INTRODUCCIÓN

La ataxia espinocerebelosa tipo 2 (SCA2) es una enfermedad de herencia autosómica dominante, considerada rara o huérfana, causada por la expansión anormal de repeticiones de CAG en el gen ATXN2 ¹. Se caracteriza por ataxia cerebelosa, movimientos oculares sacádicos lentos, neuropatía periférica, fasciculaciones, contracturas musculares dolorosas y trastornos del sueño ^{(2, 3).} En el Perú, la SCA2 es considerada la segunda SCA más frecuente, luego de la SCA10 ^4).

Un examen auxiliar importante para diagnosticar SCA2 es la resonancia magnética (RMN) cerebral, que muestra la atrofia cerebelosa, además de otros hallazgos, entre los que destaca la presencia de atrofia olivopontocerebelosa en la mayoría de los casos ^5). El signo de la cruz (o hot cross bun sign, en inglés) es un hallazgo radiológico que se visualiza en una RMN cerebral, donde se evidencia una señal lineal hiperintensa cruciforme ubicada en la base de la protuberancia, situada entre cuatro esquinas hipointensas , y es originada por la desmielinización selectiva de fibras transversas pontocerebelares con indemnidad de los haces corticoespinales y del tegmentum pontino ^{(6, 7)}. Clásicamente, el signo de la cruz ha sido asociado a la variante cerebelosa de la atrofia multisistémica (AMS-C) ^{(8, 9),} aunque también se ha descrito en otros trastornos neurodegenerativos.

A continuación, presentamos el primer caso de una paciente peruana con SCA2 que presenta el signo de la cruz en el corte axial T2 de la RMN cerebral.

CASO CLÍNICO

Se trata de una mujer de 40 años (individuo III-3 del heredograma, figura 1), mestiza, ama de casa. Vive junto a su esposo y sus tres hijos, parcialmente dependiente para realizar sus actividades de la vida diaria, desarrollo psicomotor y escolaridad dentro de lo normal, y con grado de instrucción superior completa. Tiene antecedentes de padre y abuelo materno con diagnóstico de esclerosis lateral amiotrófica (ELA) y enfermedad de Parkinson (EP), respectivamente, ambos fallecidos (figura 1).

Figura 1 Heredograma. La flecha indica al probando. EI: edad de inicio; EA: edad actual; EF: edad de fallecimiento. 

La paciente inicia la enfermedad a los 36 años con inestabilidad para la marcha, tropiezos, caídas frecuentes y presencia de temblor cefálico en situaciones de estrés y después progresiva. Luego de un año presenta dolor en la región posterior de los miembros inferiores con predominio izquierdo, sobre todo cuando se coloca de pie desde la posición sentada. Dos años después presenta dificultad progresiva para articular palabras y pérdida ponderal de 10 kg en cuatro años. Desde hace 3 años tiene ánimo deprimido y está medicada con escitalopram 10 mg/día.

Al realizarle el examen neurológico inicial (a sus 40 años), se aprecia ataxia moderada axial, disdiadococinesia, bradicinesia global leve, inestabilidad moderada para la marcha con soporte intermitente en la pared, hiperreflexia en miembros inferiores, temblor de acción y de intención bilaterales; además, presenta disartria escandida, pero de fácil comprensión y lentitud de movimientos oculares sacádicos. Presenta las escalas de valoración clínica de ataxias ^10): SARA (por sus siglas en inglés, Scale for the Assessment and Rating of Ataxia) de 16 puntos, y NESSCA (por sus siglas en inglés, Neurological Examination Score for the assessment of Spinocerebellar Ataxias) de 8 puntos. No presentó fasciculaciones, disfagia, rigidez, distonía, pérdida sensitiva ni amiotrofia distal.

Respecto a los exámenes de laboratorio, se obtuvo hematimetría y bioquímica normales con valores de colesterol: 133 mg/dL; TGO: 13 U/L; TGP: 11 U/L; TSH: 2,0 mUI/L; vitamina B12: 317 pg/mL. Resonancia magnética cerebral en secuencia T2 axial: hipotrofia cerebelar e hiperseñal de una línea vertical y una línea horizontal en la protuberancia, semejante al signo de una cruz (figura 2). El estudio genético para ataxias dominantes, haciendo uso de PCR, arrojó TP-PCR con 42/23 repeticiones de CAG en el gen ATXN2, confirmando así el diagnóstico de SCA2. Según la última consulta de seguimiento a los cinco meses, la paciente tiene evolución de ataxia estacionaria, recibe terapia física y de lenguaje con discreta mejoría de la disartria. Asimismo, recibe tratamiento con coenzima Q10 (CoQ10) 200 mg/día y suplemento nutricional.

Figura 2 El «signo de la cruz» en SCA2. La flecha indica la hiperintensidad lineal en forma de cruz rodeada de cuatro espacios hipointensos y ubicada en la protuberancia. 

