2.1 El Programa Qali Warma

Qali Warma es un programa social del Midis que brinda servicio alimentario todos los días del año escolar a los niños de las instituciones educativas públicas del nivel inicial y primario en todas las regiones del país, y del nivel secundaria en los pueblos indígenas de la Amazonía.

Este proyecto ha recibido, año tras año, un mayor presupuesto. En el 2014, el presupuesto asignado fue de 1021 millones de soles, mientras que, en 2018, alcanzó una asignación de 1525 millones de soles. Los resultados positivos se han mostrado tanto en la ejecución presupuestal, que mejoró de 93.9% en 2014 a 99.5% en el 2018, y en la cobertura; en el 2014, la proporción de niños y niñas entre los 36 y 59 meses que se beneficiaban del programa fue de 22.07%; para el 2018, la cobertura llegó a 38.44%.

Fuente: elaboración propia con datos de ENDES (2014-2018)

Gráfico 1 Cobertura de Qali Warma en menores entre los 36 y 59 meses, 2014-2018 

El programa se organiza bajo un modelo de "cogestión", que, por su naturaleza, necesita de la participación y cooperación de diferentes actores de la sociedad civil, tanto del sector público como del privado. La cogestión se divide en tres fases: planificación del menú escolar, proceso de compra y gestión del servicio alimentario.

La primera fase consiste en estudiar, evaluar y validar las recetas y dietas locales. Esto está a cargo del Programa Nacional de Alimentación Escolar (PNAE) QW. Por otro lado, el Comité de Compra se encarga de la adquisición de raciones y productos que serán entregados como prestación del servicio alimentario. Cada uno de estos comités atiende a alrededor de 25 mil alumnos; es decir, abarca varias instituciones educativas, y está compuesto por los siguientes miembros: el gerente de desarrollo social de la municipalidad provincial, el representante de la red de salud, el subprefecto de la provincia, un padre de familia de nivel primario y un padre de familia de nivel inicial. Por último, el Comité de Alimentación Escolar (CAE) es una agrupación de personas que recepcionan, almacenan y entregan los alimentos a los beneficiarios. Los CAE se establecen en cada una de las instituciones educativas públicas que son usuarias de QW y están constituidos por los siguientes miembros: el director de la institución educativa pública, y dos representantes de los padres y madres de familia de la institución educativa pública.

Qali Warma posee dos modalidades de atención: entrega de raciones y entrega de productos. Por un lado, la modalidad "raciones" fue diseñada para las zonas urbanas donde el Midis considera que la participación de las madres en los CAE es menor y donde estudian 200 a más alumnos, por lo que se opta por la entrega de desayunos o refrigerios de consumo inmediato, envasados industrialmente y que no necesitan preparación por parte de los CAE. Por otro lado, la modalidad "productos" fue diseñada para zonas rurales, de baja conectividad, con mercados poco dinámicos donde es difícil encontrar proveedores. Se entregan bajo esta modalidad alimentos no perecibles primarios, procesados o industrializados. Los CAE se encargan del preparado de desayunos y/o almuerzos.

La atención alimentaria del programa es variada localmente y puede ser heterogénea entre instituciones educativas. Sin embargo, el diseño de las recetas y las especificaciones técnicas del PNAE QW permite afirmar que este proyecto cubre entre el 55% y el 65% de energía de las necesidades diarias, del 60% hasta el 85% de las proteínas necesarias diarias, y del 45% hasta el 60% del hierro necesario diario. Sobre la base de ello se puede sustentar que se trata de una intervención similar, tal como se ha considerado en anteriores evaluaciones de impacto de Qali Warma. Cabe detallar que este proyecto solo entrega alimentos en los días escolares hábiles; por lo tanto, no cubre las necesidades alimentarias ni en vacaciones ni en días festivos o fines de semana.

En el 2018, se presentó el Informe Final de la Comisión Reorganización del Programa Qali Warma (CR-QW), que, entre sus recomendaciones, incluyó la necesidad de atender explícitamente problemas nutricionales como la anemia, sobrepeso, obesidad y desnutrición que han estado subsumidos en los objetivos generales del programa.

