RESUMEN

En este artículo examino, de acuerdo con la propuesta teórico analítica de Menéndez (1994), los diferentes itinerarios terapéuticos que siguen las mujeres y las parteras de Antigua, Guatemala, durante la gestación y el parto. Intento describir y analizar un parto que tuvo lugar durante la presente investigación, primero, como un ejemplo paradigmático del diálogo, no siempre amistoso ni pacífico, entre varios sistemas médicos locales: la comadrona (partera lega) maya, el médico ladino y la obstetriz (enfermera obstétrica) extranjera. En segundo lugar, este parto ilustra el entrelazamiento de relaciones étnicas, de clase y de género, todas ellas permeadas por el poder y el conflicto que caracterizan a la sociedad guatemalteca.

Palabras clave: Guatemala, parteras, parto.

ABSTRACT

In this article, I discuss, according to the theoretical-analytical framework of Menendez (1994), how women and their midwives follow a plural therapeutical itinerary during pregnancy and labor in the region of Antigua, Guatemala. I look foward to present and analyze an example of a delivery that happened during my research, first, as a paradigmatic example of dialogue, not always friendly and pacific, among various local medical systems: a Mayan comadrona (the local midwife), a ladino doctor and a foreign nurse-midwife. Second, this delivery illustrates an encounter that brings together ethnic, class and gender relations influenced by power and conflict that has structured the material and symbolic construction of this «young» country.

Key words: birth, Guatemala, midwife.

Un fenómeno universal, común a todos los grupos humanos, es la experiencia de disturbio de la salud, sea en forma de enfermedad, alteración, crisis, angustia, sufrimiento, etc. Y también es general que se busque solucionar, de algún modo, este disturbio. La elección de la estrategia y el itinerario terapéutico es lo que particulariza a cada grupo.

En este artículo intento reflexionar acerca de los itinerarios terapéuticos que siguen las mujeres embarazadas y sus parteras durante la fase final del embarazo, particularmente el trabajo de parto, en la región de la ciudad de Antigua, en Guatemala. Para ello, hago uso de dos perspectivas complementarias: un recorte empírico y un aparato teórico. Primero, me baso en el relato de uno de los partos que ocurrió durante mi investigación1 y que, a mi modo de ver, sirve como ejemplo paradigmático del diálogo, no siempre amistoso y pacífico, entre varios sistemas médicos locales. Creo que este parto puede ser «bueno para pensar» —como diría Claude Lévi-Strauss— porque fue, por un lado, analizado y semantizado por una comadrona maya, por midwives extranjeras2 y por un médico ladino;3 y, por otro, tuvo varias etapas: la casa, una clínica de «parto natural» y el consultorio médico «convencional». En segundo lugar, propongo pensar ese diálogo dentro de la propuesta teórico-analítica de Eduardo Menéndez, antropólogo mexicano que viene problematizando de forma muy interesante este tema. El artículo está dividido, por lo tanto, en tres partes: el contexto obstétrico en cuestión, el ejemplo etnográfico y una sugestión interpretativa.

CONTEXTO OBSTÉTRICO DE ANTIGUA, GUATEMALA

Guatemala es un país con cerca de 13 millones de personas, localizado en Centroamérica, al sur de México. Desde hace varias décadas, muchos extranjeros (en general llamados «gringos» por los locales), principalmente norteamericanos, han elegido vivir y trabajar en esta región con la intención de contribuir con su conocimiento y experiencia al desarrollo de estos países. Hay muchas fundaciones y ONG financiadas por capital foráneo y manejadas por personal extranjero, así como iniciativas individuales que tienen, como objetivo, aliviar los impactos de la pobreza, del analfabetismo, del hambre, de las consecuencias de las guerras y desastres naturales, etc. Los proyectos sobre las relaciones de género y derechos de las mujeres están, en general, focalizados en la salud reproductiva y vienen recibiendo atención creciente.

Una de estas instituciones privadas sin fines lucrativos es La Matriz,4 ONG feminista norteamericana radicada en la ciudad de Antigua desde 1996, año en que los acuerdos de paz fueron firmados y una relativa tranquilidad se instaló tras 30 años de «guerra civil» (conocida como «La Violencia»). La principal misión de esta ONG es «capacitar comadronas tradicionales», disminuir los índices de mortalidad materno-infantil y elevar los resultados alcanzados por las políticas de salud en todo el ámbito nacional. Ello lo podemos notar en su panfleto de divulgación:5

