreción de citocinas proinflamatorias, que da lugar a una activación de la reacción inflamatoria como respuesta a los estresores psicosociales constituye un mecanismo causal involucrado en la enfermedad ⁴.

Diversos hallazgos corroboran que los eventos psicotraumatizantes que acontecen en la infancia predisponen a la depresión en la edad adulta ^2,5. Los individuos que han experimentado eventos adversos tempranos (EAT) muestran una exagerada respuesta inflamatoria a estresores y ellos probablemente desarrollarán una depresión en meses posteriores ^4,6. Aproximadamente ¼ a ⅓ de los niños maltratados van a reunir criterios para un trastorno depresivo mayor (TDM) cuando alcancen el final de la segunda década de su vida ⁷. Diversos estresores como el maltrato en la niñez se han asociado con la reducción del volumen del hipocampo en la adultez ⁸. También se han encontrado alteraciones en otras regiones cerebrales como la amígdala y la corteza prefrontal, las que están en dependencia del evento y del tiempo en que estuvo afectando al niño ⁹.

Los eventos vitales actuales (EVA) son aquellos acontecimientos que ocurren en fecha reciente y tienen un impacto negativo en el bienestar psicológico del individuo. Algunos estudios consideran los que acaecieron en los 6 meses previos ^5,10; aunque mayormente se tienen en cuenta los que ocurrieron en los últimos 12 meses ^2,11,12. Todavía es un área de debate los tipos de estresores que constituyen factores de riesgo de depresión y el rol que tienen como predictor de la enfermedad: son causantes del cuadro depresivo, agravan el curso, interfieren con el resultado del tratamiento o son responsables de las recaídas y recurrencia. Se ha señalado que su efecto varía de una población a otra ¹³.

El efecto depresogénico de las experiencias negativas es señalado en algunas investigaciones. Un metaanálisis de Risch N et al ¹⁴⁾ que incluyó 14 estudios, demostró que los eventos estresantes de la vida tienen una fuerte asociación con el riesgo de deprimirse.

En el Hospital Central de Nampula (HCN) se atienden muchos pacientes con depresión; sin embargo, no existen estudios publicados en el país sobre la enfermedad, ni los factores relacionados con ella; por lo que este estudio constituye una novedad científica en ese sentido.

El objetivo de esta investigación fue identificar algunos factores psicosociales asociados a la depresión en un grupo de pacientes con diversos trastornos depresivos.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se realizó un estudio transversal, de serie de casos, con pacientes que asistieron al HCN, Mozambique, en el periodo comprendido entre febrero de 2014 y enero de 2017.

Se escogió una muestra no aleatoria que quedó constituida por 347 pacientes deprimidos, que aceptaron participar en la investigación, previo conocimiento del propósito de esta. Se excluyeron los que no hablaban portugués y los que tenían diagnóstico comórbido de esquizofrenia.

También se incluyeron 168 pacientes que no tenían antecedentes de enfermedad mental, atención psiquiátrica ni síntomas psicológicos actuales y que fueron atendidos por otras causas en dicho hospital.

Se estudiaron las siguientes variables:

Sociodemográficas: edad, sexo, estado conyugal, ocupación, escolaridad y número de hijos.

Trastornos depresivos: incluyó diversos subtipos de depresión: TDM, trastorno distímico, duelo patológico, depresión asociada a enfermedad médica, trastorno depresivo menor, depresión puerperal, trastornos de personalidad descompensado con cuadro depresivo, trastorno disfórico premenstrual, trastorno bipolar en fase depresiva, trastornos adaptativos con estado de ánimo depresivo y otros trastornos depresivos no especificados. El diagnóstico fue realizado, mediante entrevista por un especialista en psiquiatría debidamente capacitado (autor).

Eventos adversos tempranos: se exploró mediante la entrevista aquellos eventos psicotraumatizantes que acontecieron antes de los 15 años de edad. Se identificó el número y el tipo de eventos. Para fines de esta investigación se consideró la muerte de uno o ambos progenitores, violencia intrafamiliar, ser víctima de maltrato físico y/o de abuso sexual. Como abuso sexual se incluyó el abuso lascivo, intento de violación y la violación, siempre que fuera ejercida por adolescentes o adultos (conocidos o extraños).

Eventos vitales actuales: consiste en un listado de 14 eventos psicotraumatizantes que pueden ser experimentados en los 12 meses previos a la entrevista y que acontecen en el contexto familiar, laboral, social, interpersonal o individual. Se tuvo en cuenta el número y tipo de evento. La identificación de estos eventos se realizó mediante la entrevista.

