INTRODUCCIÓN
La tuberculosis espinal constituye menos del 1% de los casos de tuberculosis y representa casi el 50% de la presentación esquelética de la tuberculosis 1,2. Aunque la tuberculosis espinal se conoce desde la antigüedad, fue reportada por primera vez en la época moderna por Percival Pott en 1779 3. La enfermedad de Pott o espondilitis/espondilodiscitis tuberculosa se define como la destrucción del espacio discal y los cuerpos vertebrales adyacentes con cifosis progresiva causado por el Mycobacterium tuberculosis 4. Los posibles factores de riesgo son la edad avanzada, el sexo masculino, la insuficiencia renal crónica, el encarcelamiento y el antecedente de tuberculosis 5.
Según el Informe Global de Tuberculosis de la OMS del 2019, la incidencia de tuberculosis en el Perú es de 123 por 100 000 6. Se desconoce la situación actual de la espondilodiscitis tuberculosa en el Perú debido a la falta de un registro adecuado de esta entidad.
El estándar de oro para el diagnóstico de la espondilodiscitis tuberculosa es el aislamiento del Mycobacterium tuberculosis en el cultivo del tejido infectado de la columna vertebral, generalmente obtenido por biopsia guiada por imagen; el pilar del tratamiento de la espondilodiscitis tuberculosa es la quimioterapia antituberculosa 7. Las indicaciones de cirugía en la espondilodiscitis tuberculosa son: el déficit neurológico progresivo, la deformidad espinal progresiva, dolor severo por absceso o inestabilidad espinal y la biopsia diagnóstica 8. Los procedimientos quirúrgicos utilizados incluyen toracotomía con descompresión anterolateral e injerto óseo autólogo con colocación de tornillos y barras, drenaje de absceso paravertebral, corrección de cifosis con injerto óseo y estabilización simultánea, descompresión posterior y fusión posterolateral e intersomática posterior con injerto óseo y estabilización con tornillos transpediculares y barras 9.
A continuación, presentamos un caso representativo de espondilodiscitis tuberculosa donde se usó el abordaje transforaminal percutáneo, una técnica mínimamente invasiva. Nuestro objetivo es describir las características clínicas e imagenológicas y mostrar el abordaje transforaminal percutáneo como un método alternativo para el diagnóstico y alivio de los síntomas de un paciente con espondilodiscitis tuberculosa lumbar con absceso epidural tratado en el Servicio de Neurocirugía del Hospital Nacional Cayetano Heredia.
CASO CLÍNICO
Paciente varón de 52 años con tiempo de enfermedad de 4 meses caracterizado por lumbalgia progresiva y limitación funcional para la marcha. El dolor lumbar fue inicialmente 4/10 en la escala visual analógica de dolor (EVA) que mejoró con reposo y analgésicos. 15 días antes del ingreso, el dolor lumbar empeoró (EVA 8/10) con limitación marcada para la marcha y parestesias en el miembro inferior izquierdo. Paciente ingresó al servicio de emergencia del Hospital Nacional Cayetano Heredia para manejo del dolor con sospecha de espondiloartrosis lumbar. Paciente, residente de Pucallpa durante 30 años, se traslada a Lima 8 meses antes de su ingreso hospitalario. Los antecedentes patológicos del paciente incluyen: tuberculosis pulmonar a los 16 años con tratamiento completo, hipertensión arterial y poliquistosis renal en hemodiálisis. Al examen físico el paciente se encontraba alerta, orientado, con fiebre (T:38°C), dolor a la palpación sobre las apófisis espinosas de L4, L5 y S1, paresia 4/5 proximal y distal de miembro inferior izquierdo, sensibilidad conservada, Lasegue izquierdo positivo y aumento de los reflejos osteotendinosos en ambos miembros inferiores. Paciente tenía un catéter en vena yugular interna derecha para hemodiálisis. Los valores iniciales de laboratorio fueron: hematocrito 39%, hemoglobina 13 gr/dl, leucocitos 20 200 cel/uL, neutrófilos 85,8%, bastonados 0%, eosinófilos 1,7%, basófilos 0,1%, monocitos 5,9%, linfocitos 5,4%, plaquetas 426 000 cel/uL, velocidad de sedimentación 100 mm/h, creatinina 4,5 mg/dl, pruebas serológicas para Brucella negativos, VIH negativo. Se tomaron 2 hemocultivos los cuales fueron negativos y un urocultivo también negativo.