Nuestra misión es proveer a las mujeres cuidados de salud que sean respetuosos, empoderadores y amplios por parte de midwives profesionales [...]. Creemos que cada mujer tiene derecho a un cuidado accesible, humano, culturalmente apropiado y personalizado. Usamos métodos tradicionales efectivos y tecnología basada en evidencias cuando es apropiado. Finalmente, creemos que las midwives y las mujeres que ellas sirven comulgan con objetivos mutuos en beneficio de nacimientos seguros y de familias saludables y que estos objetivos están inseparablemente ligados y mutuamente reforzados. (La Matriz 1996)

La Matriz, hasta mediados de 2004,6 dividió el espacio de una simpática casa estilo colonial para implementar, también, una clínica que ofrecía servicios ginecológicos y obstétricos «naturales» y «humanizados», esto es, con el mínimo de intervención tecnológica y donde la mujer debería ser el centro de la autoridad y autonomía. Para Mary Smith, secretaria-ejecutiva de La Matriz y «certified nurse midwife» (enfermera partera certificada): «Esta es una sofisticada clínica de partos en Antigua. Pero no es la estructura, sino el modelo lo que nosotras queremos replicar. Es un lugar fantástico para que nazcan bebes de forma saludable y natural» (diario de campo, 21/02/2004).7 Además de la participación activa de la parturienta, la Clínica permitía y apreciaba la presencia del marido y de otros familiares importantes, como madre, suegra, hermana y cuñada (en el caso de Guatemala). El programa ofrecido por la Clínica costaba entre «Q$ 500 y Q$ 2.000, e incluía los siguiente servicios: todas las consultas prenatales, parto, pernoctación y refecciones en el día del parto, y dos consultas de postnatal».8 La Matriz también tenía un propósito clínico: las comadronas recién entrenadas por la ONG eran incentivadas a atender allí mismo a sus pacientes en consultas y partos, siempre acompañadas de una midwife de la casa, para poner en práctica lo que habían visto en clase.

La Clínica ofrecía también la oportunidad de pasantías para midwives extranjeras que deseaban acumular experiencia en una clínica de parto normal, convivir con parteras de otros países y ampliar sus conocimientos obstétricos. Así, en la época de la investigación, pasaron por la Clínica dos midwives que desembolsaron US$ 600 por mes en la pasantía. En su mayoría eran norteamericanas, canadienses, alemanas e inglesas. Estas mujeres —tanto midwives, como las practicantes de midwives— compartían el ethos de partera profesional: estudiaron, por lo menos, tres años en un curso de nivel superior específico para parteras, siguen el modelo biomédico de salud y, justamente por ello, buscan esta clínica para adquirir, según me repetían, una «experiencia alternativa» y «más positiva» del embarazo y del parto. Beverly Adams, midwife norteamericana y directora de la Clínica durante mi estadía, dio una explicación inicial para esta diferencia: «los médicos creen que el parto es normal solo después de que termina. Las parteras ven el parto como normal antes de todo. Todo parto es normal, potencialmente. Los médicos inventan y ven las anormalidades de los partos» (diario de campo, 25/04/2004). Así, las extranjeras trabajaban como apprentices o practicantes de midwives (Carolina Schneider, alemana; Devon Lee, canadiense; y Cindy Slater, norteamericana), midwives formadas (Beverly Adams y Mary Smith, ambas de EE. UU.) o instructoras de los cursos de comadronas (Berta Kohl, alemana).

Hay una serie de valores ligados a la visión de mundo de las midwives, en general enfermeras-obstetrices de países desarrollados. Aquí resalto los valores más recurrentes. Por lo expuesto líneas arriba por Beverly, el midwifery (filosofía, trabajo y carrera de midwives) quiere relativizar la idea de riesgo y positivar el parto, corriente muy influenciada por ideales del «parto natural» o, más recientemente, del «parto humanizado» (véase Langdon 1995, Torquinst 2004, Fleischer 2005). Las midwives demandan que el parto regrese a las manos de las mujeres, en contraposición a la creciente masculinización del sector médico. Ellas también argumentan que la conexión entre mujeres es más fuerte que la existente entre una parturienta y un atendiente masculino. Para ellas hay una conexión (bond) entre todas las mujeres del mundo, una identificación más intensa que facilitaría el vínculo necesario en el parto, considerado como un momento íntimo e intenso. Según ellas, este mismo bond se presenta entre parteras de todo el mundo, lo que puede ser notado por la similitud de algunas características de su trabajo. Por ejemplo, Beverly contó que hay parteras que «no trabajan por dinero, pero hay un llamado, una comprensión de las necesidades de las mujeres» (diario de campo, 18/03/2004). Ellas creen que las mujeres, y también las parteras, están más ligadas a la naturaleza, al cuidado, a lo sagrado, a la espiritualidad.9 Y, por fin, las midwives son organizadas y representadas por colectivos fuertes como, por ejemplo, Midwives Alliance of North American (MANA) en los EE. UU. o la International Confederation of Midwives (ICM) que es «una ONG internacional que reúne 85 asociaciones nacionales de midwives de más de 75 países» (sitio web de la ICM). Midwives como Mary Smith y Beverly Adams tienen licencia para practicar en Guatemala porque la clínica La Matriz estaba bajo responsabilidad legal de un médico guatemalteco de la capital. Teóricamente, él debía supervisar las actividades de la Clínica, pero la relación se basaba en la confianza mutua y raramente el doctor aparecía en el local.

