INTRODUCCION

El trastorno de acumulación (TA) es un trastorno independiente y se encuentra catalogado en el grupo de los trastornos obsesivos compulsivos y otros trastornos relacionados. Ha sido incorporado al DSM-5 y a la CIE-11 ^1-3), y se caracteriza por la extrema dificultad en descartar artículos o por la necesidad de guardarlos; independientemente del valor real que tengan. Dicha dificultad es tal que puede causar angustia, mal funcionamiento social-laboral del afectado y deterioro clínico. Además de ocasionar desorden en la vivienda de la persona que lo padece, mal uso de los espacios, disminución de la comodidad y seguridad de esta. El TA de mayor severidad está asociado a riesgos de incendios, avalancha de objetos, caídas, presencia de roedores o insectos, adquisición de enfermedades e incluso la muerte ^4), por las condiciones sanitarias insalubres en las que llegan a vivir ^5). En los adultos mayores la severidad se agrava, ya que se suman otros riesgos, como las condiciones de salud preexistentes en los ancianos, la mala gestión de medicamentos, la contaminación de alimentos y el aislamiento social ^6).

Antes del DSM-5 el TA no había sido considerado en las clasificaciones diagnósticas, ni como trastorno no especificado, ni como categoría para estudios posteriores ⁷ y para las versiones anteriores al DSM-5 el TA podía ser considerado un síntoma del trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) o del trastorno de personalidad obsesivo-compulsiva. Los estudios más recientes cuestionan estas posibilidades ^7,8), y para algunos autores, a pesar de que el TA ha sido incorporado a las clasificaciones diagnósticas sigue siendo un trastorno mal entendido ^9). Al no encontrar reportes de TA en nuestro medio y dada la importancia de la sospecha diagnóstica a favor de una detección temprana nos motivamos a hacer la presentación del siguiente caso y la revisión bibliográfica.

CASO CLÍNICO

Paciente varón de 49 años de edad, natural y procedente de Lima, con grado de instrucción técnico superior y el último de 6 hermanos; siendo él y el penúltimo hermano gemelos; sin antecedentes psiquiátricos personales y como antecedentes psiquiátricos familiares, dos de los hermanos tienen síntomas de ansiedad con malestar significativo.

Los primeros síntomas aparecen a los 15 años, cuando inicia la preocupación de guardar los libros y cuadernos usados de sus hermanos, de sus primos y de él mismo. Al inicio de manera ordenada (en estantes o en cajas de cartón dentro de su propia habitación) pensando en que luego “iban a ser de utilidad”. A esa edad, también presentaba nerviosismo e intranquilidad en diferentes situaciones: como cuando su padre le reclamaba en forma insistente por las calificaciones escolares, o cuando le obligaban a ir a algún lugar donde él no se sentía a gusto (por ejemplo, la iglesia o reuniones sociales de sus padres) o cuando experimentaba ansiedad frente a la presión de sus amigos por acercarse a las chicas.

A los 16 años fallece una hermana muy querida por el paciente, tras una intervención médica. A partir de este hecho, el paciente indica que la ansiedad empeora notoriamente.

Entre los 20 y 25 años la acumulación progresa y ya no se limitaba a los cuadernos y papeles, empieza a incluir diferentes objetos (ropa, utensilios de cocina y herramientas). Además de recoger objetos, empieza a comprar cosas de segundo uso para tenerlas “por si acaso las vaya a necesitar”. Empezó a frecuentar un lugar conocido en Lima por la compra y venta de productos usados (“la cachina”) y entre sus compras incluía a una gran variedad de objetos como ollas, ventanas, puertas y, herramientas. A esa edad, el paciente laboraba (en un negocio de venta de comida familiar). y podía costear los artículos que adquiría. Al mismo tiempo llegó a hurgar la basura de la vecina, justificando que ella desechaba las cosas en buen estado, pues comercializaba menaje que debía vender en óptimas condiciones y, por tanto, ella descartaba “cosas que aún tenían utilidad y/o solo presentaban un mínimo defecto”.

Compraba los objetos sólo porque “costaban una ganga” y al hacerlo le producía tranquilidad dándose cuenta de eses hecho. Hasta ese momento la ansiedad era entre leve y moderada, aun no buscaba tratamiento y en casa no ocasionaba molestias por el TA. Ya había tomado una habitación de la casa para guardar las cosas descritas pero los pasillos y ambientes comunes aún estaban libres.

