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INTRODUCCIÓN
El virus de inmunodeficiencia humana (VIH) está catalogado como uno de los mayores problemas de salud pública en el mundo, debido a su tendencia epidemiológica creciente y a la carga económica que supone para el núcleo familiar y las instituciones de salud; por lo cual, las personas que viven con VIH tienen un riesgo superior de complicaciones y muerte 1,2. Desde 1983, fecha en la que se informó el primer caso de VIH en el Perú, hasta enero de 2021, se ha registrado en el sistema de vigilancia un total de 137 839 casos de VIH; de los cuales, 45 703 han sido diagnosticados como estadio de sida 3. En 2022, se han notificado un total de 8683 casos de infección por VIH; de los cuales, 1274 se encuentran en estadio de sida 4.
El VIH produce la destrucción y perturbación de las células inmunitarias, especialmente de los linfocitos T CD4+, indicadores esenciales del estado inmunológico y susceptibilidad del paciente 5,6. Por ello, la disminución de la carga viral y el incremento de dichos linfocitos son el principal objetivo de los especialistas en infectología, quienes, en el afán de mejorar la expectativa de vida de los pacientes, les aconsejan el inicio inmediato y cumplimiento estricto de la terapia antirretroviral (TAR). Sin embargo, en la actualidad, se han reportado problemas de tolerabilidad y seguridad con la TAR a largo plazo, y tasas significativas de no adherencia, condiciones que incrementarían los casos de inmunosupresión, procesos infecciosos oportunistas e incluso comorbilidad psiquiátrica 2,7.
Esta última es el resultado de una serie de modificaciones neurobiológicas, suscitadas por la irrupción del virus en el sistema nervioso central y la subsecuente secreción de citoquinas proinflamatorias, que podrían disminuir la biodisponibilidad del triptófano y alterar la neurotransmisión serotoninérgica del cerebro, provocando el surgimiento de síntomas de ansiedad y depresión 8. Además, la reducción de los linfocitos T CD4+ y la inmunosupresión del organismo también incrementan los eventos estresantes y potencialmente traumáticos, y por ende los trastornos emocionales mencionados, puesto que el deterioro progresivo del estado de salud aumenta el sufrimiento y dificulta el camino hacia la resiliencia y el equilibrio emocional 9.
La presencia de ansiedad en los pacientes con VIH es frecuente, ya que esta población en específico enfrenta diversidad de situaciones estresantes en el ámbito social, cultural, económico y psicológico, lo que incrementa su vulnerabilidad y afecta de manera negativa su salud, identificándose con mayor frecuencia en las mujeres; mientras que la depresión tiene una prevalencia de 37 % en pacientes con VIH, en comparación con la población en general, valor que incrementa cuando la población es mujer y adolescente, así como en aquellos con menor nivel de instrucción, con inestabilidad laboral, entre otros 10. Además, la depresión es una condición posiblemente peligrosa que puede afectar no solo a la satisfacción personal, las conexiones, el trabajo y la adherencia y respuesta al tratamiento antirretroviral, sino también a la supervivencia 11,12.
Los problemas de salud mental, en general, y psiquiátricos, en particular, se encuentran entre las comorbilidades más frecuentes en las personas con VIH a nivel mundial, y son más comunes en países de bajos y medios ingresos, como el Perú 13,14. Al respecto, Trujillo 15 identificó que el 40 % de pacientes con VIH pertenecientes al programa Terapia Antirretroviral de Gran Actividad (TARGA), de un hospital de Huánuco, tenían niveles de ansiedad leve; el 7,27 %, moderada; y el 5,45 %, grave; mientras que el 53,36 % presentaban depresión grave; el 10,91 %, depresión moderada; y el 7,27 %, depresión leve.
En ese marco, se puede sugerir que existe una relación inversamente proporcional entre el recuento de los linfocitos T CD4+ y la ansiedad o depresión; no obstante, aún se hallan investigaciones en las que no se encuentra dicha relación y que atribuyen la presencia de ambas afecciones mentales a una serie de características sociodemográficas, conductuales y clínicas 5,16,17. Los problemas de salud mental son comunes en las personas con VIH, y son más frecuentes en países de bajos y medianos ingresos, como el Perú. Por lo tanto, es importante comprender la disminución de linfocitos T CD4+ y la ansiedad y la depresión en pacientes con VIH en el Perú, para poder brindar una atención adecuada y mejorar su calidad de vida. Si podemos identificar factores asociados a los problemas de salud mental en los pacientes con VIH, a futuro se podrán desarrollar estrategias de intervención que sean específicas para esta población.
Por ello, planteamos la presente investigación con los siguientes objetivos: 1) caracterizar los niveles de ansiedad y depresión en una muestra de pacientes con VIH de un hospital general de Lima; y 2) describir la relación entre la ansiedad, la depresión y el recuento de linfocitos T CD4+.
