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INTRODUCCIÓN
Desde el inicio de la humanidad con el desarrollo de los homínidos antecesores del homo sapiens, en el período prehistórico, la enfermedad era considerada una característica natural y era motivo suficiente para abandonar o aislarse del enfermo 1. Posteriormente, gracias al surgimiento de la escritura en Mesopotamia, se comprende que durante siglos el ser humano realizó diversos esfuerzos para explicar la enfermedad. De hecho, esta explicación se atribuyó a espíritus malignos que ingresaban al cuerpo del enfermo, y que métodos como rituales aplicados por curanderos o hechiceros era el tratamiento apropiado 2. La demonología explicaba y brindaba tratamiento a los enfermos o toda aquella conducta inadaptada en la sociedad. Estas ideas fueron abandonados a principios del siglo XVII con el inicio de la época moderna y el pensamiento filosófico de René Descartes 3.
A inicios del siglo XX, la enfermedad se entendía como el vínculo entre una causa y un efecto en el organismo de la persona enferma, debido a los hallazgos del médico Walter Reed en relación a la fiebre amarilla 1. A mediados de aquel siglo la medicina realizaba procedimientos quirúrgicos y disponía de sustancias farmacéuticas para tratar diversas enfermedades 4.
A inicios del siglo XX, la mayoría de los psicólogos se dedicaban al estudio de la inteligencia y el comportamiento animal 1. Existe evidencia de que en 1896 se fundó la primera clínica de psicología por Lightner Witmer 5. En la segunda y quinta década de aquel siglo, se inició la revolución conductista con los experimentos de condicionamiento 6, luego la etapa del neoconductismo con los principios de contigüidad 7, las leyes de la conducta 8 y la teoría bifactorial del reforzamiento 9, culminando en el condicionamiento operante 10. A partir de estos desarrollos científicos, el objeto de estudio de la psicología era la conducta, siendo el conductismo la raíz de la terapia conductual.
Aunque el modelo biomédico dominaba el campo de la salud, su método de intervención no era eficaz con el surgimiento de otras enfermedades, como las neoplasias o los trastornos coronarios, que implicaban considerar otros factores, como el estilo de vida de la persona o variables psicológicas 11. En ese sentido, los aportes de la epistemología y el modelo de la triada ecológica que consideraba la conducta y el entorno del ser humano como parte de las causas de una enfermedad 12, orientó al psiquiatra Engel a proponer una alternativa al modelo biomédico, estableciendo el modelo biopsicosocial, enfatizando el aspecto emocional, conductual y el contextual del ser humano 13. Esto permitió que los tratamientos considerarán componentes psicológicos y sociales, incluyendo la participación de psicólogos mediante la terapia conductual 11.
La amplia difusión e intervención de la terapia conductual a diversas enfermedades orgánicas y problemas psicológicos fue exitosa. Esto permitió que a finales de la sexta década del siglo pasado, algunos médicos interesados por el comportamiento empezarón a emplear la tecnología derivada del conductismo a desórdenes físicos como la hipertensión, la obesidad y el tabaquismo 14. El buen funcionamiento de la terapia conductual y la retroalimentación (biofeedback) como métodos de intervención conllevó a la comunidad médica, a reconocer nuevamente, a inicios de la década de 1970 que el comportamiento ejerce un rol importante en la etiología y mantenimiento de diversas enfermedades, y que su modificación era primordial 15. En 1974 y 1975 el Instituto Nacional de Salud (INS) de los Estados Unidos de América (EEUU) realizó dos conferencias sobre la implementación de las técnicas de la ciencia del comportamiento a los riesgos cardiovasculares, debido a las altas tasas de mortalidad 1. Así, estaba surgiendo un nuevo campo en el área de la salud: la medicina conductual.
El término “medicina conductual” fue propuesto por Lee Birk en 1973 cuando publicó su libro “Biofeedback: Behavioral medicine” indicando la utilidad de la retroalimentación en diversas enfermedades 14. En aquel año, se establece un Centro de Medicina Conductual fundado por Ovide Pomerleau y John Brady para desarrollar intervenciones en desórdenes físicos 16.
