INTRODUCCIÓN

La ayahuasca pertenece al grupo de los llamados “alucinógenos etnobotánicos”, sustancias de origen vegetal empleadas tradicionalmente en contextos ceremoniales guiados para llevar a los participantes del rito a alcanzar experiencias de contenido espiritual^1). Estas sustancias, entre las cuales se incluirían la psilocibina, el yopo ², o los cactos mescalínicos (San Pedro y peyote) han sido utilizadas desde tiempos ancestrales por culturas que las integraron en sus sistemas de creencias. Su aparición en Occidente es muy reciente y se produce en contextos “simulados” respecto al original.

Su existencia se dio a conocer en Estados Unidos después de que William Burroughs narrase su experiencia en Las cartas de la Ayahuasca (1963) y la publicación de “Las enseñanzas de Don Juan” (1968) de Carlos Castaneda ³. El rito, practicado originalmente en las cuencas del Orinoco y Amazonas, comienza a extenderse en Norteamérica y Europa en la década de 1980 a través de su uso por las tres iglesias ayahuasqueras más conocidas: la del Santo Daime, la Uniao do Vegetal (UDV) y la Barquinha, de origen brasileño y contenido sincrético, fusión de elementos cristianos y chamánicos ⁴. En estas ceremonias la ayahuasca se utiliza para alcanzar trances visionarios y en ceremonias sanatorias, nunca con fines recreativos.

El término ayahuasca deriva de la palabra quechua ayawaskha, cuya traducción aproximada sería “soga de los muertos” o “enredadera de las almas” ⁵. El brebaje que se ingiere en los rituales es producto de la cocción a fuego lento durante horas de una combinación de vegetales ⁶, principalmente la corteza de la enredadera conocida como ayahuasca o yagé (Banisteriopsis caapi o B. inebrians), y de las hojas de los arbustos conocidos como chacruna (Psychotria viridis) y chagropanga (Diploterys cabrerana) ⁷. Dada la amplia difusión del rito en Brasil, Venezuela, Bolivia, Colombia, Ecuador y Perú, se han registrado multitud de combinaciones de vegetales, aunque la más frecuente es la anteriormente referida. La infusión resultante es la bebida utilizada en los rituales: un líquido terroso, denso y de sabor extremadamente agrio.

Los efectos alucinógenos de la ayahuasca se deben a un alcaloide triptamínico presente en la Psychotria y la Diploterys, la DMT (N-Dimetriltriptamina). La DMT por sí sola ingerida oralmente es prácticamente inactiva, al degradarse muy rápidamente en el intestino e hígado por efecto de la monoaminooxidasa-A o MAO-A ⁶. Por ello se requiere la presencia de los compuestos B-carbolínicos aportados por la Banisteriopsis (harmina, harmalina y tetrahidroharmina), que inhiben el efecto de la enzima MAO ⁷, alcanzando así la DMT el sistema nervioso central (SNC). Allí se une a los receptores serotoninérgicos 5HT1A, 5HT1B, 5HT2A y 5HT2C provocando sus efectos alucinógenos.

Los chamanes amazónicos consideran al yagé una planta sagrada que permite contactar con el mundo sobrenatural, dotando al oficiante del rito de un poder sanador. En el estado alterado de conciencia que se provoca, surgen visiones que se interpretan como estados cercanos a la muerte. El contenido suele estar relacionado con la aparición de formas animales como jaguares y serpientes ⁸. Los rituales se celebran en grupo.

La modalidad de consumo que se observa en nuestro contexto cultural ha modificado el significado de la experiencia original. La ayahuasca sigue ingiriéndose en pequeños grupos en ritos guiados por un chamán o experto, pero la finalidad ha derivado hacia fines de crecimiento personal, autoconocimiento o autocuración ⁹, llegando a ofertarse como componente de paquetes turísticos para visitantes de la Amazonía. Un medio aún más cercano de acceso es la venta de compuestos vegetales en Internet ¹⁰.