2.2 Anemia y DCI

La Organización Mundial de la Salud (OMS) define la anemia como "un trastorno en el cual el número de eritrocitos (y, por consiguiente, la capacidad de transporte de oxígeno de la sangre) es insuficiente para satisfacer las necesidades del organismo" (2011). Respecto a las causas inmediatas de la anemia, la OMS menciona que "la carencia de hierro es la causa más común de anemia, pero pueden causarla otras carencias nutricionales (entre ellas, las de folato, vitamina B12 y vitamina A), la inflamación aguda y crónica, las parasitosis y las enfermedades hereditarias o adquiridas que afectan a la síntesis de hemoglobina y a la producción o la supervivencia de los eritrocitos" (2011).

Por su lado, Balarajan, Ramakrishnan, Ozaltin, Shankar, y Subramanian, en su modelo causal de la anemia, indican que la "anemia tiene causas multifactoriales con interacciones complejas entre nutrición, enfermedades infecciosas y otros factores, complejidad que representa un reto para poder enfrentar los determinantes poblacionales de la anemia" (2011, p. 2123). Específicamente, se considera al "acceso a fuentes diversificadas de alimentos en cantidad y calidad" (p. 2123) y al "acceso a alimentos fortificados" (p. 2123) como determinantes importantes de la anemia. En ese sentido, puede esperarse que Qali Warma tenga impacto en la anemia.

Fuente: ^{Balarajan et al. (2011}, pp. 2123-35)

Gráfico 2 Modelo causal de la anemia 

En cuanto a la desnutrición crónica infantil, la OMS la define como la carencia de nutrientes que retrasa el desarrollo del niño (2011). ^{Wisbaum (2011}) presenta un modelo causal de desnutrición infantil con tres niveles de determinantes: son los más cercanos, o los llamados "inmediatos", referidos a la alimentación insuficiente, la atención inadecuada y las enfermedades de los niños. Luego, siguen los determinantes subyacentes: la falta de acceso a alimentos, la falta de atención sanitaria, y el agua y saneamiento insalubres. Por último, las causas llamadas básicas o estructurales están constituidas por la pobreza, la desigualdad y la escasa educación de la madre. Siguiendo el modelo, se espera que este programa pueda tener efectos en la desnutrición atacando la alimentación insuficiente, pues se facilita el acceso a alimentos.

Fuente: ^{Wisbaum (2011})

Gráfico 3 Modelo causal de la desnutrición infantil 

2.3 Qali Warma, anemia y DCI

El marco microeconómico básico indica que los consumidores maximizan su utilidad y, sujetos a las restricciones de presupuesto y precios, escogen una canasta de bienes y servicios (^{Bitler & Wide, 2011}; ^{Babu, Gajanan, & Hallam, 2016}). Es decir, los consumidores individuales racionales solo pueden mejorar su estado nutricional al levantar la restricción presupuestal (mejorando sus ingresos reales), o si se considera el estatus nutricional como un objetivo superior al bienestar percibido modificando los precios relativos para que los consumidores elijan esos bienes (véase, por ejemplo, ^{Smith & Haddad, 2000}).

Un marco teórico más amplio considera, también, el tiempo de las familias tanto para generar ingresos como para preparar los alimentos. Esto otorga espacio para introducir la demanda por comida preparada en restaurantes, y, a la vez, puede incluir el necesario balance entre energías ingeridas y aquellas gastadas en el proceso de trabajo (^{Bitler & Wide, 2011}). No obstante, existen varias "fallas de mercado" que producen que este marco teórico tenga limitaciones (Bitler & Wide, 2011). Por un lado, los infantes y niños no tendrían la capacidad de tomar decisiones racionales para optimizar su bienestar. Por otro lado, otra limitación se refiere a la existencia de información imperfecta, por lo que no se pueden conocer todos los atributos de los bienes, como su aporte nutricional. Una tercera limitante se relaciona a las externalidades; en el caso de la nutrición infantil, se puede considerar que estas existen cuando los futuros problemas de salud causados por deficiencias en la nutrición temprana deberán ser asumidos por terceros. En ese sentido, es posible que el Estado pueda corregir estas fallas de mercado en cuanto a la nutrición, en especial en el caso de los infantes y niños.

Buttenheim et al. plantean que un objetivo de los programas de alimentación escolar es "mejorar el estatus macro y micro-nutricional de largo plazo mediante la provisión de calorías y alimentos fortificados adicionales, reduciendo la desnutrición y sus efectos negativos en la salud y productividad futuras" (2011, p. 522).

