Caso clínico 1

Varón de 72 años, natural de Ica, primaria completa, comerciante, casado, 5 hijos. Su enfermedad se inicia a la edad de 35 años quejándose de cefaleas pulsátiles sin tener características clínicas de alguna de las variantes de la migraña. Estuvo en esta condición por el tiempo de 5 meses. En ese período presentó lesiones aftosas en los labios y la cavidad oral, así como a nivel escrotal. No recibió tratamiento médico. Utilizó analgésicos y soluciones para las lesiones bucales. En ese período habría presentado cuatro episodios de aftas orales e inguinales.

Las crisis de cefalea aumentaron en intensidad y coincidió con la aparición de una crisis epiléptica generalizada. En estas condiciones se produce su internamiento con fecha 22 de agosto de 1987. Se verificó las lesiones aftosas mencionadas, presencia de nódulos cutáneos dolorosos en las regiones tibiales, meningismo aséptico, después de estudio del líquido cefalorraquídeo en el que se constató pleocitosis linfocítica de 170 células. La evaluación clínica completa por sistemas fue normal. Su estado mental se encontraba normal. La exploración del fondo del ojo fue de características normales. En ningún momento de la historia de la enfermedad se produjeron y/o se constataron manifestaciones indicativas de uveítis externa o interna. El estudio tomográfico del cerebro sin alteraciones y en la analítica sanguínea sin anomalías. Salió de alta con los diagnósticos de EB, meningoencefalitis aséptica, eritema nodoso y desorden convulsivo. Se medicó con prednisona 60 mg/día durante 26 días con reducción progresiva al remitir las lesiones de las mucosas de la boca y los escrotos. Se creyó conveniente no prescribir medicación anticonvulsivante. El paciente regresó a la consulta después de 6 años, debido a que continuaba con los episodios de cefalea, de variable intensidad y frecuencia, siempre de tipo pulsátil que eran tratados con antinflamatorios no esteroideos y derivados de la ergotamina, sin tener mayor éxito. En ese periodo este síntoma se asoció a crisis epilépticas parciales simples, generalizadas y parciales compleja; estas últimas acompañadas de automatismos manuales, faciales, más complejas en las que efectuaba caminatas de variable duración, mantenía buen tono muscular y en ocasiones el término de la crisis consistía en contracción de piernas con “pataleo”. Recibió tratamiento con carbamazepina 800 mg/día. Al parecer continuó con las lesiones aftosas que eran tratadas con prednisona automedicadas y lograba mejoría. Además, presentaba episodios de desorden de pánico acompañado de ansiedad intensa y depresión. Los disturbios del sueño se acompañaban de estados delusivos alucinatorios. La valoración psiquiátrica instaló tratamiento con antidepresivos y trifluoperazina. Su estado cognitivo y desorden distímico fueron valorados mediante los test: Mini cognitivo de Folstein (23/30) y la Escala de Hamilton para la depresión (4/20) indicativos de declinación cognitiva y depresión acentuada. El resto de la exploración neurológica que incluyeron el lenguaje puso en evidencia disartria e incoordinación de miembros, así como la marcha zigzagueante, pares craneales normales, función motora y sensitiva sin alteraciones. Presencia de reflejos de prehensión manuales y succión oral. En el mes de septiembre del 2004 presentó dolor y tumefacción en el miembro inferior izquierdo. Un estudio con Eco-Doppler permitió confirmar el diagnóstico clínico de trombosis venosa profunda del miembro inferior izquierdo. Después de 9 años fue internado debido a la persistencia de las cefalea y crisis epilépticas. En esta oportunidad se constataron las lesiones cicatrizales crónicas de las aftas escrotales y los signos del eritema nodoso. Una segunda evaluación oftalmológica consignó: disminución de la agudeza visual OD: 20/30 OI: 20/40 y en el fondo del ojo: signos de esclerosis vascular, la mácula y la retina de caracteres normales (Figura 1). En su estado neurológico agravado: bradipsíquico, episodios de letargo, indiferencia afectiva, severo defecto intelectual a expensas de la atención, registro, memoria, y fenómeno ecolálico persistente. Signos de prehensión manual intenso, succión y búsqueda oral. Permanecía postrado, desconectado con su entorno, en mutismo y gatismo.

Figura 1 Lesiones cicatrízales en los escrotos (a), la cicatriz crónica del eritema nodoso (b) y el fondo de ojo con características normales (c). 

Exámenes de laboratorio

El hemograma, la hemoglobina, el hematocrito, revelaron anemia microcítica carencial. La fórmula leucocitaria normal. El recuento plaquetario, el perfil de coagulación, la glucosa basal, el perfil hepático, los electrolitos y los perfiles tiroideos fueron normales. Finalmente

el estudio ecocardiográfico y las pruebas para detección de enfermedad autoinmune mediante anticuerpos antinucleares (ANA) y anticuerpos anti citoplasmáticos (ANCA) no reactivos. La investigación de laboratorio para otras variantes de enfermedades autoinmunes, igualmente no reactivas. Por esa época no se podía determinar la concentración de interleukina-6 (IL6) en el LCR, indicativo de actividad de la enfermedad.

