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INTRODUCCIÓN
El término de anorexia nerviosa (AN) se utilizó en 1874 por el médico británico William Gull. A partir de la década de 1960, la AN estableció su reconocimiento de enfermedad “moderna” y “enigmática” por Hilde Bruch y Mara Selvini con sus publicaciones influyentes. El concepto de Bulimia tiene una extensa historia, fue acuñado en 1979 por el psiquiatra británico Gerald Russell 1.
La anorexia nerviosa, la bulimia y el trastorno por atracones son frecuentes en la adolescencia. En la lactancia y la niñez se describen tres trastornos de la conducta alimentaria: la pica, el trastorno de rumiación y el trastorno de evitación/restricción de la ingesta de alimentos (ARFID). La AN se da en alrededor del 0,5-1% de los adolescentes, siendo 10 a 20 veces más frecuente en mujeres que en varones. Los 14 y 18 años son las edades de inicio habitual. Está asociada con depresión (65%), fobia social (24%), Trastorno obsesivo compulsivo (26%).
La AN es de etiología multifactorial con componentes, biológicos, sociales y psicológicos. Caracterizada por una inanición autoinducida, una búsqueda rigurosa de delgadez o un miedo mórbido a la obesidad, y la presencia de signos y síntomas médicos debido a la baja de peso. La prevalencia de Bulimia nerviosa (BN) es de 2-4%, siendo más prevalente en mujeres, se presenta a edades más avanzadas que la AN, se caracteriza por episodios recurrentes de atracones con conductas compensatorias para evitar el aumento de peso. La pica y el trastorno de rumiación son más frecuentes en niños con discapacidad intelectual. El 15-35% de lactantes y niños presentan algún tipo de dificultad pasajera de alimentación 2.
Debido a la pandemia del SARS CoV-2, los pacientes con trastorno de conducta alimentaria hicieron una transición rápida de consultas presenciales a telesalud. Graell et al. (2020), describen en su estudio retrospectivo realizado en Madrid-España, que el 41,9% de niños y adolescentes presentaron un aumento de la sintomatología de los trastornos de conducta alimentaria durante el confinamiento, especialmente: restricción de alimentos, ejercicio excesivo, miedo a subir de peso y un aumento de síntomas depresivos y ansiosos. Los pacientes graves presentaron riesgo de autolesión y suicidio, siendo las principales razones de ingreso hospitalario 3.
En el Perú, el 19 de mayo del 2021, se han notificado 1 910 360 casos confirmados de infectados por COVID-19 y 37253 fallecidos 4. Los eventos traumáticos tienen un impacto en la salud mental de las personas. Tanto el miedo al contagio y a la muerte de miembros de la familia ha creado una gran incertidumbre durante la pandemia 5
Impacto de la pandemia del SARS-CoV-2 en los pacientes con trastornos de conductas alimentarias
La pandemia del SARS-CoV-2 está afectando negativamente a personas con trastorno de conducta alimentaria (TCA), por lo que es un gran desafío la intervención temprana durante este tiempo de pandemia.
Branley & Talbot, realizaron un estudio en 129 participantes por redes sociales, con edades de 16-65 años, obteniendo como resultados que el 86,7% de los participantes experimentaron una exacerbación de la sintomatología 6. En los adolescentes con AN, la falta de rutina, falta de contacto social, temores a la infección por COVID-19 y la duración de las restricciones, puede tener un impacto negativo y presentar síntomas de ansiedad y depresión, el miedo al bajo control personal puede desencadenar un aumento en las conductas de control de peso. Igualmente, en otro grupo al pasar más tiempo en casa, tienen la ausencia de una comparación social y una mejor supervisión de parte de los padres 7.
Schlegl et al., realizaron un estudio en Alemania, la muestra final fue de 159 pacientes que completaron la encuesta en línea, obteniendo como resultado que más del 70% de los pacientes informaron que las preocupaciones por la alimentación, la forma y el peso, el impulso por la actividad física, miedo a subir de peso, sentimiento de soledad, tristeza e inquietud motora, aumentaron durante la pandemia, siendo un gran desafío en este grupo de pacientes. En más del 60% aumentaron las salidas para caminar y entrenamiento en casa 8.