^{Alcázar (2016}) ha resumido la discusión académica en el Perú sobre los programas de alimentación y clasificó los programas alimentarios en programas asistencialistas y programas nutricionales: "los programas de alimentación escolar podrían pertenecer a los dos grupos anteriores (...) consisten en la entrega de alimentos en la escuela para promover la asistencia a esta, aliviar el hambre de corto plazo y, de esta manera, aportar al aprendizaje de los alumnos" (^{Buhl, 2010}; ^{Miller, 1999}; World Food Programme, 2004). En muchos casos, tienen también objetivos nutricionales y, como parte del programa, entregan alimentos fortificados o suplementos nutricionales.

Un estudio pionero para el Perú confirmó que el objetivo se cumplía para los desayunos escolares entregados con fortificación de hierro: Pollit, Jacoby y Cueto (1996) encontraron efectos nutricionales, en especial sobre la anemia. A pesar de ello, existe discusión científica internacional sobre si los programas de alimentación escolar tienen impacto nutricional. También, hay discusión sobre qué tipo de programa tiene mayor efecto. Según Alderman y Bundy, "los programas de alimentación escolar pueden ser una forma de mejorar el estado de micronutrientes si las comidas o raciones son fortificadas o contribuyen a una mayor diversidad de la dieta. Los estudios a menudo muestran beneficios de incluir carne en los programas de alimentación escolar" (2011, p. 210). En el caso específico de Qali Warma, no hemos encontrado ningún estudio para el Perú en relación al impacto del programa en niños de 3 a 5 años en educación inicial, lo que en parte puede deberse a que recién en la última década se ha logrado una cobertura amplia en este nivel educativo. Además, tampoco se ha discutido en la literatura precedente sobre los efectos diferenciados según la modalidad o forma de entrega de los alimentos.

3.1 Base de datos y variables

La principal fuente de información para este estudio es ENDES. Esta encuesta se aplica anualmente y tiene representatividad a nivel nacional, departamental, y a nivel de área (rural y urbana). En esta base de datos, es posible identificar a los receptores de Qali Warma y obtener sus características individuales y del hogar de cada uno de ellos, así como también las características del estado de salud de estos, en particular, si sufren de anemia o desnutrición crónica infantil a través de la medición de hemoglobina en la sangre y de la toma de medidas antropométricas.

Asimismo, se usan datos administrativos provistos por el Midis al grupo de investigadores de esta investigación para el periodo 2014-2017. Estos contienen información sobre los colegios que son parte del programa, la modalidad de entrega de alimentos, si la entrega es solo de desayuno o desayuno con almuerzo, el índice de pobreza, entre otras variables.

La entrega de alimentos de este proyecto se realiza bajo dos modalidades: raciones y productos. Solo en algunos distritos donde se provee Qali Warma en el desayuno y en el almuerzo se entregan ambas modalidades. Si el niño o niña recibe atención alimentaria en una u otra forma, esto depende de las características de la institución educativa donde asiste. Para ello, se asumió que todos los niños asisten a alguna institución educativa dentro del distrito donde viven y no a uno fuera de este. Si un niño pertenece a un distrito donde hay ambas modalidades, este se retiró de la muestra en favor de tener una muestra comparable.

La muestra total fue de 15,334 niños de 3 a 5 años para el periodo 2014-2017, y están distribuidos por años y tipo de modalidad según la Tabla 1.

Para balancear el grupo tratamiento con el grupo control, es necesario definir también al conjunto de variables relacionadas a la probabilidad de ser clasificado como potencial usuario de Qali Warma. Para ello, siguiendo la "Metodología para la Determinación de la Clasificación Socioeconómica" (Midis, 2015), se utilizaron las siguientes variables: cantidad de artefactos en el hogar, si el hogar posee cocina a gas, si el hogar usa combustible contaminante para cocinar, si el hogar posee licuadora, la falta de acceso a red pública de desagüe, piso precario (tierra u otro material como mármol o piedra), si el hogar cuenta con refrigeradora o congeladora, la presencia de techo precario, la falta de acceso a red eléctrica pública, la cantidad de miembros en el hogar, año y departamento.

