INTRODUCCIÓN
La pandemia de la “infección por coronavirus 2019” (COVID-19) es un desafío, especialmente para los sistemas de salud y las estrategias convencionales en la educación médica, afectando también la salud mental de los estudiantes de medicina (EM) 1yet unprecedented Association of American Medical Colleges (AAMC. Desde mediados de marzo de 2020, muchas facultades de medicina dictaminaron un cese temporal en las actividades académicas debido al COVID-19 2, incluyendo rotaciones clínicas e internados 3.
Por otro lado, existen diversos estudios que demostraron el impacto emocional negativo de esta situación sanitaria en los EM, viéndose sobre todo un aumento de la ansiedad, de los síntomas relacionados al estrés y de la depresión 4. Este fenómeno se ha podido observar además en otras pandemias pasadas (como p.ej. la pandemia por SARS en el 2003), en las que una situación de emergencia sanitaria generó en los EM un efecto semejante en el estado de ánimo y la regulación de las emociones 5. Adicionalmente, la interrupción de las actividades académicas, así como la reducción del volumen de información, representaron para muchos EM un impacto negativo en su estado emocional 6,7. En un estudio estadounidense durante la pandemia por la COVID-19, se encontró que la frecuencia de ansiedad y depresión en EM había incrementado considerablemente en relación a la pre-pandemia 8. Por otra parte, en el Perú se encontró también que los EM de distintas facultades mostraron mayores niveles de ansiedad y depresión, sobretodo en los primeros años de la carrera 9, patrón similar al hallazgo de Osada y colaboradores10 en una población de EM pre-pandemia. Sin embargo, este estudio realizado en el Perú 9, que incluyó EM de diversas facultades, fue llevado a cabo en los inicios de la pandemia (24 de abril al 10 mayo del 2020) cuando, si bien había restricciones sociales y la morbimortalidad por la COVID-19 iba en ascenso, aún no se había llegado al pico que se produjo a inicios de junio 11.
A pesar de existir estudios en el Perú sobre EM, salud mental y COVID-19 9,12, la cantidad de información al respecto es escasa, haciendo necesario la producción de más estudios para poder, en un futuro, generar políticas de intervención contra las consecuencias del COVID-19, específicamente de aquellas relacionadas al confinamiento. A su vez, datos relacionados a la salud mental en EM posterior al incremento máximo de la primera ola en el Perú son escasos. Esto es de relevancia, sobretodo porque durante la primera ola no se contaba con medidas de inmunidad pasiva en la población, habiendo más inseguridad en la población con respecto a la COVID-19. Correspondiente a ello, existe sólo un estudio peruano realizado en Ayacucho que demostró un efecto negativo en la salud mental de los EM durante los meses de julio y agosto de 2020, meses inmediatamente posteriores al pico de casos por COVID-19 durante la primera ola 12. No obstante, en la actualidad no existen reportes de resultados similares en una muestra de EM de Lima Metropolitana evaluados inmediatamente después del pico de casos por COVID-19 durante la primera ola.
En este sentido, el objetivo de este estudio es hallar diferencias que existen entre los años de estudio de la carrera de medicina en una universidad privada de Lima metropolitana (Perú) y los efectos en la salud mental de la pandemia por COVID-19, especialmente entre los meses de julio y octubre de 2020, enfocándonos principalmente en síntomas ansiosos y depresivos. Adicionalmente, se eligieron estas fechas ya que durante esos meses la curva de contagios había alcanzado su máximo pico, observándose así los efectos devastadores en el Perú13. A manera de control de variables, los resultados se corrigieron para las variables sexo y enfermedades médicas previas. Incluimos esta última variable como factor de confusión, ya que en otros estudios se ha demostrado la correlación entre enfermedades médicas previas, ansiedad y depresión durante la pandemia de COVID-19 14,15. Finalmente, la variable sexo ha mostrado, en estudios previos, correlaciones con ansiedad y depresión durante la pandemia de COVID-19, por lo que se le incluyó también en este modelo como factor de confusión 16,17. Nuestra hipótesis es, finalmente, que existen diferencias entre año de estudios, depresión y ansiedad, después de corregir para sexo y enfermedades médicas previas, afectando principalmente a los primeros años de estudio, asemejándose el patrón a estudios previos a la pandemia 10.