Los efectos más frecuentemente descritos son: una primera fase, entre 45 y 60 minutos después de la ingesta, con aparición de mareos y náuseas, aumento de frecuencia cardíaca y presión arterial; una segunda fase con percepciones visuales de formas geométricas y colores, para finalmente alcanzar estados disociativos agudos, sinestesias e imágenes alucinatorias. La experiencia suele durar entre 4 y 8 horas ³. En pocos casos notificados en la literatura los síntomas se prolongan en el tiempo.

CASO CLÍNICO

A continuación, describimos la presentación y evolución clínica de una paciente que desarrolló un episodio maníaco tras el consumo de ayahuasca.

Se trata de una mujer de 21 años de nacionalidad española, estudiante de magisterio, soltera, que convive con sus padres y hermana mayor. Carece de antecedentes psicopatológicos tanto personales como familiares. Realiza consumo esporádico de cannabis con fines lúdicos, negando consumo activo de otros tóxicos.

Acude al servicio de urgencias hospitalarias acompañada de sus padres por el mantenimiento en la última semana de importante alteración conductual. El inicio de estos síntomas fue brusco, sin pródromos ni antecedentes de episodios previos. La paciente relata que una semana atrás había acudido a un evento grupal organizado en el que se ofertaba el consumo de ayahuasca como parte ritual de un “retiro espiritual” de fin de semana, probando entonces la ayahuasca por primera vez.

Como síntomas inmediatos posteriores a la ingesta la paciente describe sentimientos intensos encontrados de euforia y temor, que fluctuaban de manera rápida, sensación de revelación, vívidas ilusiones visuales, distorsiones perceptivas consistentes en hiperestesia, sinestesias (“ve y oye los colores”), desrealización y metamorfopsia. También refiere alucinosis visuales en las que aparecen criaturas de carácter mágico.

En la semana siguiente al consumo, la paciente describe el mantenimiento de clínica compatible con alucinosis visuales puntuales de las que mantiene conciencia parcial de irrealidad; distorsiones perceptivas, principalmente metamorfopsias en forma de dismegalopsias y dismorfopsias. Igualmente presenta hiperestesia sensitiva de predominio táctil y visual; sensación de euforia y alegría desmedida; insomnio de conciliación con disminución de la necesidad subjetiva de sueño e ideas de grandiosidad relacionadas con un “proyecto vital” que requiere finalización.

A la exploración del estado mental se verificó hiperprosexia asociada a labilidad de la atención, observada también en la dificultad para mantener la mirada fija en un solo punto. Se encontraba orientada en tiempo, espacio y persona. Presentaba contacto sintónico en el que destaca evidente vitalidad e inquietud psicomotriz. Actitud afable e hiperfamiliar. A nivel del lenguaje destacaba la taquilalia, con discurso coherente sin presión del habla. La paciente presenta ánimo hipertímico con tendencia a la expansividad, hiperactividad y taquipsiquia que deriva en mayor productividad del pensamiento describiendo asociación ideativa laxa y fuga ordenada de ideas, sin pérdida del hilo conductor. La paciente refiere ideas deliroides de grandiosidad en torno a las propias capacidades y estado de conexión con el mundo, congruentes con el ánimo.

Durante su estancia en área de urgencias se administra 1 comprimido de olanzapina de 5mg por vía oral, con buena tolerancia a la misma y disminución de la inquietud.

La paciente fue valorada por parte del equipo de urgencias médicas realizando como pruebas complementarias: una tomografía computerizada (TC) craneal sin hallazgos relevantes; análisis sanguíneo y de orina completos, resultando negativo a tóxicos y destacando la presencia de leucocitosis; y un electrocardiograma (ECG) en el que aparece taquicardia sinusal paroxística.

En el presente caso clínico no fue necesaria la hospitalización de la paciente, dado que su estado clínico y el apoyo familiar permitieron el manejo ambulatorio. Se recetó 1 comprimido de olanzapina de 5 mg vía oral por la noche durante 1 mes, con revisión por parte de su médico de atención primaria para controlar la evolución en la siguiente semana. Al mes la paciente estaba asintomática.

El juicio diagnóstico fue de episodio maníaco inducido por consumo de ayahuasca.

REVISIÓN SISTEMÁTICA

Tras la descripción del caso, se plantea una búsqueda sistemática de casos clínicos similares en la literatura científica.