Nuestra delimitación de muestra funciona, pues no necesitamos agregar un filtro adicional referido a que los niños deban asistir a un colegio público, debido a que, en la encuesta ENDES de donde obtuvimos los datos, en los distritos donde se ofrece este plan, todos los niños en el rango de edad de nuestro estudio asisten a colegios públicos.

El balanceo de la muestra permitió establecer grupos comparables. Las variables para estimar el impacto de Qali Warma sobre la anemia y la DCI se presentan en la Tabla 2.²

Una justificación breve de estas variables de acuerdo a la literatura se presenta en el anexo. Si bien hubiera sido conveniente controlar adicionalmente por el hecho de que algunos niños y niñas pueden haber, previamente a la asistencia al colegio, estado en un programa de CunaMás u otro programa social infantil o familias, la base de datos usada no nos permite contar con esa información.

3.2 Metodología

La presente investigación es de carácter explicativo; utiliza una metodología deductiva y aplica métodos cuantitativos de tipo econométrico. La metodología se separa en dos pasos. Primero, se realiza un balance de la muestra usando dos métodos distintos: entropy balancing (EB) y machine learning (ML). Luego, se aplican diferencias mediante una regresión para estimar el impacto de Qali Warma sobre las variables de interés.

4.1 Resultados del balanceo de la muestra

Entropy Balancing

La Tabla 3 muestra los resultados del balanceo entrópico para la muestra de Qali Warma. El balanceo se realizó tres veces: una para el probit; luego, para el puntaje Z; y finalmente, para el nivel de hemoglobina. Las covariables utilizadas en esta regresión están descritas en la Tabla 2. Como se puede observar, los tratados y los contrafactuales eran inicialmente diferentes en las variables utilizadas. Por ejemplo, en el caso del balanceo para el probit, la cantidad promedio de artefactos en el hogar para los primeros era de 7.68, mientras que para los contrafactuales era de 9.75. Aplicar el entropy balancing permitió otorgar ponderadores a las observaciones, de modo que la media, la varianza y la asimetría de los contrafactuales sean similares a los de los tratados. Lo mismo se cumple para las demás covariables utilizadas, lo que permite tener un adecuado contrafactual.

Tabla 3 Resultados del balance entrópico para Qali Warma 

Fuente: elaboración propia

Machine learning

Se presentan los resultados del balanceo con machine learning en tres gráficos que corresponden, cada uno, a las ponderaciones de la muestra para el probit, el puntaje Z y el nivel de hemoglobina. Como se mencionó en la metodología, debemos observar tres situaciones: antes del balanceo, con el balanceo "esmean" y con el balanceo "ksmax".

Cada gráfico se divide en tres "plot". El primero expone el proceso de balanceo (optimización del "esmean" y del "ksmax") a lo largo de las iteraciones, lo que resulta en una convergencia de los modelos. En todos los casos, se puede afirmar que, inicialmente, la muestra estaba indiscutiblemente desbalanceada en la mayoría de las variables, pero, luego de aplicar el TWANG, todas las variables quedan balanceadas. En el segundo "plot", los puntos negros denotan las covariables inicialmente desbalanceadas con p-value menor a 0.05; después del balanceo, los puntos blancos indican que las covariables se aproximan a la diagonal que representa el caso "gold estandar" de las evaluaciones de impacto; es decir, se logra una adecuada muestra para estimar los impactos. Finalmente, el tercer "plot" exhibe la extensión de los puntos de propensión estimados en los grupos de tratamiento y control; se prueban los nuevos ponderados en la muestra y se observa que el grupo tratamiento y control son, ahora, mucho más parecidos que antes de la aplicación del TWANG.

Tanto con la aplicación del entropy balancing como con machine learning, se logró ponderar los grupos de control y tratamiento, de modo que sean comparables entre sí. Esto nos permite, en el siguiente paso, realizar estimaciones del impacto de Qali Warma no sesgadas, confiables y robustas.