Los pacientes se escogieron en las salas de hospitalización, consultas externas de diabetes, psiquiatría, y medicina general. Como parte de la entrevista que se realiza a todos los pacientes, se obtenían los elementos para hacer el diagnóstico de enfermedad depresiva, o descartar cualquier afección psíquica que permitiera asignarlo al grupo de controles. Posteriormente se informaba acerca de la investigación y se solicitaba su anuencia para participar en el estudio; cuando la respuesta era afirmativa se procedía a la aplicación del cuestionario.

Se usó un cuestionario estructurado aplicado por entrevista que recoge los datos relativos a Información sociodemográfica: edad, sexo, estado conyugal, ocupación, escolaridad y número de hijos.

Factores ambientales y circunstanciales del eje III de la CIE - 10: la misma contempla conflictos relacionados con el grupo primario de apoyo, problemas relacionados con hechos negativos en la infancia (son los EAT), enfermedades somáticas propias, problemas económicos y con la vivienda, legales, muerte o enfermedad dentro de la familia, soporte familiar inadecuado, viudez reciente y otros problemas familiares inespecíficos.

Se hizo una distribución porcentual de las variables sociodemográficas, los EAT y EVA. Además, se calculó media aritmética, razón y rangos para la variable edad. Luego se hicieron análisis bivariados para determinar la asociación de la depresión con las variables cuantitativas y las demás variables categóricas. Se utilizó la prueba Chi Cuadrado, con corrección de Yates y se consideró significativa la asociación que tuvo una probabilidad menor que 0,05. Para determinar si las variables estudiadas se convierten en factores de riesgo de la depresión se calculó la razón de disparidad (odds ratio) con un intervalo de confianza de 95 %. Se empleó el paquete estadístico EPINFO versión 2002.

El estudio contó con la aprobación del Comité Científico (hace función de Comité de Ética) de la Institución. Previo a la realización de la investigación se solicitó el consentimiento oral para participar en el estudio. En el caso de los individuos menores de edad se contó con el consentimiento de uno de los padres. Se utilizaron los datos obtenidos solo con fines de la investigación, cuidando la privacidad requerida en estos casos.

RESULTADOS

Se entrevistaron a 347 pacientes con depresión, con un promedio de edad de 39,6 años (rango: 14 - 79 años). Las mujeres representaron 65,4 % de la muestra; razón mujer/hombre: 1,9. El mayor porcentaje correspondió a los que tenían pareja, un empleo, escolaridad preuniversitaria y 1 o 2 hijos, o ninguno (Tabla 1).

Los EAT fueron explorados en 97,4 % de los pacientes con depresión. De ellos 54,2 % presentaron alguna adversidad. Entre los que no tenían depresión solo 19,6 % experimentaron algún evento adverso en su infancia. Los más frecuentes fueron la violencia intrafamiliar y la muerte de uno de los padres (Tabla 2).

La mayoría de los pacientes con depresión (95,7%) experimentaron uno o más EVA en los 12 meses previos a la entrevista. Entre los que no tenían depresión solo 53% mencionó que fue afectado por estos eventos. El promedio de EVA fue de 2,4 entre los pacientes con depresión y 0,6 entre los que no tenían depresión. Los eventos más frecuentes fueron los conflictos interpersonales, padecer una enfermedad física y ser víctima de maltrato físico, psicológico y/o sexual (Tabla 2).

Al realizar análisis bivariados se encontró que se asociaron significativamente con la depresión (p<0,05) la edad de 34 años o menos, el estatus de divorciado o soltero, estar desempleado, tener 1 o 2 hijos, o ninguno, experimentar eventos adversos en la infancia y 2 o más eventos vitales en el último año. Experimentar EAT incrementó en 5 veces la probabilidad de padecer depresión en la edad adulta. Los pacientes que experimentaron 2 EVA tuvieron 6,62 veces más probabilidades de estar deprimidos, la que se incrementó a 43,38 cuando la cantidad de eventos eran 3 o más (Tabla 3).

DISCUSIÓN

Los resultados de este estudio confirman la relación de algunas variables sociodemográficas con la presencia de trastornos depresivos en esta población. Las personas con depresión son jóvenes que están en la etapa más productiva de la vida, con predominio de las mujeres. Los hallazgos de otros autores difieren en la edad en que prevalecen los trastornos depresivos, reportando que la frecuencia más alta se encuentra en grupos de edades mayores a la de este estudio ^2,11,13,15. Sin embargo, existe coincidencia entre otras investigaciones y esta en cuanto a la relación del estatus conyugal y la ocupación con la enfermedad. Varios investigadores señalan que las personas que no tienen pareja son más propensas a deprimirse que las que tienen una pareja estable ^12,16,17. La ocupación provee a la persona de recursos económicos, salud física y salud mental, por lo que no tener empleo se convierte en un estresor que puede desencadenar alteraciones del estado de ánimo. Cuando se pierde el empleo se afectan el ingreso económico, el estatus y las relaciones sociales, a lo que se puede añadir el estrés relacionado con el estigma por estar desempleado ^2,18,19.

