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INTRODUCCIÓN
Se designan como desórdenes mentales comunes (DMC) a los que muestran prevalencias más altas en estudios epidemiológicos, tanto poblacionales como en la atención primaria: depresión, ansiedad, abuso de sustancias y desordenes somatomorfos. En el metanálisis de Steel y cols. sobre 155 investigaciones en población, la prevalencia de DMC en los últimos doce meses fue 17,6% (CI 95% 16,3%-18,9%) 1. En servicios de atención primaria en el estudio realizado por Roca y cols. en la población española se encontró que el 53,6% presentó uno o más DMC; asimismo, que el 30,3% tenía más de un desorden mental al tiempo de la investigación, reflejo de la frecuente comorbilidad entre los DMC 2. Las molestias físicas son frecuentes en personas con trastornos mentales, que los conducen a consultar servicios de salud, sin ser detectados como tales y sin encontrar alivio a sus síntomas 3. La comorbilidad entre un desorden mental y un problema físico es también alta y en el ámbito poblacional llega al 11,0%, (CI95% 10,9-11,2%) en áreas pobres 4). La OMS enfatiza la necesidad de abordar de manera integral la salud subrayando el vínculo entre lo físico y lo psicosocial en el proceso de salud y enfermedad: los problemas y los trastornos mentales aumentan el riesgo de padecer otras enfermedades, y las enfermedades, transmisibles o no, incrementan la probabilidad de presentar algún problema o trastorno mental. La presencia de trastorno mental puede complicar la búsqueda de ayuda, afectar la adherencia al tratamiento e influir en la evolución de la enfermedad física. 5. La detección de los DMC es baja; se estima que un tercio de las consultas de medicina general tienen un DMC, que solo la mitad es detectada y que solo la mitad de los detectados recibe tratamiento 6,7). La prevalencia actual de cualquier trastorno mental en una muestra de usuarios de establecimientos de salud de Lima fue 8% y solo el 11,2% de ellos fue reconocido como tal por parte del médico tratante 8). En una muestra proveniente de regiones peruanas estos valores fueron 12,2% y 6,1%, respectivamente 9. Los resultados indican la necesidad de reducir esta brecha de identificación.
El uso de instrumentos de exploración para identificar a quienes tienen un desorden mental, es una estrategia adoptada por la OMS desde 1975, para ampliar el cuidado de la salud mental. Fruto de este interés es el Self Report Questionnaire (SRQ). Originalmente constaba de 20 preguntas referidas a síntomas ansiosos y depresivos, 4 a síntomas psicóticos, uno a convulsiones y desmayos, y otros cinco, agregados posteriormente, relativos al consumo de alcohol, con el propósito de detectar desórdenes mentales en servicios de salud de atención primaria, y preferentemente en países considerados pobres 10. El SRQ-20 fue desarrollado por Harding y cols. con 20 ítems del instrumento original, existiendo otras versiones más breves 3). Está formado por frases sobre problemas o padecimientos presentes en los últimos treinta días, que deben ser respondidas con “Sí” o “No”. Ha sido traducido a diferentes idiomas, con múltiples estudios sobre su validez y puntos de corte más apropiados, siendo el más usado 7/8 (10-16). Junto con el General Health Questionnaire (GHQ) es un instrumento con la más alta capacidad de detectar casos en servicios de atención primaria, adecuando puntajes de corte para diferentes culturas 10,17-22.
El SRQ-20 ha sido adaptado en el país 23) y en otro estudio se obtuvo una versión de 13 ítems 24. La versión utilizada en el presente estudio, que designamos como SRQ-27, proviene de la versión incorporada en el Cuestionario de Salud Mental de Colombia, validada localmente y a la que se agregó otros ítems para su uso en estudios epidemiológicos en el país (25, 26). El SRQ-27 conserva quince ítems del original SRQ-20 y su confiabilidad por Alpha de Cronbach en varias muestras osciló entre 0,846 y 0,881 (27, 28). El interés de la presente investigación es conocer el valor predictivo de los ítems del SRQ-27 en la detección de los DMC, depresión y ansiedad, en usuarios de servicios médicos, para facilitar a los profesionales de salud su identificación.
MATERIAL Y MÉTODOS
Tipo y diseño
Es un estudio analítico psicométrico sobre la base de datos recogidos en el Estudio Epidemiológico de Salud Mental en Hospitales Generales y Centros de Salud de Lima Metropolitana realizado en el año 2015 8).