Fuente: elaboración propia

Gráfico 4 Resultados del balanceo con machine learning para el probit 

Fuente: elaboración propia

Gráfico 5 Resultados del balanceo con machine learning para el puntaje Z 

Fuente: elaboración propia

Gráfico 6 Resultados del balanceo con machine learning para el nivel de hemoglobina 

4.2 Resultados de la estimación del impacto de Qali Warma sobre anemia y DCI⁸

A continuación, presentamos los resultados de las estimaciones del impacto de Qali Warma sobre la anemia y la DCI. La Tabla 4 revela los efectos marginales de las regresiones sobre la probabilidad de que un niño tenga anemia; las columnas 1 y 2 corresponden al balanceo con EB; y las columnas 3 y 4, al realizado con machine learning. Se exponen los resultados sin y con controles.

Las estimaciones sin controles indican que Qali Warma no tiene efectos sobre probabilidad de que los niños/as tengan anemia. Luego de incluir los controles, el coeficiente del impacto aumenta en magnitud, pero tampoco resulta significativo.

Respecto a las variables que sí ayudarían a reducir la probabilidad de no sufrir anemia, se identifican como estadísticamente significativas el número de controles CRED, la edad del niño, la lactancia de 7 a 12 meses y el sexo del niño.

Cabe mencionar que, dentro de los controles, se considera la heterogeneidad de modalidades del programa (desayuno y/o almuerzo) y el tipo de alimento (productos o raciones) con el objetivo de lograr estimaciones más robustas.

Al no encontrar efectos, ni positivos ni negativos, en los niños de toda la muestra, analizamos solo a los niños diagnosticados con anemia para determinar si Qali Warma habría tenido algún efecto en sus niveles de hemoglobina. Exploramos, de esta manera, la posibilidad de que existan efectos en la cola de la distribución de la variable "nivel de hemoglobina", ajustada por altitud, para darle mayor robustez al resultado anterior. Las estimaciones de regresiones MCO sobre el nivel de hemoglobina se presentan en la Tabla 5, y siempre se usan los dos métodos de balanceo, y estimaciones con y sin controles. En ningún caso, el efecto de recibir este plan parece mejorar o deteriorar los niveles de hemoglobina de los niños. Ninguna variable control bajo ningún método de balanceo resulta significativa.

Como una forma de verificar la robustez de los resultados, estimamos regresiones similares a las presentadas en las tablas 4 y ⁵, que incluyen, como controles, solo las formas de entrega de Qali Warma. Presentamos, en la Tabla 6, los resultados resumidos para estimaciones machine learning con efectos fijos⁹.

Como se puede observar, en este caso, solo en lo referente a entrega de raciones con productos habría un efecto significativo para los niños y niñas con anemia. Para el caso de la DCI, se presenta la Tabla 7 con información sobre los efectos marginales de las regresiones sobre la probabilidad de que un niño o niña tenga DCI. Las columnas 1 y 2 corresponden al balanceo con entropy balancing; y las columnas 3 y 4, al realizado con machine learning. Por su lado, las columnas 1 y 3 no incluyen controles mientras que la 2 y la 4 sí los incluyen.

No se identifican impactos significativos sobre la probabilidad de sufrir DCI en ningún caso. Respecto a las variables usadas como control, la educación de la madre, el número de controles CRED, el peso del niño al nacer, la edad del niño, la lactancia hasta los 12 meses y, en mayor magnitud, en los primeros 6 meses, reducen la probabilidad de sufrir DCI.

En la Tabla 8, tomamos solo a los niños con DCI y estimamos si recibir Qali Warma tiene impactos sobre el puntaje Z.

Tampoco se identifican efectos, en el caso de la Tabla 8, en ninguna de las cuatro regresiones presentadas. La educación de la madre, la edad del niño y la lactancia de 7 a 12 meses parecen tener los impactos positivos esperados sobre el puntaje Z de talla/edad.

Nuevamente, de manera análoga a lo realizado para anemia y hemoglobina en la Tabla 6, con la meta de buscar robustez de los resultados, estimamos regresiones que incluyen, como controles, solo las formas de entrega de Qali Warma. Presentamos, en la Tabla 9, los resultados resumidos; ninguno de los cuales resulta significativo.

En resumen, en la mayoría de estimaciones, se encuentra que este proyecto no tiene efectos, ni positivos ni negativos, sobre la anemia. Tampoco se pueden determinar consecuencias sobre la DCI y puntaje Z del indicador talla/edad. Solo en una estimación sin controles del niño y la madre se delimita un posible impacto positivo de la entrega conjunta de raciones y productos sobre la hemoglobina de los niños y niñas con anemia.