Pasemos ahora a realizar un breve perfil de la comadrona. Hay una tradición ya consolidada de etnografías sobre parteras en México y en Guatemala. Principalmente sobre sus prácticas obstétricas y su rol sagrado en la cultura local (Cosminsky 1977a, 1977b, 1982; Cosminsky y Scrimshaw 1980; Davis-Floyd 1992; Greenberg 1982; Hurtado 1984; Jordan 1993; Kelly 1956; Parra 1993; Paul 1975; Villatoro 1996). Pero solo recientemente la relación que ellas vienen construyendo con las demás alternativas médicas disponibles ha pasado a ser foco de discusión. En general, en Guatemala, ellas tienen una licencia para trabajar conferida por el Ministerio de Salud, un documento en la forma de una tarjeta (que identifica su nombre y dirección) denominado «carné». Pero, en algunos estados, como en Sacatepequez, por ejemplo, las comadronas están prohibidas de atender primíparas (parturientas de primer hijo), multíparas (mujeres con más de siete hijos) y mujeres con menos de 15 o más de 35 años que, según las autoridades estatales, constituyen casos de «embarazo de riesgo». Hay solo unas pocas organizaciones formales de comadronas en el país que apenas logran tener expresividad, representatividades y actuaciones locales, consiguiendo escasamente defender a sus asociadas ante las instancias gubernamentales de la discriminación en hospitales o de las estafas de clientas, dos quejas que frecuentemente escuché.

La comadrona aprende su oficio acompañando y observando el trabajo de su madre, tía, abuela o suegra. Solo después realiza cursos formales de corta duración ofrecidos por el Estado o por alguna ONG. Aun son minorías aquellas comadronas que primero asisten a cursos y, solo después, parten para la práctica. Las mujeres mayores, que ya actúan en el área y tienen su clientela consolidada, buscan los cursos gubernamentales para ganar el «carné» y no ser, así, penalizadas por practicar de forma «ilegal»; ellas buscan, entonces, cursos suplementarios (como los de La Matriz) para —a mi modo de ver— aumentar la legitimidad de su trabajo debido a su proximidad con los valores biomédicos, entre otros motivos. Las más jóvenes participan de los cursos para aprender el oficio, comenzar a formar su público y conseguir competir con las mayores y más expertas. Rosa Cuervas, una comadrona de 40 años y con apenas dos partos realizados, me explicó que, después del curso de La Matriz, ella sería requerida por mujeres que valorizan el estudio, el «letramiento» y el tránsito por «el mundo de los hospitales y doctores», pero sería ignorada por mujeres que buscan la familiaridad con plantas medicinales, «la sobada», «el tuj» o «temescal», «la faja», «el mal de ojo» que son, por ejemplo, conocimientos y prácticas de «saber popular». Información formal y sabiduría popular pasan a ser dos formas de mantenerse en el mercado. Muchas comadronas, como la población en general en el país, son indígenas y hablan con dificultad o son analfabetas en castellano y, por eso, tienen más dificultad de participar en los cursos (como el de La Matriz, basado en un libro didáctico en castellano). A continuación, antes de pasar a la discusión sobre el itinerario terapéutico en el embarazo en esta región en Guatemala, narraré uno de los partos que presencié.