Criterios de elección

Se eligieron todos los artículos publicados antes de noviembre de 2021 en inglés o español en los que se informara de una posible asociación entre la ingesta de ayahuasca/DMT y un posible episodio maníaco o psicótico. Se incluyeron artículos originales de investigación, estudios cualitativos, series de casos e informes de casos. No se incluyeron revisiones sistemáticas, editoriales, cartas al editor o estudios animales.

Fueron seleccionados inicialmente, tras revisión de título y abstract, un artículo de los hallados en SciELO y 8 artículos de los encontrados en PubMed, tres artículos fueron añadidos tras búsqueda manual por referencias a partir de otras publicaciones. Uno de los artículos de la base de PubMed fue eliminado tras lectura completa del texto debido a que existía un uso concomitante de varias sustancias alucinógenas, por lo que no se ajustaba al objetivo de la presente revisión ¹².

No se incluyeron los casos de estudios observacionales realizados con población perteneciente a la Uniao do Vegetal (UDV) -un grupo de religión sincrética brasileña en la que se realiza consumo ritualístico de ayahuasca de manera regular ^13-15, que sí se recogen en la revisión de dos Santos ¹⁶- debido a que, según los datos de Lima ¹³, se encuentran en estas muestras casos de trastornos del espectro psicótico no relacionados con el consumo de ayahuasca. Los autores del presente artículo han considerado que dichos casos podrían actuar como factor confusor.

Así pues, como muestra la Figura 1, finalmente se cuenta con una muestra de 13 casos: 12 recogidos en 11 artículos revisados, además del caso descrito en éste.

Figura 1.  Diagrama de flujo 

RESULTADOS

En la Tabla 1 se recoge el análisis de los casos (referencias 16-26). A continuación se hace un resumen de los principales factores de riesgo:

dos Santos y Strassman ¹⁷: LSD y psilocibina ocasional. Cannabis diario en los últimos 6 años. Recaída al año tras nuevo consumo de ayahuasca, en esta ocasión abstinente de cannabis.

Umut ¹⁸: cannabis diariamente en el último año y medio.

Warren ¹⁹: abuso de sustancias incluyendo DMT, tabaco, cannabis y metanfetaminas además de historia familiar de psicosis.

Paterson ²⁰: abuso de “múltiples” sustancias más historia familiar de alcoholismo, trastorno bipolar y trastorno obsesivo-compulsivo (TOC).

dos Santos ¹⁶: uso ocasional de cannabis en los últimos años y una experiencia con MDMA.

Neyra-Ontaneda ²³: consumo de alcohol una vez por semana y un hermano con psicosis crónica.

Palma-Álvarez ²⁵: consumo de cocaína en el pasado, abstinente en los últimos años. Consumo habitual de ayahuasca.

Barbic ²⁶: caso 1: consumo regular de alcohol y cannabis, consumo ocasional de LSD y una prima con trastorno bipolar.

Alcantarilla (caso presente): consumo esporádico de cannabis.

Tabla 1 Registro de casos publicados 

vo: vía oral; im: intramuscular; THC: tetrahidrocannabinol; DMT: N-Dimetriltriptamina.

DISCUSIÓN

La presente revisión sistemática recoge los casos publicados en los que se ha relacionado la aparición de clínica psicótica o maníaca con el consumo de ayahuasca o DMT y la sintomatología se ha prolongado más allá del tiempo de acción de la sustancia, junto con un nuevo caso no publicado hasta la fecha.

Los efectos de las sustancias alucinógenas han ido cobrando una mayor importancia en las últimas décadas a medida que su uso se ha extendido tanto en ámbitos lúdicos y rituales, como clínicos. Estudios clásicos realizados entre las décadas de 1950-1970 con otros alucinógenos serotoninérgicos, como LSD y psilocibina, determinaron que la incidencia de episodios psicóticos inducidos por sustancias alucinógenas era reducida tanto en voluntarios sanos como en pacientes psiquiátricos (27-30). Se han descrito casos de experiencias psicóticas prolongadas en el tiempo tras el consumo de sustancias alucinógenas en ámbitos recreacionales no controlados, si bien estos casos frecuentemente se trataban de individuos con patología psiquiátrica previa o consumo de otros tóxicos ^31,32. Estudios poblacionales no han encontrado relación significativa entre las sustancias alucinógenas clásicas (LSD, mescalina, psilocibina y trastornos mentales³³. De hecho, los alucinógenos son considerados la sustancia tóxica con menor probabilidad de causar un trastorno mental inducido ³⁴.

