INTRODUCCIÓN

La depresión postparto (DPP) está incluída dentro del concepto actual de depresión perinatal que, de acuerdo al American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG), involucra a los episodios que se presentan durante el embarazo (depresión gestacional) y los primeros 12 meses después del parto (DPP) ¹. Por otro lado, el DSM-5 utiliza la definición de depresión de inicio en el periparto cuando ésta comienza durante el embarazo o en el primer mes postparto ^2). La DPP es una patología frecuente, siendo su prevalencia mundial de 0 a 60% ³. En el Perú se ha encontrado una frecuencia de DPP de 5,92% en Lima ⁴ y de 45% en Arequipa ⁵, mientras que en otros países de Latinoamérica las prevalencias están entre 22% y 46,3% ^6-9. La Escala de Depresión Postnatal de Edimburgo (EPDS) ¹⁰, es ampliamente utilizada internacionalmente para evaluar y detectar casos probables de DPP, y ha sido validada en el Perú ¹¹.

El síndrome premenstrual (SPM), se define como la presencia de síntomas físicos (distensión abdominal, sensibilidad o dolor en las mamas, cefalea, mialgias o artralgias, edema de extremidades y alteración del peso) y emocionales (irritabilidad, ansiedad, ánimo deprimido, confusión, aislamiento social e ira), los cuales, según la ACOG, deben estar presentes 5 días antes de la menstruación, en los últimos 3 ciclos y causar disfuncionalidad en el ámbito social, académico o laboral. En base al DSM-5, se le cataloga como TDPM, cuando se presenta con intensos síntomas emocionales y físicos, siendo necesario que estén presentes al menos cinco en total y que causen alteración en actividades sociales, laborales o académicas ^2,12. La prevalencia del SPM ha sido en promedio 47,8% a nivel mundial ¹³; mientras que la de TDPM, fue 5,8% en Múnich ¹⁴ y 12,5% en un estudio peruano ¹⁵.

El SPM se ha asociado a la depresión en el puerperio ⁴, evidenciándose en múltiples estudios un riesgo incrementado de DPP en pacientes con antecedente de SPM o TDPM. En Brasil se encontró que la presencia de síntomas emocionales del SPM aumentaba 3 veces el riesgo de desarrollar DPP ¹⁶. Por otro lado, un estudio sueco halló que en pacientes multíparas, el antecedente de SPM y TDPM aumentaba el riesgo de DPP ¹⁷. Asimismo, en Corea, se encontró que la prevalencia de TDPM en pacientes con DPP era de 34,8%, mientras que en pacientes sin DPP, era de 4,9% ¹⁸. Más aún, en Perú se ha hallado que el TDPM es un factor de riesgo para DPP ⁴.

Otras variables relacionadas a DPP según estudios realizados en Latinoamérica incluyen: el bajo nivel educativo, poco apoyo de la pareja, multiparidad, complicaciones ginecoobstétricas y no dar lactancia materna exclusiva ^5,8,9; y específicamente en Perú, la ausencia de pareja, gestaciones previas, controles prenatales incompletos y los antecedentes de depresión, abortos y violencia doméstica ¹⁹. Asimismo, se ha descrito una asociación de la DPP con la tristeza en el último trimestre de gestación, edad menor de 24 años y antecedente familiar de depresión ²⁰.

La DPP comprende un problema de salud pública que requiere intervenciones para prevenirla, tratarla y evitar posibles consecuencias. Esta patología puede ser de difícil detección, ya que las pacientes no suelen comentar sobre sus emociones en una consulta médica ²¹. La DPP tiene repercusiones en el vínculo madre-hijo y el desarrollo infantil, principalmente en las capacidades sociales y de lenguaje ²². Asimismo, un 30 a 50% de mujeres con DPP persisten con depresión después del primer año después del parto ²³. Por este motivo y por la relación establecida entre el TDPM y la DPP, es relevante estudiar los síntomas específicos del TDPM que podrían relacionarse con los puntajes de la EPDS, considerando que esto no se ha investigado previamente.

El objetivo del presente estudio fue evaluar la relación entre cada síntoma individual de TDPM y los niveles de DPP, medidos mediante la EPDS, y asimismo hallar el mejor modelo predictivo para los puntajes de la EPDS, en base a los síntomas premenstruales y otras variables demográficas y clínicas.