Otro resultado que contradice lo reportado en la literatura es en cuanto al número de descendientes, ya que tener dos, uno, o ninguno se asoció con la presencia de trastornos depresivos; a pesar de que se conoce que tener muchos hijos aumenta el estrés por la sobrecarga que representa atender sus necesidades de estudios, cuidados, salud y alimentación, la afectación económica y convivencia. Una explicación para este resultado es que en la población de Nampula tener 3 o más hijos es algo común, cuando la persona tiene 2 o menos puede ser reflejo de algún evento que impida alcanzar un mayor número ej. tener VIH/SIDA puede limitar la cantidad por el riesgo de transmisión vertical y en este caso se convierte en un factor generador de estrés. La expectativa de un segmento poblacional amplio es tener varios hijos, y una de las explicaciones que dan las personas es que la posibilidad de muerte por enfermedades que son comunes en Mozambique (malaria, SIDA, dengue, cólera, entre otras) es muy alto, por lo tanto, tener una descendencia amplia garantiza no quedarse sin ninguno en caso de morir uno o varios de ellos.

Experimentar EAT, de manera general, se asocia con la presencia de depresión en la adultez. De acuerdo con la teoría cognitiva de la depresión, ser afectado por adversidades en la infancia provoca pensamientos disfuncionales y una interpretación distorsionada de la realidad, relacionado con la creencia errónea: “si mi vida empezó mal, va a estar mal siempre”. Este sesgo cognitivo puede ser responsable también del estilo atribucional del deprimido, mediante el cual atribuye los sucesos que lo afectan a “su incapacidad para lograr que alguna cosa le salga bien”, considerándolo como algo que inevitablemente le ocurrirá siempre y que permeabilizará todas las esferas de su vida. Esta vulnerabilidad cognitiva se convierte en un factor de riesgo de depresión y es responsable también de una mayor susceptibilidad al efecto depresogénico de las adversidades que se le presentan en la adultez y de un estilo interpersonal generador de dificultades en la adaptación social y de respuestas depresivas ante conflictos interpersonales ²⁰.

Estos eventos que afectan a la persona en etapas tempranas también lo condicionan a tener una reacción exagerada al estrés, relacionado probablemente con alteraciones anatómicas a nivel del SNC y anormalidades en el funcionamiento del eje HHA (3,7-9). Por otro lado, se le brinda importancia al llamado estrés crónico que es resultado de estas experiencias adversas en los inicios de la vida con una activación excesiva y prolongada del sistema de respuesta al estrés en ausencia de factores protectores, el cual tiene un efecto deletéreo sobre el cerebro provocando las alteraciones estructurales, con las consecuentes dificultades en el neurodesarrollo; así como daño social, emocional y cognitivo ²¹.

Otras investigaciones informan resultados diferentes al de este estudio. Vitriol y colaboradores encontraron un porcentaje mayor de EAT en una muestra de dos ciudades de la Región del Maule, Chile, donde 82 % de los pacientes con depresión presentaron al menos un EAT ⁵. Un estudio similar en Llallagua, Bolivia, también encontró una proporción de pacientes con depresión que experimentaron EAT superior al de este estudio ². En una amplia muestra de pacientes atendidos en Clínicas de Atención Primaria en Calgary, Canadá, 70 % de los deprimidos había experimentado al menos un EAT; en este estudio participaron pacientes con trastorno depresivo mayor, el diagnóstico se realizó empleando una escala de síntomas depresivos (PHQ-9) y se exploraron 10 tipos de EAT, incluyendo en el instrumento otros tipos de maltrato y de disfunción familiar ¹⁵.

Las diferencias con otros estudios pueden ser resultado de factores individuales como son: sesgos de memoria, resistencia a evocar sucesos dolorosos que ocurrieron hace muchos años (sobre todo si existen EVA a los cuales el sujeto le atañe la causa de su depresión) y la valoración actual que hace el individuo de un suceso que aconteció en su infancia. También el tipo y el número de eventos explorados, las características generales de los estudios y la forma de escoger las muestras. En la presente investigación, por tratarse de un estudio transversal, los sesgos de memoria pueden tener más relevancia, teniendo en cuenta que se trata de sujetos con depresión; además el hecho de que no se realizó un análisis multivariado limita la valoración que se hace de los resultados.