MATERIAL Y MÉTODOS
La siguiente información ha sido extraída y analizada de una base de datos que engloba diferentes factores para el impacto emocional durante la pandemia por COVID-19. Diversos estudios han sido publicados en base a esta información por nuestro grupo de trabajo 2,18. Algunos aspectos de la metodología en nuestros estudios previos fueron preservados y continuados en este artículo 2,18.
Diseño de estudio: Entre julio y octubre de 2020, se reclutaron para un estudio observacional tipo transversal 250 EM de la Universidad Peruana Cayetano Heredia (UPCH) en la ciudad de Lima, Perú. Con ayuda de la “Sociedad de Estudiantes de Medicina Cayetano Heredia” (SOCEMCH), se pudo contactar a los representantes de cada año de estudios y éstos compartieron el enlace con todos sus compañeros por correo electrónico o por las redes sociales (WhatsApp, Facebook, etc.). Cada participante llenó una encuesta online, la cual incluyó aspectos socioeconómicos generales, escalas psicométricas para la medición de ansiedad y depresión, así como información acerca de antecedentes médicos. Los EM fueron incluidos solo si aceptaban participar mediante el consentimiento informado, si tenían la mayoría de edad y conocimientos suficientes del idioma castellano.
Aquellos participantes que no cumplían con los criterios de inclusión arriba mencionados fueron excluidos del estudio. Asimismo, fueron excluidos aquellos participantes que declararon antes de llenar la encuesta tener dificultades médicas que podrían limitar la participación (p.ej. ceguera). Dado que nuestro principal objetivo se centró en investigar la relación que existe entre el año de estudios de la carrera de medicina y los síntomas depresivos y ansiosos, excluimos a todos los estudiantes de otras facultades, de posgrado y de doctorado, así como a los estudiantes que cursaban dos carreras, siendo una de ellas medicina.
Finalmente, este estudio fue aprobado por el comité de ética de la UPCH. Los procedimientos éticos de este estudio se encuentran conformes con la declaración de Helsinki y los estándares de la “Asociación Americana de Psicología” (APA). Este estudio no se encuentra financiado por ninguna industria, sociedad, compañía o institución educativa. Ninguna institución externa ha tenido influencia, directa o indirecta, con el análisis y la publicación de los resultados.
Encuesta online: En primer lugar, se recolectó la información de los EM empleando una encuesta online. Estas fueron programadas empleando un programa de libre acceso y licencia sin costo (Google Formularios, Google Inc., California, EE.UU.). Dentro de esta encuesta se incluyeron preguntas concernientes a datos generales del estudiante (p.ej. edad, sexo o educación), a los antecedentes médicos (p.ej. enfermedades previas, toma de medicamentos o tipo de medicamentos), así como también a información relacionada con síntomas ansiosos y depresivos.
Finalmente, se incluyeron en esta encuesta preguntas generales relacionadas con exposición e infección por COVID-19, que fueron llenadas por cada uno de los participantes. Estas preguntas incluyeron infección previa por COVID-19 (en los últimos 14 días, ¿ha presentado usted tos, dificultad para respirar, dolor de garganta y fiebre?), resultados positivos para la COVID-19 (¿ha presentado usted resultados positivos para algún test para COVID-19?), hospitalizaciones previas debido a COVID-19 (¿ha estado hospitalizado/hospitalizada o se encuentra actualmente en hospitalización debido a COVID-19?), parientes con resultados positivos para COVID-19 (¿tiene usted familiares con resultados positivos para COVID-19?), familiares hospitalizados por COVID-19 (¿tiene usted familiares que han sido hospitalizados debido a COVID-19?) y familiares fallecidos por COVID-19 (¿tiene usted familiares que han fallecido debido a COVID-19?). Es importante destacar que estas preguntas fueron directamente llenadas por el participante y tienen fines netamente descriptivos.