La tecnología de la ciencia del comportamiento era una gran contribución para el campo de la medicina 17, era evidente el trabajo conjunto entre el médico y el psicólogo especialista en el comportamiento 18. El modelo biomédico ya no explicaba en su totalidad las enfermedades crónicas, pues la interacción entre las causas biológicas, sociales y el comportamiento del individuo en relación a su voluntad, era un factor determinante en el desarrollo de enfermedades. Sin embargo, el área de la medicina conductual aún no disponía de una definición conceptual. No estaba representada por ningún grupo u organización para desarrollar investigaciones o solicitar financimiento a instituciones. En ese sentido, era necesario definir que era lo que representaba esta nueva área, sus objetivos y campo de estudio. Todo ello condujo a una reunión de científicos en la ciudad de New Haven, en un amplio espacio de la Yale University, donde se establecería esta nueva disciplina 19.
Yale
En 1977, durante los días 4, 5 y 6 de febrero, los departamentos académicos profesionales de psicología, psiquiatría y medicina de Yale University y el Instituto Nacional del Corazón, Pulmón y Sangre (INCPS) perteneciente al INS, realizaron diversas conferencias con el objetivo de definir la medicina conductual, las subáreas específicas con su descripción y la propuesta de organizaciones o centros de capacitación para los próximos años 16,20.
En las reuniones participaron científicos de las ciencias del comportamiento y ciencias biomédicas orientadas al estudio de la conducta, con la finalidad de lograr un espacio académico, profesional y científico de mutuo interés 19. Luego de una amplia discusión se consideró el término “medicina conductual” como nombre de esta nueva disciplina y se aceptó definirlo como un campo que involucra varias disciplinas científicas interesadas en el avance de la tecnología y conocimiento de las ciencias biomédicas y comportamentales indispensables para la salud del ser humano. Considerando el uso de estos avances para la prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de diversas enfermedades 20.
Una vez consolidada la definición de medicina conductual, los delegados de la conferencia invitaron a todos los científicos a realizar un esfuerzo más, pues era necesario diferenciarlo de otras disciplinas, especialmente de la medicina psicosomática. Luego de dos largas jordanas, los científicos enfatizaron la evidencia empírica de las prácticas de medicina conductual, orientados por la tecnología del conductismo a comparación de la medicina psicosomática orientada por la teoría psicodinámica y prácticas de psicoanálisis 19.
La medicina conductual consideraba que, mediante las técnicas de modificación de comportamiento, se podría cambiar el estilo de vida de las personas y, por ende, mejorar su salud, prevenir diversas enfermedades orgánicas y disminuir sus síntomas. Por lo tanto, era imprescindible mantener una comunicación científica, por ello, en la reunión se presentó el Journal Behavioral Medicine, siendo su primer editor William Doyle 21.
El 12 de octubre de aquel año en la Rockefeller University, un conjunto de científicos de la medicina conductual orientados por Neal Miller, logran crear una división de medicina conductual en el INCPS. Además, varios psicólogos se incorporan en calidad de docentes a las facultades de medicina de diversas universidades 21. Los hechos ocurridos en la conferencia de Yale fueron resumidas en una acta que posteriormente fue publicada y compartida por el INS, como también fue sintentizado en el primer número del Journal Behavioral Medicine 19.
Posterior a Yale
En 1978, un año después de la conferencia de Yale, se organizó una reunión en la Academia Nacional de Ciencias (ANC) con el objetivo de crear organizaciones que representen el área de esta nueva disciplina en el INS y otros establecimientos 14. Como resultado, se establecieron dos organizaciones, la primera fue la creación de la Sociedad de Medicina Conductual (SMC) la cual sería la principal organización de membresía de todo aquel profesional orientado a la medicina conductual y, la segunda organización fue la creación de la Academia de Investigación de Medicina Conductual (AIMC) que estaría conformado por investigadores destacados en la disciplina y que la incorporación de nuevos miembros sería solo por invitación 22.
La SMC y la AIMC establecieron cooperaciones con el INS para demostrar la evidencia de las investigaciones y prácticas de la medicina conductual 19. Además, la revista creada en la conferencia de Yale cambió a una frecuencia de publicación trimestral 18,21 y la Organización Mundial de la Salud (OMS) en la reunión de Alma Ata, definiría la salud del ser humano como el completo estado de bienestar físico, mental y social. Y no solamente la ausencia de enfermedades o malestares, considerando el modelo alternativo de Engel 1. En 1979 surgen los primeros programas doctorales 14.
Todo ello, en un tiempo menor a dos años desde la conferencia de Yale, permitió que la nueva disciplina denominada medicina conductual recibiera una definición por científicos de las ciencias del comportamiento y biomédicas, inaugure su propia revista de investigación, establezca un área de estudios en el INS, sea reconocida por diversas instituciones y genere sus propias organizaciones 21.