Los pacientes con bulimia parecen ser más vulnerables al impacto del confinamiento, con exacerbación de sintomatología y recaídas, así como experimentar discusiones en la familia. Las personas con antecedentes de abuso infantil y estilos de apego inseguro tuvieron más probabilidad de presentar síntomas de Trastorno de estrés post traumático (PTSD) 9. La situación de la COVID-19 presenta un conjunto de circunstancias particularmente desafiantes para el adolescente con un trastorno de conducta alimentaria. La telesalud puede ofrecer habilidades atractivas para conectarse con los pacientes y sus familias 10. La “coronaphobia” ha influido en la disposición de los pacientes a asistir a las consultas médicas y ha incrementado los síntomas de ansiedad por lo que las redes sociales juegan un papel importante. La tecnología es fundamental para continuar brindando atención continua a los pacientes con TCA y sus familiares en el contexto de COVID-19 11.
Phillipou et al., realizaron un estudio en Australia, donde evaluaron los cambios en las conductas de alimentación y ejercicio en relación con la pandemia de COVID-19. Fueron un total de 8 014 individuos que realizaron la primera encuesta, 5 469 completaron la encuesta. 180 de los encuestados informaron que actualmente tienen o han tenido un trastorno de la conducta alimentaria (TCA), de los cuales presentaron anorexia nerviosa (n=88), bulimia nerviosa (n=23) y trastorno por atracón (n = 6). Más del 50 % de los encuestados en el grupo de trastornos de conducta alimentaria (n=180) mostraron de moderada a extremadamente niveles severos de depresión, ansiedad y estrés. Las conductas que se evaluaron fueron: la restricción alimentaria (64,5%), atracones (35,5%), conducta purgativa (18,9%) aumento de ejercicios (40,3%). De los 5 289 encuestado informaron no tener antecedente de TCA, 80 % mujeres, presentaron: restricción de alimentos (27,7%), aumento de los comportamientos de atracones (34,6%), reportaron realizar más ejercicios que antes de la pandemia de la COVID-19 (34,8%) 12.
Schlegl et al., realizaron una encuesta virtual en Alemania en la primera semana de mayo del 2020, de los 55 pacientes ex hospitalizados por bulimia nerviosa, un 49% de los pacientes experimentaron empeoramiento de su sintomatología, y un 62% presentaron una reducción de la calidad de vida 13. La ansiedad y el miedo a la contaminación podría aumentar el riesgo de trastorno de conducta alimentaria, cumpliendo un patrón de alimentación restrictivo, ortorexia nerviosa, impulsado por la preocupación de la salud 14.
Búsqueda y selección de artículos
Se realizó una revisión narrativa en Pubmed de todos los artículos publicados desde el 20 de abril 2020 al 29 de marzo del 2021. Los términos utilizados fueron: (eating disorder or anorexia nervosa) and (COVID-19 OR COVID 19 or coronavirus) de los que se seleccionó sólo los artículos que contenían información relacionado con Trastorno de conducta alimentaria entre ellas con mayor estudio la Anorexia nerviosa y el impacto emocional y social en el individuo y sus familiares con relación a la pandemia del COVID-19, asimismo se incluye aspectos con relación a la tele-terapía y comorbilidades psiquiátricas. De los 101 artículos encontrados se descartaron 75 artículos por no tener relación alguna con el tema en niños, adolescentes y cuidadores (Figura 1).