Entre los 26 y 32 años comenzó a estudiar laboratorio clínico (había iniciado y abandonado los estudios de otras carreras). Tardó en culminar la carrera más de lo esperado, porque se retiraba durante algunos meses por ansiedad. A los 30 años aceptó a ir al psicólogo, a sugerencia de su hermano gemelo.

La acumulación fue empeorando y se agregaron los periódicos, que compraba o recolectaba de cualquier lugar, pensando que “ya no los iban a usar”: tiendas, puestos de mercado, etc. Los guardaba esperando encontrar “el secreto del éxito”, lo cual para él era suficiente razón para guardar tantos periódicos completos o “recortes de biografías de gente exitosa que ahí se hacían mención”.

Terminó la carrera de Laboratorio Clínico a los 32 años, pero no ejerció. En su lugar, aceptó trabajos eventuales de diferentes oficios por 6 meses y poco a poco se fue involucrando en el negocio familiar de ventas de comidas, junto con su hermano gemelo. En el mismo año también falleció su padre, tras lo cual el TA se intensificó notoriamente. Recibió atención psiquiátrica en un primer lugar por 6 años con el diagnóstico de “depresión” y “ansiedad”, mejorando la ansiedad mas no la acumulación.

Cuando tuvo 40 años, buscó atención psiquiátrica en otro hospital, recibiendo tratamiento por 5 años, con el diagnóstico de “ansiedad” y “depresión”; mostró poca mejoría en sus síntomas y continuó con el mismo diagnóstico. A los 46 años solicitó su referencia a un centro especializado e inició tratamiento en el Instituto Nacional de Salud Mental “Honorio Delgado-Hideyo Noguchi” (INSM “HD-HN”), el cumplimiento inicialmente era irregular y requirió hasta 3 visitas a la emergencia por síntomas ansiosos. Continuó asistiendo a las citas irregularmente y recibió antidepresivos y ansiolíticos con poca mejoría. El paciente finalmente fue referido al Departamento de Terapia Cognitivo Conductual del INSM “HD-HN”.

A poco de iniciar el nuevo tratamiento. El segundo hermano y la cuñada frecuentaron la casa, debido al mal estado de salud de la madre del paciente, percatándose de la acumulación importante de cosas que mantenía y decidieron intervenir. En ese entonces ocupaba dos habitaciones de la casa de 20 m2, cada una de ellas con diversas cosas producto de la acumulación, desde herramientas, ropa usada, objetos de toda índole en cajas, la ropa en sacos y otras cosas sueltas esparcidas por la habitación. Ambos estuvieron en desacuerdo con las condiciones de limpieza y orden en que se vivía. Se desencadenó un conflicto familiar y finalmente el paciente aceptó ir a vivir al segundo piso, ocupando nuevamente dos habitaciones (con todas las cosas que acumulaba) En dicha mudanza, este hermano logró desechar algunas cosas de la acumulación, ya sea botándolas o vendiéndolas, por lo que el paciente se tornó irritable, llegando a discutir.

En estas circunstancias el paciente se percató por primera vez, de que la acumulación era desproporcionada e improductiva. Se dio cuenta que había acumulado demasiadas cosas que realmente no iba a utilizar y decidió no seguir acumulando. Aún tiene el impulso de comprar y /o recoger cosas, pero se resiste para evitar mayores conflictos: “prefiero evitar llevar cosas que nuevamente discutir con mi hermano”. A partir de este momento la ansiedad la experimentó de manera diferente. Tenía ansiedad por tener tantas cosas en su casa, que le impedía vivir con orden y comodidad. En la actualidad, aún tiene dificultades para deshacerse de las cosas. Al iniciar el tratamiento tenía en su casa 18 costales de ropa sucia y usada y dos habitaciones llenas de cosas.

DISCUSION

El TA no es tan infrecuente, la prevalencia es del 2% al 5% en Estados Unidos de América ^10,11) y según recientes publicaciones, se estima que afecta entre el 3% y 6% de la población mundial ^12-14). Todavía no se tiene información suficiente para aseverar que el TA se distribuya con alguna predominancia de sexo ^15). Algunos estudios muestran predominio en el sexo masculino ^{(12, 13,16),} otros en el femenino ¹⁰⁾ y otros no encuentran diferencias ^15,17).