El objetivo principal que compartían todos los profesionales de la medicina conductual era la amplia difusión de esta nueva disciplina y por ello, en 1986 se fundó la Sociedad Internacional de Medicina Conductual (SIMC) con el objetivo de fomentar la creación de sociedades nacionales e internacionales, fortalecer las sociedades que ya existían y colaborar con investigadores de cualquier parte del mundo 23. El primer congreso internacional se realizó en Suecia en 1990 y actualmente se encuentran inscritas 26 sociedades 19.
Medicina Conductual basada en evidencia
Aunque la presentación formal de la medicina conductual se realizó en la conferencia de Yale en 1977. El psicólogo Gary Schwartz pudo crear un año antes, una sección de estudios dedicada a la medicina conductual en el INS 19. Aquello asentó el inicio de la investigación de la medicina conductual respaldada por una institución y becas de capacitación para estudiantes universitarios 21.
De pronto, el interés en demostrar evidencia respecto a las prácticas de la medicina conductual era evidente. Las investigaciones de Watson ya indicaban una relación entre el entorno del individuo y el comportamiento 6, la nueva comprensión de la salud y de la enfermedad mediante el modelo biopsicosocial y la definición de la OMS fue un cambio de paradigma alentador. Los avances de la medicina conductual eran producto de un trabajo interdisciplinar y basado en intervenciones efectivas, cuyo profesionales enfatizaban en el cambio de la conducta del individuo, como la explicación y motivación para que se adhiera a los tratamientos 17,24,25.
En la Tabla 1 se reporta la evidencia empírica de la medicina conductual en los últimos años, la cual ha demostrado que mediante la intervención conductual se puede intervenir en enfermedades cardiovasculares 26, neuropatía diabética periférica 27, cáncer 28, enfermedad pulmonar obstructiva crónica 29, asma 30, artritis reumatoide 31, obesidad 32, virus de inmunodeficiencia humana (VIH) 33, diabetes mellitus 34, problemas de tabaquismo, alcohol, entre otros 33,35.
Tabla 1 Evidencia empírica de la medicina conductual.
Leyenda: ECA. Ensayo controlado aleatorio. Ex. Experimental. Pex. Preexperimental. EPOC. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica. VIH. Virus de inmunodeficiencia humana.
En la actualidad, las prácticas de la medicina conductual no solo se encuentran en los hospitales, consultorios o instituciones académicas, sino también en la tecnología digital. El avance de la tecnología ha permitido que los profesionales de la medicina conductual puedan realizar intervenciones mediante aplicaciones móviles, redes sociales y dispositivos portátiles 36.
Se han desarrollado diversas aplicaciones en línea y realizado estudios para intervenir en problemas, tales como, insomnio 37, disminución de la sintomatología depresiva en el dolor crónico 38, videollamadas a pacientes con VIH para el cese del consumo de cigarrillos 35, mensajes de texto para pacientes con diabetes mellitus 39 o motivacionales para incrementar la actividad física en pacientes con problemas de obesidad 40. También para brindar soporte psicológico y educacional en pacientes con rehabilitación pulmonar, promoviendo el ejercicio físico 29.
Por ello, las sociedades de medicina conductual están realizando diversos esfuerzos para incrementar y reforzar el acceso a Internet en zonas rurales que no disponen o tienen difícil acceso a servicios de salud, para brindar atención y seguimiento en tiempo real, disminuyendo los problemas de salud en aquellas comunidades (41).
Es evidente que cambiar nuestros comportamientos mejora nuestra salud, dado que disminuye el riesgo de enfermades físicas o problemas psicológicos, además de los costos económicos que involucra el tratamiento clínico, siendo necesario el desarrollo de intervenciones prácticas y eficaces dirigidas al cambio de comportamiento 42.
Por ello, los estudios se han centrado en una variedad de entornos, tales como, escuelas, agencias gubernamentales y empleando tecnología digital para prevenir diversas enfermedades, al implementar programas de intervención en distintos grupos etarios, niños, adolescentes y adultos, explicándoles la importancia de las propias conductas y la responsabilidad que tiene cada individuo sobre su salud 2,19,21,25,36.
Medicina conductual y políticas públicas
En la historia de la medicina conductual, la relación entre la evidencia científica y los responsables de la toma de decisiones en políticas de salud, no se encontraba establecida ni representada por algún comité de investigadores 43. El interés surge recientemente en la decada pasada, debido a que los responsables de políticas de salud a menudo no estaban informados del avance de las investigaciones 42,43. La toma de decisiones en los procesos de formulación de políticas, sin respaldo científico, ocasiona problemas de eficencia en los sistemas de salud. Por lo tanto, es necesario que durante estos procesos que la evidencia científica sea considerada en la toma de decisiones a nivel político 44.