En lo que respecta a la ayahuasca, la relación de ésta con las experiencias psicóticas es poco conocida. Los experimentos realizados en contextos controlados con voluntarios sanos en los que se han administrado una sola dosis o varias de ayahuasca han determinado un buen perfil de seguridad de la sustancia. Los estudios describen episodios transitorios de disforia, ansiedad y sintomatología de la esfera psicótica, especialmente perceptiva, con resolución espontánea en las siguientes horas (habitualmente en menos de 6) y sin necesidad de intervención farmacológica ^35,36.

Se han realizado pocos estudios para evaluar el impacto del consumo prolongado y regular sobre la salud mental. Charles Grob no encontró déficits neurológicos significativos en un grupo de 15 usuarios con un tiempo de consumo regular de ayahuasca de más de 10 años al compararlo con un grupo de 15 sujetos controles ³⁷. Un estudio más reciente recoge los datos de 32 sujetos con consumo regular de ayahuasca miembros de la Iglesia de Santo Daime en Oregon (Estados Unidos), y los compara con los datos estadísticos de la población general estadounidense. Los datos replican lo expuesto por Grob y cols, y no se encuentra diferencias significativas en cuanto a trastornos mentales ³⁸. No obstante, dado que los sujetos no habían sido pareados con controles sin consumo conocido de ayahuasca, los resultados deben interpretarse con cautela ³⁹. Finalmente, se han publicado dos investigaciones sobre los efectos a nivel psicopatológico y neuropsicológico del consumo regular de ayahuasca en adolescentes. Se compararon 40 adolescentes con consumo habitual y prolongado en el tiempo de la sustancia alucinógena con otros 40 sujetos control sin antecedentes de uso de este tóxico y no se encontraron diferencias significativas en las áreas evaluadas ³⁵. En definitiva, no se ha demostrado un aumento de incidencia de trastornos psicóticos tras el uso prolongado de ayahuasca en ámbitos controlados o rituales, aunque la escasa muestra de los estudios llama a la precaución en su interpretación.

No se conocen las razones por las que algunos individuos desarrollan un episodio psicótico a raíz del consumo de ayahuasca. Los estudios sobre la salud mental de sujetos que consumen ayahuasca de manera habitual llevados a cabo en poblaciones pertenecientes a UDV determinan que la incidencia de episodios psicóticos es rara. Gable publicó una tasa de casos menor al 0,1% ¹⁵. En algunos casos incluso se apunta a que su consumo podría relacionarse con una mejor salud mental ³⁶. Sin embargo, las series de casos que describen la aparición de episodios psicóticos entre miembros de la UDV parecen señalar que una minoría de individuos muestra predisposición al desarrollo de patología. Según estos, los individuos con mayor riesgo de desarrollar sintomatología psicótica tras consumo de ayahuasca serían las personas con trastornos psiquiátricos previos (esquizofrenia, trastorno esquizoafectivo, depresión psicótica o trastorno bipolar) ^13,16. Curiosamente, la administración puntual de ayahuasca a pacientes con depresión bipolar o antecedentes de episodios de manía o hipomanía no se asoció con aumento de la sintomatología maniforme ^40,41.