Björkenstam et al., ²² y Li M et al., ²³ coinciden en afirmar que los EAT son predictores de síntomas depresivos y de diversos subtipos de depresión en los inicios de la edad adulta y etapas posteriores. Las personas que experimentan adversidades en su infancia tienen mayor probabilidad de tener una reacción exagerada al estrés que acaece en cualquier etapa de su vida ²⁴. Los pacientes que estuvieron expuestos a EAT experimentan mayor cantidad de EVA cuando llegan a la adolescencia y esa susceptibilidad se mantiene en la edad adulta, determinado probablemente por un bajo umbral de tolerancia para eventos adversos o por la adopción de estilos conductuales y afectivos que se incorporan en la personalidad y los vuelven más sensibles a los eventos que se presentan en la vida ¹⁰.

La mayoría de los pacientes con depresión experimentaron algún EVA y la razón de disparidad informa que estos aumentan en casi 20 veces la probabilidad de deprimirse. Cuando se experimentan más de 2 eventos esa probabilidad se duplica. Este resultado permite confirmar la hipótesis de que existe una asociación positiva entre los EVA y el riesgo de depresión y que mientras mayor es la cantidad de EVA, mayor es la probabilidad de presentar un trastorno depresivo; lo cual coincide con investigaciones previas que también encontraron un alto número de EVA en pacientes deprimidos ^25,26. Soman et al., ²⁷ informaron que los hombres experimentan como promedio 3,57±2,43 EVA y las mujeres 3,31±2,12, siendo más frecuente los eventos dependientes y de significado negativo para ambos sexos. Los autores concluyen que el número total de eventos es alto para todos los deprimidos. You y Conner ²⁸ reportaron que el número de eventos adversos severos (según la evaluación que hizo el entrevistado) se asoció significativamente con la presencia de síntomas depresivos actuales en adolescentes y adultos jóvenes que no tenían antecedentes de trastornos depresivos; el número de eventos leves y moderadamente estresantes se asoció con la sintomatología depresiva en ambos: los que no tenían antecedentes de depresión y los que tenían historia de la enfermedad.

Los conflictos interpersonales, que muchas veces generan violencia y son causa de separación o divorcio; así como las enfermedades físicas, son los eventos más frecuentes que experimentaron los deprimidos en el año previo a la entrevista. Los problemas con la pareja y la familia son los principales EVA en muestras clínicas, sobre todo para las mujeres; ^2,10,27,29 esos problemas afectan la convivencia, dañan la principal fuente de apoyo social del individuo y son generadores de estrés, autoestima baja, desesperanza y desamparo.

La alta frecuencia con que se señala padecer una enfermedad física como evento estresante se explica porque una parte importante de la muestra se escogió en las salas de hospitalización y consultas externas donde se atienden pacientes con diabetes mellitus, VIH/SIDA, entre otras. La relación de la enfermedad física y la depresión es bidireccional; por una parte, algunas enfermedades causan depresión debido a su efecto sobre el SNC y el sistema neuroendocrino y por otra parte la enfermedad se convierte en un estresor psicosocial que perturba el bienestar psicológico del paciente, ya sea por las molestias propias de la dolencia, la discapacidad que ocasiona o la afectación económica por la incapacidad para trabajar y los gastos por tratamiento médico. Diversas investigaciones coinciden en señalar la enfermedad física como un EVA en pacientes deprimidos ^13,17,26.

Una limitación de este estudio es que a un número elevado de pacientes solo se les realizó una entrevista, lo cual puede reducir la posibilidad de informar más elementos relacionados con eventos adversos; también la forma de escoger la muestra y que solo se realizaron análisis bivariados limita la extrapolación de los resultados; por lo que se requieren nuevos estudios con muestras poblacionales aleatorizadas. Su principal aporte es apoyar la teoría psicosocial de la depresión, al corroborar que la exposición a eventos adversos durante la infancia y la adultez predispone a la presencia de trastornos depresivos, lo que sugiere la necesidad de tenerlos en cuenta a la hora de brindar atención a pacientes deprimidos.

Se concluye que las personas deprimidas son mayormente jóvenes y de sexo femenino, que experimentan más EAT que los que no padecen depresión; también tienden a informar mayor cantidad de EVA, propiciado probablemente por su estado de ánimo, que provoca que interpreten los acontecimientos que les ocurren (que pueden ser iguales a los que le ocurren a la mayoría de las personas) desde su óptica depresiva, deprimiéndose con facilidad y con escasos recursos psicológicos para manejarlos de forma adecuada.