MATERIAL Y MÉTODOS

Participantes

La base de datos contiene información de 321 mujeres mayores de 18 años que se encontraban dentro del primer año postparto, que fueron reclutadas mediante un muestreo por conveniencia en los consultorios externos de planificación familiar y pediatría de un hospital general de Lima (Perú) en 1997.

Se excluyeron las mujeres que tenían problemas de comunicación con el entrevistador, las gestantes, las pacientes con aborto u óbito 12 meses previos a la entrevista, y las que tenían menos de 7 años de instrucción.

RESULTADOS

Se estudiaron 321 participantes que se encontraban en el primer año postparto. Su edad promedio fue de 25 años (DE=5,44). En cuanto a la formación académica, el 20,87% (67/321) contaban con educación superior. Por otro lado, el 87,5% (280/321) tenían pareja. Con respecto a antecedentes de importancia, el 41,74% (134/321) eran multigestas, el 15,89% (51/321) refería haber presentado un aborto previo; y el 17,45% (56/321) registraba antecedente de depresión mayor.

La EPDS tuvo un punaje promedio de 10,59 (DE=4,49), percentil 25 de 8, percentil 50 de 11 y percentil 75 de 13. Su distribución se aprecia en el Gráfico 1.

Gráfico 1: Distribución de los niveles de DPP según la EPDS 

La Tabla 1 muestra el análisis bivariado entre el puntaje de la EPDS y posibles variables relacionadas tales como los síntomas del TDPM. Aquí se logró identificar a dos variables del TDPM que se relacionaban significativamente a un mayor puntaje en la EPDS: la cefalea y la sensación de agobio. De igual forma, se encontró relación entre los puntajes de la EPDS y la presencia de pareja, el antecedente de aborto y de depresión. Por otro lado, se vio un mayor aumento del puntaje en la EPDS con los síntomas de cefalea (coeficiente = 3,26) y sensación de agobio (coeficiente = 4,95), en comparación con el TDPM (coeficiente = 2,52).

La Tabla 2 muestra los resultados del análisis multivariado. En base al BIC y AIC se lograron incluir 6 modelos en el análisis multivariado, utilizando las variables con mayor significancia estadística para predecir puntajes más altos en la EPDS. El modelo 1, incluyó los síntomas premenstruales de sensación de agobio (coeficiente=4,30; p=0,011) y cefalea (coeficiente=2,87; p=0,006), con los cuales se obtuvo los valores de base del BIC (1874,93) y AIC (1859,85). El modelo 2, sólo incluyó al TDPM de manera global, disminuyendo la capacidad para predecir los puntajes de EPDS y aumentando el AIC. En los modelos 3 y 4, se evidencia disminución del BIC y AIC con respecto a los valores de base, mientras que en el modelo 5 hay un leve aumento del BIC y el AIC continúa disminuyendo. El modelo 6 que incluyó las variables: sensación de agobio, cefalea, antecedente de depresión mayor, presencia de pareja, antecedente de aborto y edad, fue el que mejor modelo que predijo los puntajes de la EPDS, con un BIC de 1870,48 y un AIC de 1840,36, siendo la sensación de agobio (coeficiente=3,06; p=0,067) y la cefalea (coeficiente=2,61; p=0,010), las variables con mayor relación; también se observa que una menor edad predice mayores puntajes de DPP.

Por otro lado, se evidencia que al incluir la variable de antecedente de depresión mayor, en los modelos 3, 4 y 6, la variable de sensación de agobio pierde la asociación (p>0,05) con el puntaje de la EPDS.

El análisis de regresión heterocedástica, así como el uso de los criterios de información también se realizó para el resto de síntomas del TDPM, sin embargo, no se halló una relación significativa, por lo cual el resto de variables no han sido incluidas en la tabla 2.

DISCUSIÓN

Aunque la relación entre el SPM y la DPP ha sido ampliamente evaluada ^{(4, 16-18)}, hasta donde tenemos conocimiento, éste es el primer estudio que investiga la relación entre los síntomas individuales del TDPM y la DPP. En el análisis bivariado se encontró que la cefalea (coeficiente=3,26) y la sensación de agobio (coeficiente=4,95) se asocian a un mayor puntaje de la EPDS, lo cual se confirmó en el análisis multivariado. Cabe resaltar que con sólo dichos dos síntomas del TDPM, se puede obtener más información para predecir los puntajes de la EPDS que a partir del diagnóstico completo de TDPM (que incluye a sus 20 síntomas).