En los casos publicados hasta el momento que se recogen en esta revisión, sin embargo, tan solo dos casos de los trece tenían antecedentes psiquiátricos personales relevantes. Uno de ellos ²⁴ fue un varón de 25 años con diagnóstico de esquizofrenia paranoide que presentó un episodio de agitación psicomotriz e ideación tanática tras la ingesta de ayahuasca. Sin embargo, a pesar del antecedente de trastorno mental grave, no desarrolló sintomatología de la esfera psicótica con el consumo. El otro caso se trataba de un varón de 40 años con trastorno bipolar tipo I, antecedentes de un episodio maníaco y predominancia del polo depresivo, que no había requerido hasta el momento hospitalizaciones psiquiátricas ²². En este caso el paciente presentaba un episodio de depresión bipolar refractario a fármacos, por lo que se había automedicado con 1 gramo de DMT vaporizado diario durante seis meses. A esto añadió, tras notar cierta mejoría, 60 mg de fenelzina diarios tres semanas antes del ingreso hospitalario. El paciente desarrolló sintomatología de la esfera psicótica y maniforme mantenida en el tiempo que precisó de tratamiento y hospitalización. Sin embargo, la presencia de fenelzina podría actuar como un factor confusor.

En otro caso publicado ²¹ los antecedentes personales de trastorno bipolar son dudosos, sin embargo cuenta con un familiar de primer grado con trastorno bipolar tipo I. En total son cinco los casos con antecedentes familiares de trastorno mental grave (TMG) (19, 20, 21, 23, 26). Tan solo tres de los casos especifican el grado de parentesco existente, siendo éste de primer grado para dos sujetos ^{(21, 23)}.

En la muestra de casos publicados recogidos en esta revisión el factor de riesgo más común es el consumo previo de otras sustancias tóxicas. En total 9 sujetos presentaban consumo de tóxicos, siendo entre ellos el más frecuente el cannabis ^{(16, 17, 18, 19, 20, 26)}, frecuentemente asociado al consumo esporádico de otros alucinógenos o alcohol.

Hasta donde los autores han podido revisar, no existen estudios que evalúen la interacción entre cannabis y ayahuasca y su impacto sobre la salud mental, por lo que la mayoría de las hipótesis sobre su interacción deriva de inferencias a partir de estudios sobre sus efectos por separado y en combinación con otras sustancias. Una posibilidad propuesta es que el uso de cannabis pueda potenciar las propiedades psicoactivas de la ayahuasca, dando lugar a una experiencia más vívida y de mayor duración, dado que ambas sustancias pueden producir efectos a nivel del sistema nervioso central ^{(42, 43)}. En estudios preclínicos se ha observado que no existe tolerancia cruzada entre un compuesto del cannabis, el tetrahidrocannabinol (THC), la mescalina y el ácido lisérgico (LSD) ⁴⁴. Tampoco ha podido establecerse tolerancia cruzada entre THC y LSD en estudios clínicos ⁴⁵. Dado que la mescalina, el LSD y el DMT tienen mecanismos de acción similares ⁴⁶, algunos autores han hipotetizado que tampoco existiría tolerancia cruzada entre el THC y el DMT ³⁹.

Guimarães dos Santos ³⁹ hipotetiza que el consumo conjunto de cannabis y ayahuasca podría producir casos de extrema ansiedad, pánico o, incluso, síntomas psicóticos en sujetos con predisposición genética o psicopatológica. Al contrario de lo que ocurre en la literatura sobre ayahuasca y DMT, los resultados de los estudios de cohortes realizados para investigar la relación del cannabis y la esquizofrenia son bastante consistentes entre sí y apoyan la hipótesis de que el consumo de cannabis podría ser un factor de riesgo para el desarrollo de esquizofrenia en sujetos vulnerables, sobre todo, cuando el consumo se produce en edades tempranas y grandes cantidades⁴⁷. Se considera que el riesgo es mayor que con otras drogas y se ha comprobado que produce un adelanto en la edad de inicio de la psicosis ⁴⁸. Una posible hipótesis sobre el efecto conjunto de ambas sustancias sería que los efectos agudos de la ayahuasca fueran el disparador de una vulnerabilidad ya creada por el consumo crónico de cannabis.