MATERIAL Y MÉTODOS
Contexto
El Hospital Nacional Arzobispo Loayza (HNAL) es el tercer establecimiento de salud del Ministerio de Salud (MINSA) del Perú con mayor número de camas hospitalarias (cuenta con un total de 675), además de ser un centro de nivel III-1 con más de 20 especialidades médicas, incluida infectología 18. Este servicio atendió a más de 32 000 personas que viven con VIH y que reciben tratamiento de terapia antirretroviral. Asimismo, el servicio de infectología, además de prestar atención especializada, brinda campañas informativas y de despistaje de VIH para el público en general 19.
Participantes
Se realizó la evaluación a los pacientes adultos que viven con VIH y que fueron atendidos en la consulta externa de infectología durante el mes de septiembre de 2022. La muestra fue por conveniencia, reclutando a todos los pacientes que acudieron con los criterios de selección. La recolección de datos se realizó antes del ingreso a la consulta en aquellos pacientes que cumplieron los siguientes criterios de selección: mayor de 18 años, aceptar participar en el estudio y tener análisis de recuento de linfocitos T CD4+ en los últimos seis meses.
Medición de las variables de estudio
Escala de Ansiedad y Depresión Hospitalaria (HADS): Se utiliza para valorar la presencia de síntomas depresivos y ansiosos. Consta de dos subescalas de 7 ítems intercalados. La subescala de depresión está centrada en el concepto de anhedonia como síntoma nuclear de este cuadro clínico y que diferencia primordialmente la ansiedad de la depresión 20. La categorización del puntaje final se realizó de la siguiente manera:
• Ansiedad: sin ansiedad (0-8), leve (9-10), moderada (11-13), grave (≥ 14).
• Depresión: sin depresión (0-8), leve (9-10), moderada (11-13), grave (≥ 14) (20) .
Este instrumento ha sido validado en una muestra de pacientes peruanos, demostrando adecuadas propiedades psicométricas como coeficientes alfa de Cronbach óptimos para la subescala de ansiedad (0,729) y depresión (0,853) 21.
Recuento de linfocitos T CD4+: Se evaluaron los linfocitos T CD4+ según lo reportado en la historia clínica. El HNAL no cuenta con el equipo de citometría de flujo FACSCanto II, por tal motivo las muestras de sangre son enviadas al Instituto Nacional de Salud (INS) para ser debidamente procesadas. El equipo cuenta con una centrífuga para realizar el procedimiento de detección del recuento de linfocitos T CD4+, con el cual se logra un adecuado proceso y alto estándar en sus resultados.
Otras variables: En la ficha de recolección de datos se obtuvieron las siguientes variables: sociodemográficas (edad, sexo, estado civil, grado de instrucción) y clínicas (comorbilidades, tiempo de enfermedad, tratamiento utilizado, estadio de sida).
Análisis estadístico
Se realizaron técnicas de estadística descriptiva para todas las variables. Se evaluaron los niveles de depresión y ansiedad según sus estadísticos de resumen y distribución. La relación entre los niveles de depresión y ansiedad con las variables cualitativas se evaluó mediante la prueba de U de Mann-Whitney o H de Kruskal-Wallis, debido a que no se satisficieron los supuestos de normalidad. Se evaluó la correlación lineal entre los resultados de los niveles de ansiedad y depresión con el recuento de linfocitos T CD4+ mediante la rho de Spearman (ρ).
El nivel alfa se determinó antes del análisis en 0,05. Los análisis se realizaron con ayuda del programa estadístico IBM SPSS Statistics for Windows, versión 26.0 (IBM Corp. Resealed 2019 ®).
Aspectos éticos
Este trabajo contó con la evaluación y aprobación del Comité de Ética de la Universidad Privada San Juan Bautista y de la dirección del HNAL. Se siguieron las directrices de la declaración de Helsinki. Cada participante proporcionó un consentimiento informado firmado. Los datos recolectados fueron codificados y debidamente resguardados para garantizar la confidencialidad de la información y los resultados de los pacientes. La investigadora principal fue la única persona a cargo en tener acceso a los datos recolectados, con el propósito de que los mismos solo sean utilizados para fines del estudio.
RESULTADOS
Se evaluó a un total de 144 pacientes con VIH que acudieron a la consulta externa del HNAL. La edad promedio fue de 41,0 ± 13,2 años. La mayoría de la muestra estuvo constituida por varones (71,5 %), solteros (86,1 %) y con grado de instrucción secundaria (57,6 %). El 11,1 % presentó alguna comorbilidad; el tiempo promedio de la enfermedad fue de 7,7 años; y el 95,1 % utilizó tratamiento con tenofovir. Las demás características sociodemográficas y clínicas las encontramos en la Tabla 1. La media de los niveles de ansiedad fue de 6,83 ± 3,15 puntos, y de los niveles de depresión fue de 4,25 ± 2,48 puntos. El 34 % y el 16,7 % presentaron algún nivel de ansiedad y depresión, respectivamente.