Población de estudio
La población del estudio original incluyó a las personas de 18 años o más que acudieron en búsqueda de atención médica en ocho hospitales generales, cinco de ellos nacionales y dieciséis centros de salud ubicados en las ciudades de Lima y Callao, y pertenecientes al sector público, entre julio y noviembre del 2015. La muestra se seleccionó de manera independiente entre las personas que esperaban ser atendidas en los consultorios de diecisiete especialidades médicas predefinidas y en el consultorio de psicología. La muestra final de encuestados fue 10 885, 9 036 proveniente de los hospitales y 1 849 de los centros de salud, y es la misma que sirve al presente estudio.
Procedimientos
El recojo de datos, para el estudio original, se realizó a través de encuestas conducidas por profesionales de la salud previamente capacitados. Durante el trabajo de campo y en gabinete, se desarrollaron procedimientos de control de calidad y consistencia de datos. Para el presente estudio se seleccionó de la base de datos las variables pertinentes: datos sociodemográficos, datos relativos al SRQ-27, previamente descrito, y frecuencias de depresión y de ansiedad en general. Estas últimas fueron obtenidas en el estudio original a través de la Mini Entrevista Neuropsiquiátrica Internacional versión español modificada; para el caso, se tomó en cuenta las respuestas a las secciones que identifican la presencia de trastornos de ansiedad y a las secciones que identifican la presencia de trastornos depresivos 8). Los trastornos de ansiedad en general incluyen: agorafobia, trastorno de pánico, trastorno de ansiedad generalizada, trastorno obsesivo-compulsivo, trastorno de estrés postraumático y fobia social. Los trastornos depresivos en general incluyen: episodio depresivo moderado a severo y distimia.
Análisis estadístico y programa utilizado
Se realizaron análisis de frecuencias y de medidas de tendencia central y dispersión; la prueba chi cuadrado y la prueba Crammer para el análisis de asociación; y análisis de la curva ROC y de los valores del AUC-ROC para establecer el poder predictivo de cada ítem. El análisis se realizó con el programa SPSS versión 20.
Revisión de comité de ética
El estudio original fue aprobado por el Comité Institucional de Ética de Investigación del INSM, y el consentimiento informado de los participantes fue obtenido de manera previa a la encuesta. La base de datos fue originalmente anonimizada. El actual proyecto contó con la exoneración de revisión del mismo Comité de Ética.
RESULTADOS
Las características de la muestra se presentan en la Tabla 1.
Los porcentajes de casos identificados como trastornos depresivos en general y trastornos de ansiedad en general, fueron 6,7% y 1,9%, respectivamente. Las medidas de tendencia central y de dispersión del SRQ-27 en estas condiciones y en la muestra se presentan en la Tabla 2.
Tabla 2 Puntuaciones de SRQ-27 en la muestra total y según condición de depresión en general y de ansiedad en general
La Tabla 3 contiene el porcentaje de las respuestas afirmativas a cada ítem, en la muestra y en las condiciones de depresión y de ansiedad en general, indicando las diferencias entre éstas y la muestra total a través de la prueba de asociación.
Tabla 3 Diferencias en la frecuencia de síntomas reportados como presentes en la muestra total y en las condiciones de depresión en general y ansiedad en general.
1Item invertido. Respuesta No
*p<0,5;** p<0.01; ***p<0.001
En la Tabla 4, se presentan los valores AUC-ROC (área bajo la curva del Receiver Operating Characteristic) de cada uno de los ítems del SRQ-27 para depresión y para ansiedad. Se realizó adicionalmente el análisis de sensibilidad y especificidad para cada ítem a fin de evaluar su capacidad de detección de casos positivos y negativos. Para depresión los valores de sensibilidad oscilaron entre, 0,08% y 0,30% y funcionaron mejor los ítems 21 (0,304%), 16 (0,283%) y 22 (0,274%); por el contrario, la especificidad osciló entre 0,93% y 0,98%, que indica buena capacidad para identificar los casos negativos de depresión. Los valores de sensibilidad para detectar casos de ansiedad fueron bajos, oscilando entre 0,02% y 0,10%, mientras que para especificidad estuvieron entre 0,98% y 0,99%.
DISCUSIÓN
En toda la muestra, el puntaje promedio en el SRQ-27 fue 5,6, y fue mayor en las condiciones de depresión en general y ansiedad en general, 11,05 y 10,78, respectivamente. Destaca la moda mayor en los casos de ansiedad, lo que implica que adolecen de más síntomas. El ítem con más alta frecuencia se refiere al dolor en diferentes partes del cuerpo, lo cual es de esperar considerando que es una población que tiene algún problema de salud.
Los problemas con las más altas frecuencias, por encima del 40%, reportados en el SRQ-27 por personas identificadas con depresión y personas identificadas con ansiedad, son los mismos con leves variaciones porcentuales, lo que expresa manifestaciones comunes en ambas condiciones. Todos los ítems del SRQ-27, excepto uno, están asociados significativamente con la presencia de depresión; sentirse triste y llorar con frecuencia son los problemas con mayor fuerza de asociación. Para el caso de ansiedad en general, todos los ítems, menos dos, tienen una asociación significativa, y la fuerza de la asociación es más moderada.