Por lo general, los síntomas del TA se inician en la adolescencia, entre los 10 y 20 años ¹⁸⁾ y entre los 20 y 30 años suelen cumplir los criterios para realizar un diagnóstico de TA. Sólo una cuarta parte cumplirá dichos criterios después de los 40 años de edad ^19). La literatura señala que incluso en el TA en ancianos también empieza antes de los 40 años, y se incrementa la gravedad del TA con la edad ^11). En el caso presentado el paciente ya cumplía los criterios diagnósticos para TA entre los 25 y 30 años y aunque al inicio la acumulación parecía tener algún propósito, en la evolución se muestra que la acumulación no tuvo objeto alguno. Los criterios diagnósticos para TA según la CIE 11 y el DMS-5 se muestran en la tabla 1. Al respecto, la literatura también indica que la naturaleza de los objetos y las razones para acumular son muy similares a las personas que no tienen el TA ^20).

Tabla 1 Criterios diagnósticos para TA según la CIE-11y el DSM-5. 

Existe controversia si existe la evidencia suficiente para considerar al TA como entidad independiente. Tampoco se sabe bien si esta independencia resultará beneficiosa. Hay datos como la prevalencia del TA, la cual se estima aproximadamente en dos veces la prevalencia del TOC, lo cual alejan la posibilidad del TA como un subtipo del TOC. En los estudios de Frost de comorbilidades del TA se encontró que los trastornos depresivos se relacionan en más del 50%, los trastornos ansiosos en un 25% y finalmente el trastorno de déficit de atención con hiperactividad en un 30%, mientras que la comorbilidad entre TOC y TA estaría reducida al 20% ^21).

Se conoce poco sobre la etiología del TA. Existe evidencia respecto a la disfunción de la corteza cingulada anterior y otras áreas corticales prefrontales ventrales y mediales que median la toma de decisiones, atención y regulación emocional. Son pocos los estudios respecto a la correlación de estructuras anatómicas afectadas con síntomas de acumulación y los estudios de neuroimagen y neuropsicológicos indican que el acaparamiento compulsivo es neurobiológicamente diferente al TOC ^22). El acaparamiento compulsivo muestra también un patrón de herencia familiar, entre 50 % a 85% de los acaparadores informa tener un pariente de primer grado con TA, mientras que solo del 26% al 54% informa tener un miembro familiar con TOC ^22).

Se ha señalado la existencia de cuatro factores de importancia etiológica. Primero: el déficit de la función ejecutiva relacionado con la toma de decisiones, categorización y organización. Segundo: el apego emocional excesivo de las posesiones. Tercero: una tendencia a la evitación conductual y cuarto: creencias erróneas sobre la naturaleza de las posesiones ^6). La literatura también menciona la asociación entre la TA y los eventos estresantes y traumáticos ^23,24. En el paciente que describimos, están presentes los eventos traumáticos como los castigos físicos que recibía del padre, maltrato psicológico y las pérdidas familiares como de la hermana y el padre. Eventos que según se describió exacerbaron tanto la ansiedad como la acumulación.

En cuanto a los antecedentes familiares es importante mencionar la conducta acumuladora del propio padre y los mensajes que repetía de “no botar cosas para un probable uso posterior”, lo cual suele reportarse en familias con TA (10,13). Por otro lado, la conducta autoritaria del padre puede estar asociada con que 3 de los 6 hijos hayan tenido problemas de ansiedad. Además, los altercados familiares que suelen presentarse en el TA ^(5,25) por disminución de comodidad, aseo y espacio no son ajenos a nuestro paciente.

El motivo de consulta, en el caso de nuestro paciente fue la ansiedad, razón por la cual, el paciente solicitó múltiples tratamientos en búsqueda de alivio. El TA no fue detectado en ninguno de los centros de atención previos y podríamos plantear más de una explicación al respecto. Tal vez debido a la baja sospecha diagnóstica de un TA o porque no parecía ser un problema para el paciente y su familia (18). La recomendación según la bibliografía revisada es realizar la entrevista al paciente evaluando los criterios diagnósticos, aun en el caso como el de nuestro paciente, donde el motivo de consulta no fue la acumulación sino la ansiedad. La sospecha del caso nos va a llevar a hacer la exploración necesaria, con preguntas directas y sencillas. Y respecto al diagnóstico diferencial es importante revisar entidades que no corresponden a un TA, por ejemplo, el síndrome de Diógenes descrito en contextos de pobreza y miseria doméstica donde es necesario descartar otros trastornos mentales como los trastornos psicóticos o demencia ^26).