Síntomas depresivos y ansiosos: Para poder evaluar síntomas depresivos, se empleó la versión castellana del Cuestionario sobre la Salud del Paciente (PHQ-9). Este cuestionario fue validado y publicado para su uso en el Perú 19,20. Los puntajes del PHQ-9 oscilan entre 0 y 27 puntos, representando el puntaje más alto, el mayor grado de severidad para la sintomatología depresiva. Este instrumento mostró en estudios previos una consistencia interna significativa (alfa de Cronbach = 0,87) 19. Los grados de severidad se definieron, a partir de los puntajes y siguiendo los manuales de aplicación, de la siguiente forma: mínimo (1 a 4 puntos), leve (5 a 9 puntos), moderado (10 a 14 puntos) y severo (15 a 27 puntos) 19.
Finalmente, para poder evaluar síntomas ansiosos, se empleó la versión castellana del Cuestionario para Ansiedad Generalizada (GAD-7), también validado en el Perú 21. El instrumento GAD-7 muestra un puntaje que oscila entre 0 y 21 puntos, donde el valor más alto representa mayor severidad para los síntomas ansiosos. El instrumento mostró en estudios previos una consistencia interna significativa (alfa de Cronbach = 0,89) 21. Similar al PHQ-9, el GAD-7 presenta también grados de severidad definidos por el puntaje total, que se emplearon en este estudio de la siguiente manera: mínimo (0 a 4 puntos), leve (5 a 10 puntos), moderado (11 a 15 puntos) y severo (16 a 21 puntos).
Análisis estadístico: El análisis estadístico fue realizado empleando la versión 25 del software SPSS (Statistical Package for the Social Sciences, IBM, Nueva York, EE.UU.) y las gráficas fueron realizadas empleando el software Prism 8 GraphPad (GraphPad Software Inc., California, EE.UU.).
En primer lugar, la información de las variables utilizadas en el análisis fue descrita y organizada en Tablas, mediante el uso de la media y la desviación estándar. Los datos de las variables categóricas fueron expresados como números absolutos en forma de conteo.
Para las comparaciones entre grupos, se realizó un análisis multivariado de la covarianza (MANCOVA). En este modelo estadístico, se consideraron como las variables dependientes a los valores totales del PHQ- 9 y del GAD-7, y como la variable factor el año de estudios del participante (primer año, segundo año, tercer año, cuarto año, quinto año, sexto año y séptimo año). Como fue mencionado en la introducción, las variables sexo y enfermedades médicas previas fueron incluidas en el modelo como covariables o factores de confusión. Dado que la edad de los participantes fue colineal con el año de estudios, se decidió no incluirlo en este modelo estadístico como covariable.
Los resultados del modelo MANCOVA corresponden a pruebas F estadísticas. Las mismas se marcaron como estadísticamente significativas si el valor de p de dos colas es menor o igual a 0,05. Adicionalmente, para expresar tamaño de efecto, se calculó los valores de eta-cuadrado parcial. Los tamaños de efecto para el eta-cuadrado parcial fueron definidos en este estudio de la siguiente forma: efecto muy pequeño (η2p < 0,01), efecto pequeño (0,01 ≤ η2p < 0,06), efecto moderado (0,06 ≤ η2p < 0,14) y efecto grande (η2p ≥ 0,14) 22,23.
Finalmente, se realizaron análisis post hoc, en caso de que en el MANCOVA la variable año de estudios arrojase resultados significativos. Este análisis tuvo como propósito determinar las diferencias estadísticamente significativas en los subgrupos, dentro de una variable de más de 2 factores como año de estudios en EM. El análisis post hoc se computó utilizando los métodos de Bonferroni, que involucra la corrección de los valores de p y los intervalos de confianza. La información del análisis post hoc se representó en un gráfico de barras, en donde se resaltaron las diferencias estadísticamente significativas.
RESULTADOS
Características generales de la muestra: Se reclutaron en total un número de 250 EM (edad promedio: 21,38 ± 2,60, 169 participantes del sexo femenino y 81 del sexo masculino). En la Tabla 1 se presentan datos adicionales en relación a las características generales de la muestra, como también los datos psicométricos para ansiedad y depresión. Además, en la Tabla 1 se encuentran los resultados de las preguntas generales concernientes a infección o exposición por COVID-19, cuyo contenido fue previamente descrito en los materiales y métodos.