CECILIA, LA PARTURIENTA: UN EJEMPLO ETNOGRÁFICO

Era un día martes, 13 de abril de 2004, cuando llegué una mañana casi fría a la clínica La Matriz. Rápidamente, observé una atmósfera diferente. No había nadie en la recepción, ni siquiera Mariana, la secretaria que siempre estaba trabajando diligentemente en su mesa. En el pasillo, entre el consultorio y el baño, había un montón de gente: una pequeña joven embarazada con expresión ansiosa y aún con su traje indígena, un joven también indígena vestido con el uniforme del hospital, una señora mayor aconsejando a la embarazada y otras personas de traje, también relativamente jóvenes. No entendía lo que pasaba. Como no vi a nadie de la Clínica, me dirigí a ellos; les pregunté entonces si querían hablar con Beverly, la directora de esta, y dijeron que sí. Pasé a buscarla y, cuando llego a la cocina, encuentro a Beverly y Carolina, respectivamente directora y practicante, ambas con expresiones acabadas. «¿Qué ocurre? ¿Estamos teniendo un parto aquí?» —pregunto. Las dos estaban allí desde la una de la mañana, cuando Cecilia, la joven embarazada, había llamado a la casa de Beverly avisándole que se dirigiría a la Clínica, mas llegó allá con apenas un centímetro de dilatación, según la directora.

Sin embargo, la historia empezó antes, la mañana del día anterior, cuando Cecilia visitó la Clínica porque creía estar ya en trabajo de parto. Beverly le dijo que estaba yendo todo bien, que las primeras contracciones habían comenzado, pero que su bebe solo vendría en la fecha esperada, 2 de mayo (dos semanas más adelante), y que podía volver a casa. Insatisfecha con la atención, Cecilia fue donde su comadrona, doña Blanca Giménez, y la convenció de acompañarla hasta un obstetra conocido en Antigua, el doctor Rubén Alvarado. Este le dijo que el bebe era demasiado grande y que todo el líquido amniótico ya se había perdido. En estas circunstancias, según el doctor, era probable que ella necesitara una cesárea. Él dio a Cecilia un remedio para acelerar el parto, el mismo que funcionaba (según Beverly me explicó más tarde) para ablandar la vervix.

Cecilia comenzó a tener dolores más fuertes y fue a La Matriz en la madrugada del lunes para el martes, arrastrando toda una cuerda de gente tras ella: el marido, la hermana, el marido de la hermana y la tía. La practicante alemana Carolina me contó que, desde que llegó, Cecilia dio mucho trabajo: «No fue nada parecido con los partos que ya habíamos visto». Cecilia, según Carolina, gritó, pataleó, insultó, berreó, se quejó por varias horas. Las midwives ya le habían orientado para que caminara, se acostara, se relajara en la bañera, que hiciera fuerza o que descansara. Beverly y Carolina recurrieron a varias técnicas, posiciones y movimientos para evolucionar el trabajo de parto y, sin embargo, casi nada ocurría.

Mientras conversábamos en la cocina, Cecilia estaba con apenas cinco centímetros de dilatación, según Beverly, y repetía para que fuera oído en toda la Clínica: «Que me lleven de aquí. ¡Ya no quiero! ¡No aguanto!». Enseguida, Beverly dijo: «Ella es una chiquilla engreída. Ella ya no quiere este embarazo, está cansada de esperar hasta el último minuto y por eso es que fue hasta el doctor Alvarado. Pero ella no quiere ayudar, ni pujar, ni trabajar, ella no quiere ya hacer su parte. Todo lo que ella quiere es que alguien le lleve al hospital, que le hagan una cesárea y que termine todo ese lío de una vez».

Cuando llegué aquella mañana a la Clínica, esta era la difícil situación. Beverly y Carolina ya no se metían en la historia, la primera comía bocaditos picantes y la segunda molía y pasaba un café más que oloroso. Ellas, por un lado, se sentían molestas, impotentes y frustradas con toda la historia. Los parientes de Cecilia, por otra parte, estaban exhaustos, sin dormir ni comer desde el día anterior. Y todos estaban preocupados. Tres aspectos agudizaban aquel cuadro: (a) este era el primer bebe de Cecilia; (b) ella había perdido a su madre hace un año como consecuencia de un cáncer de páncreas (uno de los tipos más dolorosos de la enfermedad, Beverly me comentaría después); (c) Débora, hermana de Cecilia, había tenido hace poco tiempo un bebe con síndrome de Down. Era una conjunción de factores que hacían del parto de Cecilia una intensa fuente de expectativa, ansiedad y miedo.

Poco después de las ocho de la mañana, cerca de media hora después de mi llegada, entró doña Blanca Giménez, la vecina y comadrona que había acompañado a Cecilia durante su embarazo. Ella saludó a los familiares de la joven, preguntó a Beverly sobre lo que había ocurrido hasta entonces y sacó a Cecilia del pasillo. No dejó que nadie más se acercara o entrara en la sala de parto. Doña Blanca salió de allá solo una sola vez, para pedir una infusión de té con canela que administraría a la paciente.