Si bien estos hallazgos resaltan la importancia de la cefalea y la sensación de agobio como síntomas individuales del TDPM para predecir la DPP, estos no serían los más vinculados a la etapa perimenstrual. Un estudio realizado en Norteamérica, halló que la distensión abdominal (tamaño de efecto=1,33) y los cambios de humor (tamaño de efecto=1,16), están más asociados a los días perimenstruales que al resto del ciclo, en comparación con la sensación de agobio (tamaño de efecto=0,84) y la cefalea (tamaño de efecto=0,63) ²⁵. Por otro lado, en el Perú, se ha hallado que los síntomas más frecuentes son la distensión abdominal (prevalencia=52,3%), dentro de los físicos; y la irritabilidad (prevalencia=39,2%), dentro de los emocionales. La cefalea es el segundo síntoma más frecuente (prevalencia=38,4%), la sensación de agobio es el segundo menos frecuente (prevalencia=14,5%) ¹⁵.

El modelo 6, que incluye las variables sensación de agobio, cefalea, antecedente de depresión mayor, presencia de pareja, aborto y edad, fue el que mejor predijo el puntaje de la EPDS obtendiendo el menor AIC de los modelos. En este modelo, la variable de ajuste que mayor efecto tuvo fue el antecedente de depresión mayor (coeficiente=2,01). Estudios previos, han demostrado que la presencia de antecedentes psiquiátricos es el principal factor de riesgo para DPP, siendo éste hasta 20 veces más alto en pacientes con depresión mayor antes de su primer parto ²⁶. Asimismo, al incluir dicho antecedente en el análisis, se pierde la significancia (p>0,05) de la sensación de agobio. Esto podría deberse a que la depresión mayor es un factor relacionado al TDPM, y un predictor de severidad del mismo, generando que los síntomas individuales del TDPM cobren menos importancia para predecir el aumento de puntaje de la EPDS cuando se les considera en el mismo modelo ²⁷. Sumado a esto, se ha hallado que ciertas mujeres con depresión mayor, presentan exacerbaciones premenstruales de sus síntomas, sin ser parte de un TDPM. Esto podría haberse presentado en la muestra de estudio, planteándose que la sensación de agobio sería parte del cuadro depresivo más que del TDPM ²⁸. Si bien este síntoma no se encuentra dentro de los criterios diagnósticos del trastorno depresivo mayor, sí se relaciona a la ansiedad generalizada, un trastorno muy asociado a depresión mayor ²⁹.

El siguiente factor encontrado, que predice DPP, es la presencia de pareja. Se ha vinculado la DPP con las relaciones maritales; hallándose que tener una pobre relación de pareja y poco apoyo social tienen asociación moderada a fuerte con DPP, mientras que ser soltera tiene asociación más leve ³⁰. Otro estudio, ha hallado que las pacientes solteras tienen un riesgo similar de DPP que las que tienen pareja, cuando se tiene en cuenta la calidad de la relación ³¹. Añadido a esto, en un metaanálisis se encontró a la falta de apoyo de la pareja como principal factor de riesgo de DPP en mujeres latinas y otro factor relevante fue la violencia reciente por parte de la pareja ³². Según la presente investigación, de las mujeres evaluadas, las que tenían pareja presentaban 1,54 puntos más en la EPDS en comparación con las que estaban solteras, por lo que se encuentra dentro de los factores de riesgo. Esto podría estar relacionado a que, en la población estudiada, las relaciones de pareja no necesariamente conllevan a apoyo social adecuado para la crianza del niño. Por ende, sería importante evaluar otros factores, como paternidad no deseada, la falta de satisfacción marital, pobre apoyo de la pareja y la posibilidad de violencia doméstica, que expliquen el aumento del riesgo de DPP.