Abreviaturas: f = femenino; m = masculino; COVID-19 = infección por coronavirus 2019; GAD-7: trastorno de ansiedad generalizada 7 ítems; PHQ-9: cuestionario de salud del paciente - 9 ítems. P1: en los últimos 14 días, ¿tuvo tos, dificultad para respirar, dolor de garganta y fiebre ?; P2: ¿tiene resultados positivos para alguna prueba de COVID-19 ?; P3: ¿ha sido hospitalizado o está hospitalizado en este momento debido a COVID-19 ?; P4: ¿tiene familiares con resultados positivos para alguna prueba de COVID-19 ?; P5: ¿tiene familiares que fueron hospitalizados por COVID-19 ?; P6: ¿tiene familiares que hayan fallecido a causa del COVID-19? Los datos numéricos se expresan como media (desviación estándar).
En relación a los antecedentes médicos, la mayoría de los EM refirió no tener ninguna enfermedad médica (167 participantes, 66,80%). El resto de los participantes (46, 18,40%) refirió tener al menos una condición médica, y de estos, 37 declaró tener más de una. El diagnóstico o condición médica más común fue asma bronquial (19,59%), seguido de rinitis alérgica (11,49%), síndrome de ovario poliquístico (7,43%), depresión mayor (7,43%) e hipotiroidismo (5,41%). Con respecto a la toma de medicamentos, la mayoría de los participantes negó tomar alguna medicación (133 participantes, 53,20%). Dentro de los participantes que negaron la toma de medicamentos, 116 (87,22%) fueron participantes sin condición médica alguna. El resto de participantes sin tratamiento médico tuvieron un diagnóstico médico (n = 11), y el resto (n = 6) tuvieron más de una condición médica.
Año de estudios, depresión y ansiedad durante la pandemia COVID-19: Los valores combinados de depresión (PHQ-9) y ansiedad (GAD-7), medidos durante la pandemia de COVID-19, fueron analizados empleando el MANCOVA. En este caso, la variable año de estudios fue considerada como la variable factor. Además, las variables sexo y enfermedades médicas previas fueron consideradas como covariables (Tabla 2). Con relación al análisis MANCOVA, el test multivariado indicó que hubo diferencias estadísticamente significativas entre año de estudios y los valores del PHQ-9, así como también los valores del GAD-7, después de controlar para las variables sexo y enfermedades médicas previas (F12,480 = 3,24; Lambda de Wilks = 0,86; p = 1,68 x 10-4; η2p = 0,08). Por otro lado, la covariable enfermedades médicas previas arrojó resultados estadísticamente significativos para el test multivariado, tomando como variables dependientes los valores de PHQ-9 y GAD-7 (F2,240 = 7,98; Lambda de Wilks = 0,94; p = 4,43 x 10-4; η2p = 0,06). Sin embargo, no se hallaron resultados significativos para la covariable sexo en el test multivariado.
Como parte del MANCOVA se computó un análisis univariado, que muestra las diferencias para cada variable dependiente por separado. En este caso, solo se analizaron en el test univariado los resultados estadísticamente significativos del test multivariado. En ese sentido, se encontraron resultados estadísticamente significativos entre año de estudios y PHQ-9 (F6,241 = 4,12; p = 0,001; η2p = 0,09) así como entre año de estudios y GAD-7 (F6,241 = 2,81; p = 0,01; η2p = 0,07). Además, la covariable enfermedades médicas previas mostró también resultados estadísticamente significativos en el test multivariado para ambas escalas. En el caso del test univariado para la covariable enfermedades médicas previas, se encontraron diferencias estadísticamente significativas para los valores de PHQ-9 (F1,241 = 15,34; p = 1,17 x 10-4; η2p = 0,06) así como para los valores de GAD-7 (F1,241 = 5,43; p = 0,02; η2p = 0,02). Finalmente, los test univariados para la covariable sexo no se pueden interpretar formalmente, dado que el test multivariado no arrojó resultados estadísticamente significativos. Los detalles del MANCOVA, incluyendo el test multivariado y univariado, fueron diagramados y reportados en la Tabla 2.