La transición a la teleconsulta de los pacientes con trastorno de conducta alimentaria durante la pandemia del SARS-CoV-2
La pandemia del SARS-CoV-2 ha generado un cambio en la forma de trabajo para los terapeutas que tratan pacientes con trastornos alimentarios 15. En una encuesta realizada en Estados unidos y países bajos, los participantes reconocieron y apreciaron la transición a la telesalud, se plantearon las limitaciones de esta modalidad. Las personas con antecedentes de trastornos alimentarios notaron preocupaciones sobre la recaída relacionada con las circunstancias de la COVID-19. También se notaron efectos positivos que incluyen una mayor conexión con la familia como tener más tiempo para el cuidado personal y motivación para recuperarse, asimismo se recogió un aumento en la ansiedad, teniendo un mayor impacto de la COVID-19 en su salud mental que sobre la salud física 16. Los datos obtenidos de los servicios del Centro Nacional de Información sobre Trastornos de la Alimentación (NEDIC) del 1 de marzo al 30 de abril de 2020. Los solicitantes de ayuda fueron: 72,1% de personas afectadas por trastornos alimentarios, 20,4% de cuidadores, 5,4% profesionales y el 2,1% educadores; y estudiantes. Los temas que surgieron con relación a la pandemia fueron: la falta de acceso al tratamiento, exacerbación de los síntomas, sentirse fuera de control y necesidad de apoyo 17.
Los resultados de dos estudios pilotos con relación a la atención presencial y virtual en niños con diagnóstico de ARFID, apoyan el uso de la telesalud como modelo de prestación de servicios para la proporción de seguimiento ambulatorio, presentando los beneficios de la telesalud al alcance de poblaciones rurales de larga distancia y reducción de costos para las familias, a través de las videollamadas resaltan la importancia de la observación del niño y la familia en el entorno en el que se produce el comportamiento 18.
En los adolescentes con trastorno de conducta alimentaria en particular, durante los cambios que se presentaron durante la pandemia, es un gran desafío. En este estudio en los centros ambulatorios de Israel evaluaron los pros y los contras de las intervenciones a distancia en el tratamiento de adolescentes con TCA, desde la flexibilidad del tiempo y la organización de la familia, hallándose que las familias que experimentan más conflictos pueden necesitar más tratamiento intensivo en línea o reuniones presenciales. La incapacidad de escapar de la vigilancia de los padres durante la hora de comida y de hacer ejercicios, puede aumentar la angustia y la desconfianza hacia los demás, influyendo negativamente en el tratamiento. Los temores a la pérdida de control pueden desencadenar en las conductas de control de peso para compensar esta pérdida 19.
Intervenciones psicoterapéuticas y otras intervenciones
Frayn et al., describieron que los participantes del estudio se sometieron a un programa piloto de tratamiento de terapia individual para pacientes ambulatorios en los Estados Unidos, con diagnóstico de trastornos del espectro de atracones (n= 12). Con relación a las percepciones de los participantes sobre la tele-terapia, se derivaron cinco temas: La tele-terapia fue percibida positivamente por la mayoría de los participantes (n= 9), es conveniente y facilita la asistencia y el compromiso (n= 8), hace que el tratamiento sea accesible para aquellos que de otra manera no podrían asistir (n= 5), se percibe como más impersonal que la terapia en persona (n= 4), y puede verse obstaculizada por problemas logísticos o técnicos (n= 4) 20.
El manejo del estrés puede funcionar como un factor protector para los trastornos de conducta alimentaria. Las sesiones psicoeducativas que se centran en los vínculos entre el manejo del estrés y las conductas alimentarias pueden ser particularmente útiles para las personas con riesgo de desarrollar trastornos de conducta alimentaria durante la pandemia 21.
En niños y adolescentes con trastorno de conducta alimentaria se requiere un abordaje multimodal, tanto las intervenciones médicas, psicosociales y especialmente las intervenciones familiares, son las modalidades principales de tratamiento. El tratamiento farmacológico está indicado habitualmente para el manejo de los trastornos psiquiátricos comórbidos 22.
Salud mental en los cuidadores de pacientes con trastorno de conducta alimentaria
Desde inicios de la pandemia los pacientes y cuidadores han experimentado una gran incertidumbre y cambios constantes en el seguimiento y administración de tratamiento por lo que en un estudio del Reino Unido, en pacientes y cuidadores, se evaluó varios aspectos en los cuidadores, los cuales incluyeron: preocupación por la prestación de apoyo profesional a los pacientes; mayores exigencias de las prácticas impuestas a los cuidadores encerrados; gestión de nuevos desafíos en torno al bienestar del paciente; nuevas oportunidades 23.