La edad es otra variable que predice la DPP. Una cohorte realizada en Suecia halló que la relación entre la edad y la DPP dependía del antecedente de depresión; siendo que, para mujeres con historial de depresión, las que se encontraban entre 15 y 24 años tenían menor riesgo y las que tenían 30-39, tenían un riesgo mayor. Mientras que las mujeres que no tenían dicho antecedente y se encontraban entre 15-24 y mayores de 35 tenían mayor riesgo de presentar DPP ²⁶. Otros estudios han demostrado que la edad menor de 24 años se relaciona a la DPP ²⁰ o al desarrollo de síntomas depresivos en el periodo postparto ³³. Aunque, estudios demuestran que una mayor edad aumenta el riesgo de DPP ³⁴. En contraste con estos estudios, en el análisis bivariado no se encontró relación con la edad (p=0,131), sin embargo, en el modelo 6 se encontró que a menor edad, mayor puntaje en la EPDS, lo cual podría deberse a la menor experiencia y madurez de las madres.

Finalmente, el antecedente de aborto fue otra de las variables predictoras de DPP, lo cual ya se ha documentado previamente. En un estudio se encontró que el 50% de pacientes con abortos previos desarrollaban depresión durante el primer año postparto ³⁵; mientras otro trabajo realizado a nivel nacional halló que el antecedente de aborto aumentaba 3 veces el riesgo de DPP ¹⁹. Esto podría deberse a que dicho antecedente representa un evento traumático que predispone a depresión durante la etapa postparto.

La relevancia de estos hallazgos radica en que es posible valorar el riesgo de DPP con sólo dos síntomas premenstruales (cefalea y agobio) sin la necesidad del diagnóstico de TDPM, el cual requiere realizar mayor cantidad de preguntas, por ende más tiempo de evaluación. Sin embargo, es necesario continuar realizando investigaciones que puedan corroborar la capacidad predictiva de estas dos variables para DPP. Si es que estos resultados son reproducibles, podrían ser utilizados en la práctica clínica dentro de la evaluación de las gestantes.

Una limitación de este estudio es que la información sobre TDPM fue recolectada de manera retrospectiva, muchas veces teniendo que referirse a los ciclos menstruales previos al embarazo lo cual podría llevar a un sesgo de memoria. Asimismo, es posible que el nivel de DPP y otras variables afecten el recuerdo de los síntomas premenstruales. Sumado a esto, al ser un estudio secundario, en la base de datos no se incluyó a adolescentes y otros factores relevantes no pudieron ser evaluados, como el tipo de aborto (espontáneo o provocado), la vía de parto, el antecedente de cefalea tensional o migraña y el uso de métodos anticonceptivos hormonales antes y después del parto.

Otra de las limitaciones encontradas en el estudio fue que la base de datos utilizada, contenía información que fue recolectada en 1997. Si bien, durante el transcurso de los años la prevalencia de las patologías y las definiciones de SPM, TDPM y DPP pudieron cambiar, las relaciones entre las variables estudiadas no tendrían que hacerlo porque se trata de los síntomas premenstruales individuales y del nivel de DPP medido a través de la EPDS que es una escala vigente actualmente. Asimismo, el utilizar datos ya recolectados para explorar posibles relaciones entre variables no estudiadas previamente permite obtener información nueva sin una inversión mayor de recursos.

Como no es posible generalizar los resultados a la población peruana actual, consideramos relevante que se puedan realizar investigaciones prospectivas que evalúen la presencia o ausencia de síntomas premenstruales desde la etapa pregestacional y que los relacionen con la aparición de DPP; y asimismo, que consideren otras variables de ajuste como trastornos psiquiátricos (ansiedad), uso de métodos anticonceptivos hormonales, tipo de relación de pareja, satisfacción marital, presencia de violencia doméstica, vía de parto y tipo de aborto.

En conclusión, en la muestra de participantes estudiada, la cefalea y la sensación de agobio son los síntomas del TDPM que se asocian significativamente al grado de DPP medido con la EPDS. Dichos dos síntomas premenstruales combinados se relacionan más con la DPP que el diagnóstico completo de TDPM. Otras variables asociadas a mayores puntajes de DPP fueron: el antecedente de aborto, la edad, el tener pareja y el antecedente de depresión mayor. Sin embargo, se requieren estudios prospectivos para verificar la capacidad predictiva de estas variables.