Análisis post hoc - Año de estudios, ansiedad y depresión durante la pandemia COVID-19: Con relación a los resultados obtenidos en el test univariado para año de estudios (Tabla 3), se realizó un análisis post hoc para poder determinar las diferencias dentro de la variable año de estudios, es decir entre los 7 subgrupos o años de estudio que conforman esta variable. El análisis se realizó para ambas escalas (PHQ-9 y GAD-7) utilizando las correcciones de Bonferroni y los resultados de ambos análisis se encuentran en las Tablas 3 y 4. Finalmente, las diferencias estadísticas en el grupo año de estudios para los valores de la PHQ-9 y GAD-7 se encuentran representadas gráficamente en la Figura 1 y 2.
Las diferencias significativas están marcadas con (*). Abreviaturas: DEM = error estándar de la media; IC = intervalo de confianza.
Las diferencias significativas están marcadas con (*). Abreviaturas: EEM = error estándar de la media; IC = intervalo de confianza.
DISCUSIÓN
Los resultados del presente estudio muestran que los años de estudio de la carrera de medicina se relacionan con los síntomas depresivos y ansiosos durante la pandemia de COVID-19. Esta relación se ve mayormente pronunciada en los primeros dos años de la carrera de medicina, cuando los síntomas depresivos y ansiosos durante la pandemia se presentaron con mayor severidad, en comparación con los otros años de estudio. Se encontró, también, relación entre enfermedades médicas previas y los valores de PHQ-9 y del GAD-7, lo cual concuerda con literatura previa24. No obstante, similares resultados no se pudieron observar con la covariable sexo.
Nuestros resultados fueron recolectados en un periodo antes del ingreso masivo de la vacuna contra la COVID-19, en el cual las actividades académicas no fueron presenciales. Además, las restricciones sanitarias debido a la COVID-19 fueron promulgadas por el gobierno del Perú en el mes de marzo del 2020 25, cuatro meses antes del inicio de este estudio transversal. En comparación con las medidas existentes en la segunda mitad del año 2021, las restricciones sanitarias en marzo de 2020 fueron más rígidas, lo que explica en parte los resultados obtenidos en este estudio. Por otro lado, la sensación de incertidumbre, la interrupción de las actividades presenciales 26,27 y el cambio a las actividades académicas online (26-28) pueden también ser considerados como tres factores para poder explicar los resultados de mayores niveles de ansiedad y depresión en los dos primeros años de la facultad de medicina. Otro factor a considerar en la interpretación de los resultados es la eventual imposibilidad de continuar los estudios debido a la merma de presupuesto familiar por despidos masivos y a la caída de la actividad económica 26,29-33. Es probable que muchos estudiantes, sobre todo en los primeros años de la facultad de medicina, hayan tenido la necesidad de reservar matriculas o inclusive retirarse de los estudios, ya que en universidades privadas peruanas las pensiones por semestre son altas, siendo imposible durante los primeros meses de restricción sanitaria cubrir dichos costos. Este aspecto económico podría tener mayor impacto en estudiantes de los primeros años debido a que le restaría más por cubrir los costos de la carrera médica, mientras que los alumnos de los últimos años están más cerca de recibir un sueldo y no pagar pensiones.
De acuerdo con información previa sobre salud mental y la carrera de medicina, existe un porcentaje significativo de EM que presentan síntomas ansiosos y/o depresivos al comienzo de los estudios. Según los autores, este fenómeno pudiese estar relacionado a un proceso de adaptación y de los rigores de la propia educación médica en una escuela de medicina de alta competencia (9,34,35). En el presente estudio, observamos que la pandemia por la COVID-19, sumados a los factores ya descritos, operaría como factor de exacerbación significativo de los síntomas depresivos y ansiosos.