Investigación con neuroimágenes

Con el propósito de determinar el compromiso grave del estado neurológico del paciente, que explicara los severos defectos cognitivos, los trastornos comportamentales y los diferentes tipos de epilepsia que habían acaecido durante décadas del desarrollo de la enfermedad, se efectuaron estudios con tomografía cerebral, resonancia magnética del cerebro y estudio angiográfico del sistema carotídeo y vertebro-basilar. Figura 2

Figura 2 Hallazgos con estudio de TEM cerebral. El estudio mostró múltiples hipo- densidades en la sustancia blanca subcortical de localización frontoparietales a predominio izquierdo en los cortes axiales (a) y (b). 

Figura 3 Investigación con resonancia magnética cerebral. La investigación con RM en FLAIR mostró múltiples focos hiperintensos a nivel frontal parasagital izquierdo (a), en la sustancia blanca subcortical temporal bilateral (b) y (c); en la secuencia T1 con contraste, la incidencia sagital muestra una señal hipointensa extensa en el cuerpo calloso sugerente de isquemia. Todos estos hallazgos son consistentes con enfermedad microvascular isquémica crónica. 

Caso clínico 2

Paciente de 50 años, nació en Lima, primaria completa, conviviente, cinco hijas sanas. A la edad de 22 años viaja a Buenos aires con fines de trabajo en labores domésticas. A la edad de 28 años presenta lesiones aftosas de localización en la mucosa oral, en las regiones vulvo-vaginales y los glúteos, dolorosas y recidivantes cada cuatro meses, durante seis años. Fue diagnosticada de infección por herpes simple tipo 2 y tratada con acyclovir 1,200 mg/día durante 10 días sin mejoría de las lesiones. Estuvo en Perú a la edad de 34 años y consultó en el Hospital Dos de Mayo donde se constata las lesiones aftosas anteriormente mencionadas (Figura 4). Estas lesiones se distanciaron en su presentación reactivándose cada seis meses. Al año de su permanencia, nota marcada disminución de la agudeza visual en el ojo derecho y al año del inicio de esta molestia se encontraba en ceguera. La evaluación oftalmológica en ese momento determinó ceguera del ojo derecho y una agudeza visual de 20/40 en el izquierdo. El fondo del ojo pudo visualizarse sin dificultades, debido a que los medios eran transparentes, por ausencia de uveítis anterior y posterior, en el área macular derecha, lesión cicatrizial atrófica, con reacción fibrosa y acúmulos de pigmento, que abarca toda el área macular hasta las arcadas vasculares superior e inferior que impresiona el desarrollo de maculopatía distrófica del adulto. En el izquierdo se aprecia imágenes que corresponden a “drusas “en la mácula como marcadores del inicio de la maculopatía en mención. (Figura 5). No signos de vasculitis.

Figura 4. Presencia de aftas bucales (a) y vulvovaginales y glúteos (b) 

Figura 5 Fondo de ojo de la paciente en el que se observa gliosis atrófica macular y presencia de “drusas “peri maculares. 

Para entonces la paciente no presentó artralgias ni signos inflamatorios en las articulaciones y su estado general era bueno. En junio del 2015, desarrolló en forma aguda, en un período de dos horas aproximadamente paraplejía fláccida, precedida de parestesias desde la región umbilical hasta la planta de los pies, de minutos de duración. Al examen neurológico se constató debilidad braquial moderada con definida paraplejía, acompañada de hiperreflexia y signos de Hoffmann y Babinski bilaterales. La exploración de la sensibilidad fue normal en todas sus formas. Internada en estas condiciones en el Departamento de Enfermedades Infecciosas y Tropicales del Hospital Dos de Mayo. Se conformó una junta médica quienes decidieron realizar biopsia de mucosa bucal y de un nódulo con eritema nudoso siendo reportado los hallazgos como indicativos de vasculitis linfocitaria, que permitió concluir con el diagnóstico de EB y mielopatía por vasculitis. Se efectuaron estudios en sangre y en el líquido cefalorraquídeo para descarte de enfermedad autoinmune frecuente en la mujer y mediante la reacción de cadena polimerasa (PCR) la infección por herpes, virus I-II y HTLVI-II. Los resultados analíticos fueron negativos. En el LCR los niveles de glucosa fueron normales, aumento de albúmina y pleocitosis linfocitaria. La prueba de patergia fue negativa. Finalmente, el estudio de neuroimágenes mediante la Resonancia Magnética de la médula espinal en T1 y en T2 mostraron mielopatía isquémica filiforme con extensión cervicodorsal (Figura 6).

Figura 6 Resonancia magnética de la médula espinal, corte sagital en secuencias T1 y T2 que muestra las señales de la isquemia filiforme cervicodorsal. 

Durante dos meses de internamiento, recibió tratamiento con Azatioprina 100 mg diarios y sesiones de fisioterapia, que permitió una evolución favorable, al grado de caminar independientemente con la ayuda de muletas. El medicamento fue tomado durante ocho meses consecutivos; sin embargo, por dificultades económicas tuvo que ser suspendido. En agosto del 2016 reingresa por emergencia del hospital por la misma sintomatología del primer episodio. En esta oportunidad también presentó paraplejía fláccida acompañada de signo de Babinski bilateral con hiperreflexia en los cuatro miembros sin trastornos objetivos de la sensibilidad en todas sus formas. El examen neurológico completo no mostró alteraciones adicionales. Se medicó con baclofeno, para los espasmos flexores; prednisona 80 mg/día y azatioprina 150 mg/día hasta el día de su alta, después de 45 días de internamiento. Por razones ajenas, no se supo más de la paciente.