En el 2014, la SMC dialogó con varios miembros interesados en políticas de salud pública con el objetivo de organizar grupos representativos para su participación en los procesos de formulación de políticas, comunicando los problemas de salud prioritarios, orientando a los responsables en las decisiones basadas en evidencia y dando el apoyo para las determinadas propuestas. Se organizaron diversos comités, por ejemplo: el Comité de Política de Salud (CPS) orientado a realizar y proponer políticas en problemas emergentes de salud al consejo del gobierno, el Comité de Compromiso Cívico y Público (CCCP) para establecer comunicaciones con organizaciones, políticos, medios de comunicación y público en general sobre el avance científico de la medicina conductual, como también para la capacitación e incorporación de nuevos profesionales orientados a la políticas públicas. Mientras que el Consejo de Enlace Científico y Profesional (CECP) se encontraba enfocado en la asociación con otras sociedades profesionales 19,43. La posición de la SMC es sólida, siendo su propósito difundir la evidencia de la medicina conductual a las políticas de salud pública, explicando a las autoridades por qué se deben considerar la evidencia en sus debates, reuniones y decisiones 45. La evidencia de la investigación en la práctica de la medicina conductual y la política desde un enfoque representativo, deberá ser robusto y replicable 45. Resaltando que el abordar las conductas inadaptadas e indicadores psicológicos permitirá prevenir diversas enfermedades y reducir las tasas de mortalidad en niños, adolescentes y adultos 46. En ese sentido, se necesitan estudios multicéntricos interdisciplinarios y ensayos controlados aleatorios con grandes muestras para reforzar los avances de las internvenciones de la medicina conductual. Estos hallazgos deben ser considerados por los encargados que elaboran las guías de prácticas clínicas y por los que establecen las políticas públicas relacionadas con la salud 47.
Existe un creciente reconocimiento de las políticas basadas en evidencia 48, permitiendo el traslado de la evidencia a la política. Adoptar aquella política como un componente fundamental en la ciencia, amplía la capacidad de toda disciplina 49. Las sociedades de la medicina conductual siguen realizando diversos esfuerzo para lograr este objetivo, porque adoptar políticas basadas en evidencia brinda la seguridad de que toda la población sea atentida con intervenciones comprobadas y respaldadas científicamente 50.
CONCLUSIONES
Es evidente que el cambio de paradigma respecto a la salud en el siglo pasado, considerando que el comportamiento y los aspectos psicológicos, pueden afectar la salud física del ser humano. Los esfuerzos individuales de médicos y psicólogos, los acontecimientos importantes como la conferencia de Yale, la creación de una revista oficial de la disciplina para comunicar los avances, la organización de las sociedades y de los estudios para el financiamiento de las investigaciones, favoreció el surgimiento y la evolución de la medicina conductual.
En las dos primeras décadas del presente siglo el desarrollo de las investigaciones ha ido en crecimiento. No es suficiente realizar investigaciones de intervención en personas con diagnósticos de diversos desórdenes físicos en entornos hospitalarios, sino se debe realizar la prevención de estas enfermedades en distintos entornos como las escuelas de educación básica y agencias gubernamentales. Del mismo modo, la ejecución de estas investigaciones de intervención y prevención no necesariamente son en entornos físicos sino recientemente se está empleando tecnología digital. Este nuevo campo está permitiendo que la medicina conductual siga siendo relevante para la salud pública mediante programas de tratamiento y atención en aplicaciones móviles, portátiles y sitios web. Los estudios ya no deben ser individuales sino multicéntricos interdisciplinarios, por ser más representativos de la población.
Las lecciones aprendidas en el área de las políticas públicas proporcionan a la sociedad de la medicina conductual y a sus miembros, una mayor orientación para el traslado de la evidencia a la política. La comprensión de cómo nos comportamos y el estilo de vida que elegimos repercutirá en el bienestar físico y psicológico de cada individuo. La medicina conductual es una disciplina que surgió hace 43 años en EEUU con una amplia difusión en países de habla inglesa. En ese sentido, es necesario extender los principios y la práctica de la medicina conductual en la comunidad de habla hispana y resaltar la relevancia de esta disciplina en el campo de la salud pública.