Diversos estudios anteriores han demostrado que los EM pueden presentar elevados niveles de ansiedad y depresión durante la pandemia por COVID-19 (36- 38). Adicionalmente, los estudios muestran que los valores de depresión y ansiedad fueron más altos en aquellos EM de los primeros años (26,29,34). Datos regionales del Perú muestran similares resultados, describiendo que los participantes de los primeros años presentan mayores niveles de ansiedad que aquellos que se encuentran en el tercer y cuarto año de estudios 12. Diversos estudios reportan también las consecuencias del impacto emocional negativo en EM, como p.ej. el insomnio 39. Además, estos se ven más acentuados en EM de primer año de estudios, entre los que se reportaron mayores niveles de insomnio y depresión 40.
Es importante destacar que un estudio previo de nuestro grupo de investigación reveló que no había correlación entre estudiantes de pre-clínica y clínica de la misma universidad privada para los niveles de ansiedad y depresión 18. Por otro lado, este estudio revela que existen diferencias estadísticamente significativas para los valores de ansiedad y depresión en los diferentes años de estudio, habiendo mayores niveles de estos en los dos primeros años de la facultad de medicina. Esto se debe principalmente al diseño de estudio y al tamaño de muestra de ambos estudios 18. En este caso, se empleó un mayor número de subgrupos para los EM con un mayor tamaño de muestra, lo que explica las diferencias de los resultados entre ambos estudios.
Los resultados de este estudio presentaron diversas fortalezas en cuanto a los hallazgos en EM. En primer lugar, los resultados reflejan el impacto emocional en los participantes al inicio de la emergencia sanitaria, cuando ocurrieron diversas restricciones que afectaron también la actividad universitaria presencial. En segundo lugar, este estudio muestra un moderado efecto de los años de estudios en la carrera de medicina para los niveles de ansiedad y depresión. Finalmente, mayor impacto emocional negativo en los dos primeros años de la carrera en comparación al resto de EM de años superiores.
Sin embargo, existen también limitaciones que deben de ser tomadas en cuenta al momento de considerar estos resultados. Primero, la recolección de datos fue efectuada por el método “bola de nieve” con la difusión de la encuesta online vía redes sociales, lo que genera una selección de la muestra no aleatoria. Por otro lado, esta forma de recolección de datos fue, en su momento, el método más simple y accesible debido a la emergencia sanitaria. Segundo, los datos relacionados a las enfermedades médicas previas e ingesta de medicamentos no fueron evaluados por un médico, sino que fueron llenados directamente por los participantes, lo cual pudo haber conllevado a sesgos de memoria e información. Esto también incluye la información relacionada con las preguntas sobre la exposición por la COVID-19. No obstante, la restricción sanitaria en ese momento imposibilitó una posible evaluación médica directa, haciendo que la encuesta online sea una forma segura de recolección de datos que apelaba por lo tanto a la credibilidad de la respuesta del participante. Tercero, el número de participantes femeninos fue mayor que el número de participantes masculinos. En los últimos años, el número de EM de sexo femenino se ha ido incrementado, explicando así la diferencia entre ambos sexos, a favor del sexo femenino. También, los resultados de la covariable sexo no arrojaron resultados estadísticamente significativos en el MANCOVA, no jugando la cantidad muestral mayoritaria de mujeres un rol en el análisis estadístico.
A la luz de nuestros resultados, se puede concluir que existe una relación entre los años de estudio y los niveles de ansiedad, así como de depresión, en los EM. Las diferencias fueron vistas sobre todo en los dos primeros años de estudios. Interesante fue ver diferencias estadísticamente significativas en los niveles de ansiedad y depresión para la covariable enfermedades médicas previas. Esta diferencia puede también explicar los resultados de los niveles de ansiedad y depresión, haciendo necesario futuros estudios para determinar si la presencia de alguna enfermedad médica modifica los niveles de ansiedad y depresión, sobre todo en una población de EM. Finalmente, la información recolectada hace necesario que las autoridades universitarias dictaminen políticas de intervención en los alumnos más afectados, sobre todo en aquellos provenientes de los primeros años. Además, debido a que los resultados fueron recolectados durante los primeros meses de la pandemia, son necesarios futuros estudios para medir los efectos en la ansiedad y depresión en la actual fase de la misma, donde la mortalidad se ha reducido pronunciadamente, las actividades académicas presenciales se han reiniciado en algunas universidades y la población cuenta con inmunización.