La resonancia magnética nuclear (RMN) de columna lumbar, realizada sin contraste por enfermedad renal del paciente, evidenció signos de espondilodiscitis a nivel de L5-S1 (Figura 1), con este hallazgo se inició vancomicina endovenosa 1gr cada 48 horas por sospecha de infección por Staphylococcus aureus, el agente bacteriano más frecuente de las infecciones vertebrales. Después de 2 semanas de este tratamiento, el paciente continuaba con fiebre. Se indicó una ventana terapéutica. A los 4 días se reinició la vancomicina por 12 días más persistiendo el paciente febril. Al no evidenciarse mejoría clínica, el paciente fue programado para una biopsia y drenaje de colección del disco intervertebral afectado con la finalidad de identificar el agente etiológico y aliviar los síntomas. Bajo sedación intravenosa, el paciente se colocó en decúbito prono, con el lado derecho ligeramente elevado. Bajo guía fluoroscópica de un arco en C, se insertó una aguja de biopsia ósea de Ackermann en la piel para alcanzar el nivel L5-S1 a través del foramen intervertebral derecho de dicho nivel (Figura 2). Identificamos el triángulo de Kambin en el foramen intervertebral para minimizar la posibilidad de lesión del nervio espinal durante la inserción de la aguja de biopsia, abordándose la cara posterolateral del disco intervertebral. El triángulo de Kambin se define de la siguiente manera 10: la hipotenusa es la raíz nerviosa saliente, la base es el borde superior de la vértebra caudal y la altura es la duramadre o la raíz nerviosa transversal. Se obtuvo 40 cc de contenido purulento verdoso confirmando el acceso al nivel deseado (Figura 3). No se observaron complicaciones durante el procedimiento. El dolor lumbar mejoró y la fiebre cesó después del procedimiento. El estudio de la secreción obtenida confirmó el diagnóstico de Mycobacterium tuberculosis resistente a rifampicina mediante la tecnología GeneXpert iniciándose tratamiento específico indicado por neumología con levofloxacino oral 750 mg tres veces por semana, amikacina intravenosa 750 mg tres veces por semana, etambutol oral 1200 mg tres veces por semana, pirazinamida oral 1500 mg tres veces por semana, cicloserina oral 250 mg por día durante una semana y luego 500 mg tres veces por semana, etionamida oral 250 mg cada día con aumento progresivo de la dosis cada semana hasta 750 mg y piridoxina oral 150 mg cada día. Cinco días después del procedimiento, el paciente fue dado de alta. El dolor lumbar fue leve por un año, luego el dolor lumbar se ha incrementado a predominio nocturno hasta la actualidad. Sin embargo, el paciente ha podido caminar con apoyo desde el alta hospitalaria. Desde los dos meses de iniciado el tratamiento antituberculoso el paciente presenta sensación de adormecimiento en ambos miembros inferiores. Presentó hipoacusia progresiva desde el tercer mes de tratamiento antituberculoso llegando a la sordera, se le retiró por este motivo aminoglucósido de esquema de tratamiento. Actualmente paciente continúa recibiendo tratamiento antituberculoso.
DISCUSIÓN
El presente caso clínico muestra el beneficio del abordaje transforaminal percutáneo para el diagnóstico y mejoría de los síntomas en un paciente con espondilodiscitis tuberculosa. Se pudo obtener muestra suficiente para identificar el Mycobacterium tuberculosis usando la prueba molecular de GeneXpert además de aliviar el dolor lumbar y la fiebre tras varias semanas sin respuesta al tratamiento empírico con vancomicina. No hubo complicaciones relacionadas con el procedimiento y el paciente pudo ser dado de alta con su tratamiento específico. El manejo del paciente fue multidisciplinario, participando las especialidades de medicina interna, neurocirugía y neumología.