El estrés psicológico durante el confinamiento se ha presentado con la exacerbación de sintomatología en pacientes con TCA y el aumento de la carga del cuidador por lo que ha sido necesario la implementación de una rutina y cambio crucial en el entorno familiar, para el afrontamiento y así prevenir el aburrimiento que conlleva el aislamiento durante la pandemia. Los cuidadores de pacientes con TCA muestran niveles altos de depresión, lo que interfiere con su potencial para ayudar a sus pacientes 24.
El impacto social y psicológico de la pandemia del SARS CoV2 es alto en las estructuras familiares más frágiles 25.
Salud mental en niños y adolescentes en el perú durante la pandemia del SARS-CoV-2
Desde el inicio de la pandemia de la COVID-19, en el Perú se han suscitado varios cambios para los menores de edad, que han demandado su pronta adaptabilidad, como el confinamiento, generando un distanciamiento social con amistades y familiares. El cierre de los colegios y el inicio de clases virtuales ha tenido diferentes efectos en cada uno de los niños y adolescentes, algunos más favorables que otros. Igualmente, el trabajo virtual de los cuidadores y las dificultades económicas que conlleva la pandemia en algunos hogares se ha sumado a los efectos negativos durante este tiempo, así como otros psico estresores frecuentes como la infección del SARS CoV-2 y el fallecimiento de sus familiares en el contexto de la pandemia.
Es relevante la atención de las personas con trastornos psiquiátricos previos, por ser una población vulnerable que, al asociarse con síntomas reactivos, estrés, depresión y ansiedad, podría agravar el estado de salud mental de estas personas 26.
Amparo Jaramillo, médico psiquiatra del servicio de Psiquiatría en niños y adolescentes del Hospital nacional Guillermo Almenara Irigoyen, señala que durante la pandemia, de cada 10 consultas 5 tienen diagnóstico de trastorno de conducta alimentaria, un aumento más del 50 % de casos de trastornos de conducta alimentaria , diagnosticadas a edades más precoces, siendo los casos de anorexia nerviosa y bulimia nerviosa los que llegan a tener mayores complicaciones 27 No encontrándose otros datos con relación al Trastorno de conducta alimentaria a nivel nacional, en el Perú se ha realizado estudios con relación a la Salud mental y pandemia de la COVID-19, los cuales son de importancia como sustento de la situación actual en el Perú, bajo el contexto de la pandemia. Ruska et al., realizaron una encuesta a los padres o cuidadores de niños y adolescentes. Los participantes fueron un total de 546 personas de Lima, Arequipa y La Libertad, Junín, Callao e Ica. Los cambios conductuales y emocionales reportados en las niñas, niños y adolescentes en el contexto COVID-19, fueron: 210 (38,9%), problemas para dormir 182 (33,7%), sensibilidad y/o tendencia al llanto 161 (29,8%), inquietud motora 158 (29,3%), agresividad 125 (14,4%), enuresis 27 (5,0%) y otros 74 (13,7%) tales como: “incremento del uso de dispositivos electrónicos, desgano, aburrimiento, aferramiento incrementado a la madre o cuidadora, miedo, ansiedad, dificultades en la concentración, oposicionismo, tartamudez y ansiedad de separación”. Otros resultados fueron la manifestación de estrés en los padres: impaciencia (47,2%), miedo (45,5%) e irritabilidad (45,1%) 28.
La presente revisión tuvo como limitación, el haber usado solo Pubmed como único buscador de los artículos.
CONCLUSIONES
Los pacientes con Trastorno de conducta alimentaria durante la pandemia COVID-19, presentan mayor riesgo de exacerbación de sintomatología y riesgo de autolesiones y suicidio, por lo que es un grupo vulnerable de atención. Teniendo en cuenta algunas dificultades que se han presentado durante este tiempo de confinamiento, como la dificultad del acceso a los servicios y medicamentos. Hay una necesidad de la intervención organizada en estos pacientes para la continuidad de tratamiento, detección de comorbilidades y prevención de recaídas.