Tabla 1 Características sociodemográficas y clínicas de los pacientes evaluados (n = 144).
El análisis comparativo según las variables estudiadas para los niveles de ansiedad y depresión se encuentra en la Tabla 2. Se encontró que los pacientes con VIH y comorbilidades médicas presentaron mayores niveles de depresión (p = 0,044). Asimismo, los pacientes que se encontraban en estadio de sida mostraron mayores niveles de ansiedad (p < 0,001) y depresión (p < 0,001).
Tabla 2 Análisis bivariado entre los niveles de ansiedad y depresión y variables sociodemográficas de los pacientes evaluados (n = 144).
El recuento de los linfocitos T CD4+ tuvo una correlación negativa moderada significativa con el puntaje total de los niveles de ansiedad (ρ = -0,516, p = 0,01) y depresión (ρ = -0,509; p = 0,01) (Tabla 3).
Tabla 3 Análisis bivariado entre los niveles de ansiedad y depresión con la edad, el tiempo de enfermedad y el recuento de linfocitos T CD4+ de los pacientes evaluados (n = 144).
| Edad | Tiempo de enfermedad | Ansiedad | Depresión | |
|---|---|---|---|---|
| Tiempo de enfermedad | 0,453* | - | - | - |
| Ansiedad | -0,002 | -0,021 | - | - |
| Depresión | 0,079 | -0,103 | 0,614** | - |
| Recuento de linfocitos T CD4+ | 0,021 | 0,090 | -0,516** | -0,509** |
*: p<0.05.
DISCUSIÓN
Resultados principales
Esta investigación estuvo conformada por 144 pacientes con VIH atendidos en el HNAL. Entre ellos, el 71,5 % fue del sexo masculino; 86,1 % fue soltero; y el 25 % tenía secundaria completa. Resultados similares fueron obtenidos en otras investigaciones 8,22,23. Sin embargo, Olatayo et al. 24 obtuvieron resultados diferentes en una muestra de pacientes con VIH de Nigeria, ya que asignaron un mayor porcentaje para mujeres (73,8 %), estado civil casado (76,2 %) y nivel de educación superior (58,7 %). La variabilidad de los resultados probablemente se atribuye a las diferencias en la pirámide poblacional, cultura y políticas educativas de cada territorio.
En nuestra investigación, el 34 % y el 16,7 % presentaron algún nivel de ansiedad y depresión, respectivamente. Los pacientes con depresión son menos frecuentes respecto a lo reportado en otras investigaciones. Recientemente, en un metaanálisis se reportó una prevalencia de depresión del 31 % en pacientes que viven con VIH/sida. La mayor prevalencia se dio en Sudamérica (44 %) y la menor en Europa (22 %); esta prevalencia de depresión en los países en desarrollo y subdesarrollados, en comparación con los países desarrollados, podría atribuirse al avance de la ciencia y a las posibilidades de diagnóstico temprano de este trastorno 25. La etiología de la depresión en los pacientes con VIH probablemente esté determinada por varios factores: 1) biológicos (alteraciones en la estructura de la sustancia blanca, disfunción hipotálamo-pituitaria-tiroidea, comportamiento depresivo inducido por la proteína Tat); 2) psicosociales (estigma al VIH, incapacidad laboral, cambios en la imagen corporal, aislamiento y debilitamiento); y 3) antecedentes o comorbilidad de enfermedad psiquiátrica, entre otros 26.
Encontramos que los pacientes que tenían comorbilidades médicas presentaron mayores niveles de depresión. Este hallazgo es similar a lo reportado por Havlik et al. 27, quienes encontraron una correlación entre los niveles de ansiedad y el número de comorbilidades médicas en adultos mayores con VIH, esto inclusive luego de los análisis multivariados. Además, las correlaciones de la depresión con comorbilidades específicas variaron. Existían correlaciones significativas con afecciones cardíacas y respiratorias, así como con fracturas, pero la direccionalidad de estas relaciones es incierta 27.
Se encontró que el recuento de linfocitos T CD4+ se correlacionó de forma indirecta, moderada y significativa con los niveles de ansiedad (ρ = -0,516, p = 0,01) y depresión (ρ = -0,509; p = 0,01). Este resultado es similar a lo reportado en otras investigaciones, variando únicamente en la intensidad de relación o medida de asociación. 7,8,24,28,29 Por ejemplo, Yousuf et al. 30 encontraron que las mujeres VIH positivas con menor recuento de linfocitos T CD4+ y en etapa clínica final, o que padecían una coinfección, se asociaron con síntomas depresivos. En otro estudio realizado en pacientes con VIH de Indonesia, Agus et al. 8 encontraron una relación entre los niveles de linfocitos T CD4+ con los niveles de ansiedad (r = -0,592; p < 0,001) y depresión (r = -0,650; p < 0,001). En un reciente estudio, se examinó la relación entre el recuento de células T CD4+ y la depresión y ansiedad en personas que viven con VIH. Se observó que cuando las células T CD4+ disminuyeron, hubo un empeoramiento en la depresión y la ansiedad; sin embargo, cuando aumentaron, no se produjeron cambios en estas variables 31.