En estudios sobre muestras de pacientes en atención primaria se han identificado los ítems más frecuentes en los probables casos utilizando el SRQ-20. Penayo y cols. en pacientes nicaragüenses procedentes de establecimientos de atención primaria encontraron seis ítems como los más frecuentes en los casos probables identificados: nerviosismo, tristeza, cansarse fácilmente, dolor de cabeza, estar asustado y sentirse siempre cansado 17). Araya y cols. en chilenos de una clínica de atención primaria hallaron en los probables casos seis ítems más frecuentes: sentirse tenso, tristeza, dolores de cabeza, cansarse fácilmente, sensaciones en el estómago y dificultad para disfrutar actividades diarias 29). Krishnaswamy y Kyaw en una muestra de malasios controles y pacientes con desórdenes neuróticos, identificaron diez preguntas más sensibles a la presencia de problemas mentales, proponiéndolos para una versión breve del SRQ: dormir mal, cansancio, tristeza, nerviosismo y tensión, disfrutar menos de las actividades diarias, asustarse fácilmente, dificultad para tomar decisiones, disminución del apetito, no poder pensar con claridad y sensaciones desagradables en el estómago 11).
El análisis con el AUC-ROC muestra que todos los ítems superan el nivel de aleatoriedad, con diferentes valores en su capacidad de discriminar la presencia de depresión en general y de ansiedad en general. Los ítems 15) Se ha sentido triste con frecuencia y 16) Ha llorado con frecuencia, son claramente los que mejor discriminan la presencia de depresión. El síntoma indicado por el ítem 15 es cardinal para la identificación de los estados depresivos en la CIE 11 (30). El ítem referido a llorar con frecuencia puede ser considerado como expresión de tristeza. Los otros tres ítems con mayor poder de discriminación (AUC ROC >0,65) son: 17) Ha disfrutado o gozado menos de las actividades diarias, 9) Se ha sentido nervioso o tenso y 21) Ha perdido el interés en las cosas. De éstos, los ítems 17 y 21 constituyen también criterios de identificación de depresión según la CIE 11 30).
Para el caso de ansiedad, los ítems 9) Se ha sentido nervioso o tenso, 15) Se ha sentido triste con frecuencia, 16) Ha llorado con frecuencia, 13) Ha tenido palpitaciones fuertes en el pecho, 22) Se ha sentido una persona inútil y 23) Se ha sentido cansado(a) con frecuencia, discriminan más adecuadamente su presencia (AUC ROC > 0,65). El síntoma recogido en el ítem 9 es central para la identificación de ansiedad en el CIE 11 (30), así como la presencia de varios síntomas fisiológicos entre los que destacan los ítems 13 y 23.
Los dos ítems con mayor contribución a la detección de depresión, sentirse triste 15 y llorar 16, son también el segundo y el tercer ítem con mayor poder para identificar ansiedad, es decir, ambos ítems tienen mayor poder predictivo para la presencia de cualquiera de los dos estados, depresión en general, y ansiedad en general. En el mismo sentido, el ítem 9, sentirse nervioso o tenso, que es el mayor predictor de ansiedad, tiene un valor alto para identificar depresión. Estos tres ítems, 15,16 y 9, concentran el mayor poder de identificación común de ambas condiciones.
Además de estos tres ítems, se encuentran otros nueve comunes a ambas condiciones, que son eficaces en la identificación de su presencia (AUC ROC >0,60). Estos son: 6) Ha dormido mal?; 7) Se ha asustado con facilidad?; 10) Se ha sentido aburrido(a)?; 13) Ha tenido palpitaciones (fuertes) en el pecho?; 17) Ha disfrutado o ha gozado menos de sus actividades diarias?; 18) Ha disminuido su capacidad para tomar decisiones?; 21) Ha perdido el interés en las cosas?; 22) Se ha sentido una persona inútil? y 23) Se ha sentido cansado(a) con frecuencia?
Estos resultados en conjunto apuntan a la comunidad de síntomas de las dos condiciones, y a la comorbilidad ya anotada en los DMC 2). Por otro lado, el ítem 1, referido a dolor en diferentes partes del cuerpo, siendo el más frecuente en toda la muestra y en los grupos de depresión y ansiedad, tiene un poder predictivo mas bien bajo. Si bien las dolencias físicas son, en general, la motivación para acudir a los servicios médicos, es posible que este resultado refleje precisamente que el dolor en diferentes partes del cuerpo sea tan frecuente en las dos condiciones, depresión y ansiedad, que no se diferencien de los usuarios de los servicios médicos en general 2,3,10).