El abordaje transforminal percutáneo es una técnica quirúrgica mínimamente invasiva que se basa en la descripción de Kambin en 1972 de un triángulo anatómico en el foramen de la columna vertebral para ser utilizado como abordaje seguro al disco intervertebral durante una discectomía lateral percutánea 11,12. Esta técnica disminuye el tiempo operatorio, la pérdida de sangre y la cicatrización en el canal espinal en comparación con la laminotomía y la discectomía convencionales 13.
En general, los procedimientos quirúrgicos mínimamente invasivos son una alternativa segura y eficaz a la cirugía abierta de columna vertebral, mostrando beneficios como menor pérdida de sanguínea, menor estancia hospitalaria y no necesidad de uso de anestesia general 14. En el caso de la espondilodiscitis tuberculosa, los procedimientos mínimamente invasivos descritos son : la limpieza quirúrgica a través de un abordaje transforaminal endoscópico percutáneo para espondilitis tuberculosa con absceso de psoas15, la discectomía percutánea con curetaje del disco intervertebral infectado seguido de irrigación continua 16 y el muestreo guiado por tomografía computarizada, un método utilizado en pacientes con espondilodiscitis y hemocultivos negativos, con un rendimiento del 31-91% para la detección del agente infeccioso y que puede ser utilizado en la columna cervical, dorsal y lumbar 17. Asimismo, el Mycobacterium tuberculosis fue el agente más aislado en un estudio que utilizó biopsia percutánea de disco guiado por tomografía computarizada 18.
El GeneXpert es una herramienta molecular que sirve para el diagnóstico rápido de tuberculosis espinal en 48 horas frente a una media de 35 días del cultivo y tiene una sensibilidad del 95,6 % y una especificidad del 96,2 % para el diagnóstico de tuberculosis espinal 19.
Iniciar antibióticos de manera empírica por la sospecha de infección por Staphylococcus aureus, el agente causal más común de espondilodiscitis, es un enfoque común en la práctica clínica. Sin embargo, los hemocultivos revelan con menor frecuencia el organismo causal 20 que la biopsia abierta o la guiada por tomografía computarizada (58 % frente a 77 %).
En una serie de casos de espondilitis tuberculosa en población adulta peruana 21 sólo 1/6 de las muestras obtenidas de biopsias de cuerpo vertebral y abscesos paravertebrales tuvieron cultivo positivo para Mycobacterium tuberculosis. Cabe resaltar que el abordaje transforaminal percutáneo no es mencionado en las publicaciones nacionales sobre espondilodiscitis tuberculosa (7, 21).
El abordaje transforaminal percutánea es un método alternativo a la cirugía abierta para el diagnóstico y tratamiento de la espondilodiscitis tuberculosa. La alta sospecha clínica y la detección temprana de la espondilodiscitis tuberculosa podrían evitar posibles complicaciones como la cifosis severa y el compromiso neurológico 22.
La limitación del presente reporte fue la falta de una evaluación presencial del paciente debido al lugar de residencia tras el alta (Pucallpa) y al limitado acceso a los servicios de salud debido a la emergencia sanitaria actual. No obstante, el abordaje transforaminal percutáneo es un procedimiento para el diagnóstico y alivio inicial de síntomas secundarios a la espondilodiscitis tuberculosa siendo la repuesta a la quimioterapia antituberculosa la piedra angular del tratamiento de la espondilodiscitis tuberculosa 23.
Debido a que la tuberculosis representa un importante problema de salud pública en el Perú, consideramos que el abordaje transforaminal percutánea de un disco intervertebral infectado podría agregarse al plan de trabajo temprano de los pacientes peruanos con presentación clínica e imágenes de resonancia magnética de columna que muestren espondilodiscitis con absceso asociado y que no mejoren al tratamiento antibiótico empírico.