Se postula que quizás la reducción de los linfocitos T CD4+ promueve la irrupción del VIH en el sistema nervioso central, para posteriormente incitar la segregación de citoquinas proinflamatorias y alterar la neurotransmisión serotoninérgica, esta última responsable en parte del control de las emociones o el humor 8,31. Además, la reducción de los linfocitos T CD4+ sugiere una función inmunitaria deficiente, que torna vulnerable al paciente que vive con VIH. Si este último tiene conocimiento de sus resultados, es posible que se sienta amenazado (ansiedad) o que caiga en un estado de tristeza profunda (depresión) 31,32.
Implicancias para la salud pública
La importancia de la salud mental, a nivel general, suma un papel indispensable para la estabilidad emocional de los pacientes con VIH. Los hallazgos en el estudio nos muestran que un déficit en el recuento de linfocitos T CD4+ se relaciona con la presencia de ansiedad y depresión, incluso en pacientes con comorbilidades y en estadio de sida (< 200 cel/mL). La relación inversamente proporcional entre los niveles de ansiedad y depresión con el recuento de linfocitos T CD4+ podría destacar la importancia de abordar las condiciones psiquiátricas de los pacientes para mejorar su respuesta inmunológica y, por ende, su calidad y expectativa de vida. También resaltamos la importancia de la salud mental en general en los pacientes con VIH, lo que podría mejorar la adherencia al tratamiento antirretroviral y reducir las complicaciones inmunológicas y comorbilidades psiquiátricas asociadas.
Así, los profesionales de la salud deben estar atentos a los síntomas de depresión y ansiedad en los pacientes con VIH con recuentos de linfocitos T CD4+ bajos, y brindarles asesoramiento o tratamiento adicional de inmediato. Por ello, el estudio toma relevancia y énfasis en la necesidad de tamizar los niveles de ansiedad y depresión para seguir contribuyendo en la mejoría de los pacientes que reciben tratamiento de terapia antirretroviral o TARGA. Así, pues, con ayuda del personal capacitado, como son los profesionales en salud mental, tanto psiquiatras como psicólogos, se obtendrá un manejo más adecuado y una mejor orientación en la parte emocional y mental de los pacientes con VIH, con la finalidad de brindar un afronte multidisciplinario.
Limitaciones de la investigación
Este estudio debe entenderse en el contexto de sus limitaciones metodológicas. Dado que es transversal, no pudimos evaluar una relación causal ni cómo evolucionan los niveles de ansiedad y depresión. Dado que solo evaluamos pacientes de un hospital general de Lima por conveniencia, no podemos generalizar los resultados para todos los pacientes con VIH de otros hospitales. Además, se debe considerar un sesgo adicional relacionado con una clasificación errónea de los participantes, ya que las pruebas autoadministradas validadas no sustituyen una evaluación individualizada realizada por un especialista en psiquiatría. Aunque se ha encontrado una correlación negativa significativa entre el recuento de linfocitos T CD4+ y los niveles de ansiedad y depresión, los medicamentos antirretrovirales podrían estar desempeñando un papel adicional en la manifestación de estos trastornos psiquiátricos. Futuros estudios deben tener en cuenta el consumo de antirretrovirales, por ejemplo, el efavirenz, como variable de interés y realizar análisis más detallados para evaluar su posible contribución en la relación entre ansiedad, depresión y los linfocitos T CD4+ en pacientes con VIH.
CONCLUSIONES
En este estudio realizado en pacientes peruanos con VIH, encontramos mayores niveles de depresión en los pacientes con comorbilidades y estadio de sida, así como mayores niveles de ansiedad en pacientes en estadio de sida. Además, se encontró una relación indirecta y significativa entre los niveles de ansiedad, depresión y el recuento de linfocitos T CD4+ en la muestra estudiada. Recomendamos que los profesionales de la salud que brindan atención a pacientes con VIH estén capacitados para identificar trastornos de ansiedad y depresión. Además, se debe considerar la implementación de programas de intervención para mejorar la salud mental de los pacientes con VIH, en particular en aquellos que se encuentren en estadio avanzado de la enfermedad y con comorbilidades médicas. Asimismo, se sugiere que se realicen estudios longitudinales para evaluar la relación entre la salud mental y la progresión de la enfermedad en pacientes con VIH.