Utilizando la versión de 28 ítems, Romero y cols. 15 a través del análisis tetracórico y gráfico de redes en una muestra de pacientes psiquiátricos limeños de un hospital general, identificaron cinco conglomerados de síntomas: depresión, ansiedad, síntomas físicos, alcohol y psicosis. En el conglomerado depresión encuentran anhedonia, falta de interés y tristeza, además de llanto, incapacidad para trabajar, ideas de inutilidad, aburrimiento, ideas suicidas, cansancio e indecisión; los cuatro primeros son los mismos que los encontrados en el presente estudio. Asimismo, encontraron que, en el conglomerado ansiedad, los ítems destacados son nerviosismo y asustarse fácilmente, y se superponen con los ítems del conglomerado de síntomas físicos: dormir mal y mal apetito; lo cual coincide con el mayor poder del ítem nerviosismo de la investigación actual. El estudio concluyó que los síntomas de depresión, ansiedad y físicos se encuentran interconectados entre sí, y son centrales el desinterés, tristeza y nerviosismo. En nuestro caso, y considerando que la población estudiada es diferente, dos de los ítems coinciden con los de mayor poder predictivo, tristeza y nerviosismo. Si bien el desinterés se ha identificado como un ítem común de valor predictivo considerable en nuestro estudio, es sobrepasado por el valor del ítem referido al llanto, que es una forma de expresar el estado afectivo deprimido.
Para facilitar la detección de DMC y en particular de la depresión en la atención primaria, la Guía NICE 7), recomienda dos preguntas: “Le ha molestado a menudo sentirse decaído, deprimido o desesperanzado?” y “¿Le ha molestado a menudo tener poco interés o placer en hacer las cosas?”. La primera pregunta de la Guía es similar al ítem del SRQ sobre tristeza, que tiene el mayor poder predictivo en el presente estudio, y la segunda pregunta incluye los ítems referidos a la disminución del interés y a la disminución del disfrute, también considerados eficaces en su detección. Para el caso de ansiedad, la Guía recomienda las dos preguntas de la Generalized Anxiety disorder Scale (GAD-2), una de las cuales (“Sentirse nervioso, ansioso o al límite”) es similar al ítem de nerviosismo y tensión del SRQ, y que en el estudio actual es el ítem con mayor poder predictivo para la condición de ansiedad. Cabe destacar que estas tres preguntas recomendadas por la NICE coinciden con los hallazgos de Romero y cols. 15 para ambas condiciones: tristeza, nerviosismo y desinterés. En otro estudio, en población de una aldea brasileña, el ítem referido a sentirse nervioso o tenso del SRQ-20 mostró de lejos mayor sensibilidad (89,81%) para la detección de DMC, seguido por el ítem cansarse fácilmente (77,07%) 12).
Considerando los análisis tanto de frecuencia de las respuestas afirmativas a los ítems como su capacidad predictiva, se encuentra que ambas condiciones, depresión en general y ansiedad en general tienen manifestaciones comunes, identificándose tres ítems que tienen la mayor capacidad de detección de ambos como DMC y que deben tenerse en cuenta en el proceso de la evaluación clínica.
En cuanto a las limitaciones, debemos considerar que los datos de este estudio no son directamente comparables con estudios realizados con el SRQ-20, por la diferente composición de ambos; la versión utilizada en el estudio tiene 27 ítems y variaciones lingüísticas en la formulación de algunos ítems.
Finalmente podemos concluir lo siguiente:
1. Se identificaron dos ítems con mayor poder predictivo para la presencia de depresión: 15) Se ha sentido triste con frecuencia y 16) Ha llorado con frecuencia, seguidos de 17) Ha disfrutado o gozado menos de las actividades diarias, 9) Se ha sentido nervioso o tenso y 21) Ha perdido el interés en las cosas.
2. Se identificó un ítem con mayor poder predictivo para la presencia de ansiedad: 9) Se ha sentido nervioso o tenso; le siguen los ítems: 15) Se ha sentido triste con frecuencia, 16) Ha llorado con frecuencia, 13) Ha tenido palpitaciones fuertes en el pecho, 22) Se ha sentido una persona inútil y 23) Se ha sentido cansado(a) con frecuencia.
3. Se identificó tres ítems con mayor poder predictivo y comunes a las condiciones de depresión y de ansiedad: 15) Se ha sentido triste con frecuencia, 16) Ha llorado con frecuencia y 9) Se ha sentido nervioso o tenso. Estos pueden usarse para la detección de problemas mentales comunes en la atención primaria de salud.