Se recomienda realizar una visita domiciliaria para valorar adecuadamente el desorden y los riesgos, así como llevar un registro fotográfico, lo cual puede ayudar en el monitoreo posterior

La literatura menciona que la pobre conciencia de enfermedad puede acompañar a muchos pacientes con TA, por lo cual han sido reportadas intervenciones extremas y forzadas (tanto por autoridades o vecinos) debido a riesgos e insalubridad asociada a la acumulación, como poner a los pacientes en riesgos de lesiones por incendios, caídas o mala sanidad ^4). El acaparamiento está asociado a malas condiciones físicas y deterioro laboral. En nuestro caso consideramos que la presencia del segundo hermano que viene a casa y hace los cambios descritos, como también el reconocimiento del caso en la consulta contribuyeron a que la evolución del cuadro se modifique y empiece a revertir. Afortunadamente la conciencia de enfermedad de nuestro paciente fue modificándose, al inicio estaba ausente y solía justificar su conducta con el razonamiento de que luego utilizaría los objetos acumulados.

En los pacientes con TA a menudo se identifica un hipersentimentalismo a las posesiones tales que “son vistas como una parte del yo y deshacerse de ellas sería cómo perder a un amigo cercano” y abarca emociones tanto positivas como negativas, desde la responsabilidad, el placer y el consuelo ^27).

El TA puede también tener especificadores del diagnóstico como son la adquisición excesiva. Esto quiere decir, si además la persona compra, adquiere (o pide) objetos no necesarios o para los cuales no existe espacio suficiente en la vivienda, así como la escasa o pobre conciencia de enfermedad, los cuales se encontraban presentes desde que el paciente “adquiría” herramientas y ropas de segundo uso, entre los 25 y 48 años de edad y que ya no sucede en la actualidad. Es importante decir en caso del “estrés” reportado en el momento de la evaluación que el paciente refiere que no es tanto por la acumulación, sino por el desorden. Probablemente con el pasar de los años el paciente se sienta más cómodo con la acumulación, lo cual lamentablemente propiciaría la cronicidad. Esto coindice con recientes publicaciones, donde muestran que los estados de ánimo se asocian positivamente con la acumulación clínicamente significativa.

En cuanto a la comorbilidad de nuestro paciente, por la dificultad que experimentaba al relacionarse con sus pares y el sexo opuesto en algunos episodios de la época escolar y de estudios superiores, consideramos que se debe descartar fobia social versus una personalidad evitativa, que antecedieron al TA, pues le costaba mucho trabajo salir a exponer en el colegio e incluso durante su formación técnica, y el gran miedo a la crítica; así como también las crisis de pánico. Sin embargo, las dificultades de interacción cambiaron bastante rápido. En la primera consulta el paciente difícilmente pudo comunicarse con el entrevistador pues tenía que repetir las preguntas buscando la aprobación de su hermano a la hora de dar respuesta, parpadeaba y evitaba el contacto visual, pero en la segunda y tercera cita la comunicación fue notoriamente más fluida, pudo establecer contacto visual y respondía directamente al entrevistador. Su postura y tono de voz daban cuenta de mayor seguridad al hablar, ante lo cual creemos que además de las intervenciones descritas ayudó el interés y el tiempo que el paciente dedicaba a leer y ver videos de diferentes temas. En relación con lo que se le preguntaba en consulta, el paciente aprovechaba en narrar muy sucintamente sus conocimientos adquiridos y salía muy satisfecho de la consulta. Al respecto, en la literatura que evalúa la comorbilidad y trayectoria del TA, se indica que está asociada con depresión mayor y con los trastornos de ansiedad (incluyendo fobia social y ansiedad generalizada). También son más propensos a la depresión, sobrepeso y desnutrición, que no presentó el paciente ^28). El paciente ha tenido una sintomatología depresiva transitoria, tras el fallecimiento de familiares cercanos (hermana y padre) configurando trastornos reactivos o adaptativos a los mismos mas no a una depresión mayor. En las entrevistas posteriores a dichos eventos, el paciente menciona claramente que anímicamente lo que dominaba tras las pérdidas era la ansiedad e intranquilidad y que acumular cosas le servía también para aliviarlas ^29).