DISCUSIÓN

Se presenta el caso de una paciente de mediana edad con cuadro de ataxia lentamente progresiva de cuatro años de evolución, cuyo estudio genético confirmó el diagnóstico de SCA2. La SCA2 es una ataxia genética de herencia dominante que tiene alta frecuencia relativa respecto del total de ataxias hereditarias en países como Cuba (87 %), México (57 %), Argentina (40 %), y se considera la segunda ataxia dominante más frecuente en el Perú (7,8 %) ^5).

El cuadro clínico descrito es concordante con el fenotipo más característico de la SCA2. La ataxia lentamente progresiva y disartria escandida de inicio en la adultez encontradas en este caso son característicos, aunque no patognomónicos de prácticamente todas las ataxias espinocerebelosas ^{(1, 11).} Los movimientos oculares sacádicos lentos que fueron encontrados en este caso son expresión clínica y característica del diagnóstico en el SCA2, que se produce por una reducción de las células en los núcleos pontinos ^{(12, 13),} y principalmente de células excitatorias de la FRPP (formación reticular paramediana del puente) y muerte neuronal en los núcleos del III y VI nervio craneal; sin embargo, aún se desconoce el patrón de distribución de neurodegeneración exacta ^14). La velocidad de los movimientos oculares sacádicos estaría correlacionada negativamente con el número de tripletes CAG ^12).

La historia familiar de este caso muestra la concurrencia de otros desórdenes, como ELA y EP. El padre de la paciente falleció a los 58 años con diagnóstico clínico de ELA con una edad de inicio de 54 años, sin estudio genético alguno realizado. La SCA2 y la ELA comparten mecanismos moleculares como la expansión de las repeticiones de CAG del gen ATXN2 y las inclusiones citoplasmáticas de TDP-43 ^15). Se han descrito fenotipos similares a ELA (ELA-like) en expansiones CAG entre 33 y 39 repeticiones (16). A su vez, se conoce que las expansiones intermedias de CAG (27 a 33 repeticiones) del gen ATXN2 están asociadas a un mayor riesgo para ELA con una penetrancia incompleta ^17). Asimismo, el abuelo materno falleció a los 89 años con el diagnóstico de EP probable, que, en caso de una herencia matrilineal de la expansión CAG-ATXN2, podría estar asociado a un mayor riesgo de parkinsonismo ^18).

La RMN cerebral evidenció hipotrofia de cerebelo y signo de la cruz en la protuberancia, hallazgo que no es raro, pero sí pocas veces es identificado en esta enfermedad, llegando a presentarse hasta en el 26 % de los casos de SCA2 ^19).El «signo de la cruz» es un hallazgo descrito en el corte axial de la secuencia T2 de la RMN cerebral, donde se evidencia una señal lineal hiperintensa cruciforme ubicada en la base de la protuberancia, situada entre cuatro esquinas hipointensas , debido a la atrofia y la desmielinización selectiva de las fibras transversas pontocerebelosas en enfermedades neurodegenerativas; mientras que en eventos vasculares se debe a la degeneración walleriana o gliosis, donde los haces corticoespinales y el tegmentum pontino no se encuentran afectados ^{(7, 20).} El signo de la cruz clásicamente se ha descrito en la AMS-C con una especificidad de 97,7 % y sensibilidad de 67,6 %, incluso se le considera un potencial marcador de la severidad de esta enfermedad ^21). También ha sido descrito en varias ataxias espinocerebelosas (SCA), incluyendo SCA2 ^{(6, 7),} parkinsonismo secundario, demencia con cuerpos de Lewy, xantomatosis cerebrotendinosa, neurosarcoidosis, encefalitis, etc. ^{(7, 22).} El signo de la cruz inicialmente se presenta como una hiperintensidad pontina vertical en la línea media (PMH, por sus siglas en inglés) ^9).

Se ha descrito la presencia del signo de la cruz en pacientes con SCA2 de origen asiático, europeo, norteamericano y africano ^7); nuestro caso, según conocemos, sería el primero en un individuo mestizo latinoamericano.

La paciente presentó ataxia lentamente progresiva, disartria escandida de inicio en la adultez y movimientos sacádicos lentos, asociados a la historia familiar de ELA, que facilitaron la sospecha clínica de SCA2, luego fue confirmada con un estudio genético que evidenció 42/23 repeticiones de CAG en el gen ATXN2.

En conclusión, describimos una paciente con SCA2 con historia familiar de fenotipos asociados (como ELA), y que presenta el signo de la cruz en la resonancia magnética cerebral. La aparición de este signo en pacientes con ataxias hereditarias es relativamente poco frecuente y ha sido descrita por primera vez en un paciente peruano. Una de nuestras limitaciones fue la poca información presentada en los antecedentes familiares, como el fenotipo y el estudio genético del padre de la paciente. La presencia del signo de la cruz en una RMN cerebral no debe asociarse sólo a la atrofia multisistémica, sino también a otras enfermedades neurodegenerativas que afectan las vías transversas pontocerebelosas, incluyendo las ataxias espinocerebelosas, como la SCA2.