Como se ha descrito con anterioridad, los efectos alucinógenos de la ayahuasca se deben a la DMT, una amina indólica estructuralmente semejante a la serotonina. Tiene afinidad para los receptores 5HT1A/1B/1C/2A/2B/2C/6/7, con agonismo parcial en los receptores 5HT1A/2A/2C ⁴⁹. Con el conocimiento actual sobre esta sustancia, se atribuyen los efectos psicodélicos principalmente a los receptores 5HT2A/2C ⁵⁰. Esto apoya lo reflejado en los casos clínicos expuestos en esta revisión, donde el tratamiento empírico más empleado son los antipsicóticos atípicos. Los antipsicóticos atípicos o de segunda generación se definen desde un punto de vista farmacológico como antagonistas dopaminérgicos (D2) y serotoninérgicos (5HT2A) ⁵¹. En esta serie de casos, el más frecuentemente utilizado ha sido la risperidona, aunque también se ensayan otros como la olanzapina y la paliperidona con buenos resultados. Así mismo, esto concuerda con los estudios donde se ha objetivado que los antagonistas de 5HT2A reducen los efectos de sustancias alucinógenas, incluyendo ayahuasca ^{(52, 53)}.

Finalmente, es interesante señalar que en las últimas décadas el potencial terapéutico de las sustancias alucinógenas ha ido cobrando mayor interés. Se ha reportado consistentemente la relativa seguridad de su uso en ambientes tanto clínicos como controlados, incluyendo la administración de dosis únicas de ayahuasca en pacientes deprimidos con antecedentes de trastorno bipolar o historia de manía/hipomanía ^40,41. La investigación sobre el uso médico de la ayahuasca indica buenos resultados en el tratamiento de adicciones, depresión y ansiedad ⁵⁴.

En el caso de los trastornos por uso de sustancias, la ayahuasca podría facilitar el mantenimiento de la abstinencia de alcohol, barbitúricos, sedantes, cocaína y anfetaminas, aunque muchos mantienen el consumo de cannabis. En el estudio de Fábregas, participantes de iglesias sincréticas brasileñas muestran una puntuación significativamente menor en el índice de Gravedad de la Adicción cuando se comparan con sujetos controles, si bien los autores apuntan que es difícil separar el posible efecto terapéutico de la ayahuasca del soporte de una comunidad ⁵⁵. Por otro lado, con un uso correcto la ayahuasca no ha demostrado riesgo de abuso o dependencia (56), lo que se atribuye a que no muestra activación en los circuitos cerebrales de recompensa según la imagen SPECT ^{(40, 55)}.

En el ámbito de los trastornos depresivos y ansiosos, una revisión ⁵⁴ de ensayos clínicos de ayahuasca, psilocibina, LSD y sus efectos concluyó que estas sustancias podían resultar beneficiosas en el tratamiento de la depresión, especialmente en sujetos con depresión resistente. El efecto de la DMT también parece tener un efecto ansiolítico ⁵⁷.

La principal limitación del presente estudio sería la escasa muestra de casos publicados y que en la mayoría de series de casos se recoge información tan solo de un sujeto o, máximo, dos. Otra limitación en cuanto al establecimiento de la causalidad de episodios psicóticos y ayahuasca sería la presencia de factores externos en la mayoría de casos revisados como antecedentes personales psiquiátricos, familiares o de consumo de otras sustancias. Por último, otro condicionante es la heterogeneidad de los casos publicados.

CONCLUSIONES

Los resultados de la presente revisión sugieren que la aparición de episodios psicóticos asociados con consumo de ayahuasca o DMT es un fenómeno raro, como ya se señalaba en revisiones anteriores ¹⁶, y parece esta relacionada con características de vulnerabilidad de los sujetos. Los datos sugieren que los individuos con historia personal o familiar de trastorno mental grave o uso concomitante de otros tóxicos, especialmente cannabis, deberían ser especialmente prudentes en lo que respecta al uso no controlado o recreacional de ayahuasca.

El estudio de sustancias psicoactivas está abriendo una nueva perspectiva en el campo del tratamiento en psiquiatría con la introducción de fármacos como la esketamina y la psilobicina. En los últimos años, se enfatizan las posibilidades terapéuticas de la ayahuasca ⁵⁸. Para seguir indagando en esta nueva vía terapéutica es necesaria más investigación al respecto, siendo indispensable realizar estudios que cumplan con la metodología apropiada, principios éticos y adecuadas prácticas clínicas.