Aunque hay una fuerte opinión de que los síntomas de acumulación debieran ser distintos del TOC, (lo cual justificaría un diagnóstico en el DSM-5) ^25), debemos tener en cuenta que el TA puede acompañar a otras formas de enfermedad mental, incluyendo al TOC, pero no confinado a éste, cuya sintomatología puede enmascarar el problema de acumulación o restarle importancia. En caso de TA con TOC puede haber síntomas que se traslapan. Hasta el DSM-IV se consideraba que la acumulación era un síntoma del TOC. A diferencia del TOC, los pensamientos del TA no son recurrentes, ni intrusivos. Algunos autores consideran que puede haber excepciones y sería válido diagnosticar la comorbilidad TA y TOC cuando los síntomas del TOC sean típicos y a su vez el TA sea severo (15). En el caso de nuestro paciente no había síntomas compatibles con el TOC.

Respecto al funcionamiento de nuestro paciente, como se describió en el relato y antecedentes, el paciente cambió muchas veces de carrera y a pesar de que, terminó su carrera no la ejerció. Las razones que daba el paciente para tales hechos fueron: La ansiedad, el aumento de sueño por el tratamiento y la preocupación de no poder cuidar a su madre enferma. Durante el tratamiento el paciente ha mostrado mayor interés por trabajar y generarse ingresos, esto favorecido por el compromiso y apoyo de sus hermanos en el proceso de tratamiento. Y finalmente respecto a la progresión de la enfermedad, consideramos que la ansiedad mejoró grandemente, la conciencia sobre el TA también mejoró, cesó la conducta acumuladora y empezó el camino de deshacerse de los objetos acumulados en forma paulatina.

En el relato, la intensificación de los síntomas guardaba relación con pérdidas familiares o frustraciones de bastante importancia para él. Un aspecto menor pero igualmente a considerar es el hecho de que una vecina desechaba productos con pequeñas fallas pero que hasta cierto punto podría considerarse razonable guardarlos, pero este hecho consideramos que abrió las puertas para que el paciente busque otros lugares para abastecerse de más productos.

En cuanto al tratamiento, no existen estudios a gran escala que puedan indicar los tratamientos a seguir. La psicoterapia cognitivo conductual (TCC) hasta el momento es la intervención que cuenta con mayor evidencia (30,31). La TCC incluye psicoeducación, establecimiento de metas terapéuticas, técnicas motivacionales, entrenamiento en organización y toma de decisiones. Realización de prácticas para clasificar y descartar objetos, prácticas para evitar adquirirlos y la intervención sobre las creencias disfuncionales para poseer objetos. Existen estudios que muestran que, como promedio aproximado, las – partes de los pacientes tratados, mostraron mejoras significativas y mantuvieron los logros hasta un año. Se han evaluado otras intervenciones como la terapia grupal y la terapia de apoyo por pares, pero aún se necesitan mayores estudios para ser recomendados. Cuando el diagnóstico y la intervención se hace en adultos mayores, los resultados son notoriamente inferiores; por lo cual insistimos en el diagnóstico precoz y tratamiento oportuno ^26).

Los estudios de psicofármacos en TA son aún escasos. Se encontró al menos un estudio que reporta mejoría con el uso de IRSS ³² y otro en que reporta una respuesta levemente superior al tratamiento combinado de fármacos con TCC en relación a farmacoterapia sola ^33), por lo que creemos que es importante recurrir a ellos para el alivio de la sintomatología más perturbadora y evaluar la evolución del tratamiento a lo largo del tiempo, no sólo en la reducción de la sintomatología sino también en la parte de la acumulación como tal (deshacerse de lo acumulado).

Finalmente, como se ha descrito en este caso, el paciente permaneció 34 años de su vida acumulando y con ansiedad que progresivamente fue empeorando. De estos, 16 años recibió diferentes tratamientos en busca de alivio a su ansiedad. Tuvo tres tratamientos previos en dos centros antes del tratamiento actual y en ninguno se consiguió diagnosticar el TA; por lo cual, insistimos en la importancia de la sospecha diagnóstica y la confirmación del diagnóstico a través de una entrevista sencilla. Por lo descrito y por la literatura revisada, pensamos que hay indicios para pensar que el diagnóstico de TA será más factible de hallarse en un paciente con las siguientes características: a) pacientes que acudan a consulta por síntomas ansiosos o depresivos de larga data; b) pacientes que reciban tratamientos múltiples para síntomas ansiosos o depresivos con mala respuesta; c) que tengan entre 20 y 30 años de edad; y d) que tengan un funcionamiento por debajo de capacidad académica o laboral.

Si encontramos tempranamente algún indicio o característica en nuestros pacientes, aumentaremos las posibilidades de hacer un diagnóstico temprano y con ello una intervención oportuna logrando más tratamientos exitosos.