Nadie supo qué hizo o conversó doña Blanca con Cecilia. Todos tenían curiosidad respecto del repentino silencio de la parturienta en compañía ahora de su comadrona. En la florida y aireada terraza que se abría delante del cuarto, se quedó toda la familia de la parturienta, Beverly y yo, charlando. Algo después de las diez hubo un ruido dentro del cuarto en la forma de algunos pocos y discretos gritos infantiles: el nene finalmente había nacido. Pesó cuatro kilos, lo que no fue considerado por Beverly como un bebe grande, y el líquido solo entonces salió; ambos hechos contrariaban el diagnóstico que el doctor Rubén Alvarado realizó el día anterior.

La familia estaba muy feliz. La hermana de la joven, llorando discretamente, repetía «gracias a Dios». El marido de Cecilia, al que apenas le salían los primeros pelos de barba, no contenía la sonrisa. La levedad rápidamente sustituyó a la angustia. La tía enseguida llamó al resto de los parientes que aparecieron unos pocos minutos después, llenando los pasillos de la Clínica. Beverly y Carolina entraron en la habitación para ver a la paciente. Una pequeña rasgadura en el periné fue suturada rápidamente por Carolina, y Cecilia, después de pernoctar en la Clínica y recuperarse un poco, volvió a casa con el bebe en brazos (versión revisada, diario de campo, 13/04/2004).

NOTAS PARA UNA PROPUESTA DE INTERPRETACIÓN

Varios antropólogos ya afirmaron las principales ideas presentes en la obra de Eduardo Menéndez (1994), pero su capacidad de sintetizar y organizar esos principios le garantiza la visibilidad con la que viene circulando en Latinoamérica. De una forma más general, él nos recuerda que el proceso de salud, enfermedad y atención (o proceso s/e/a como él prefiere) es universal, y «[...] los daños a la salud constituyen algunos de los hechos más frecuentes, recurrentes, continuos e inevitables» (1994: 71). Por eso, «[...] los padecimientos constituyen, en consecuencia, uno de los principales ejes de construcción de significados colectivos» (1994: 71). Evidentemente inspirado por autores como Gramsci y Foucault, Menéndez considera importante el rol de las relaciones de poder —en las ideas de «hegemonía» y «subalternidad»— en los procesos de salud y enfermedad. Pero aun cuando algunos sistemas médicos crecientemente se vuelvan hegemónicos, el autor resalta que este cuadro no erradicó otras expresiones médicas. Por más que las opiniones de Rubén, Beverly y Carolina hayan sido tomadas en cuenta por Cecilia, su relación con doña Blanca resultó más importante para concluir el recorrido terapéutico: «[...] todas las sociedades necesitan producir estrategias de acción, técnica y socioideología respecto de los padecimientos que reconocen como tales; una de ellas es la producción de curadores reconocidos institucionalmente y autorizados para atender un determinado espectro de daños a la salud individual y colectiva» (1994: 72).

De una forma más específica y, a mi modo de ver, bastante influenciado por el interaccionismo que encontramos en Schutz, Simmel, Park y Goffman, quedándonos con los ejemplos más conocidos, la propuesta del antropólogo mexicano es relacional: «Es a partir de las relaciones existentes entre las partes donde se debe analizar el proceso s/e/a» (1994: 73, énfasis del autor). Él usa incluso la expresión: «relación diádica» (exactamente como es usada por Simmel 1971) para la relación entre médico y paciente. Y añade otro punto importante:

La descripción y el análisis del campo relacional deben tomar en cuenta las características «propias» de cada una de las partes, pero sobre todo deben enfocar su mirada sobre el sistema de relaciones construidas que constituyen una realidad diferente del análisis aislado de cada una de las partes. [...] Tanto el saber popular como el médico no pueden ser entendidos si no están relacionados con el campo en el cual interactúan. (1994: 74, cursivas del autor)

Para esto, Menéndez trae una discusión muy importante sobre la categoría «tradicional», tantas veces utilizada para adjetivar medicina «local», «étnica» y/o contrapuesta a la biomedicina. En el caso de las parteras, en Guatemala y en Brasil, eso queda muy claro, ya que son, en general, llamadas (pese a que no es así como se autorrefieren) de «partera tradicional» o, en la jerga obstétrica, de «traditional birth attendants».10 El autor nos orienta a no usar el término «tradicional» en sí o por sí solo. Esta estrategia, por un lado, «ignora frecuentemente el sistema relacional en el cual se desarrolla [o se aísla] del conjunto de prácticas y representaciones operadas respecto del proceso s/e/a por los grupos concretos» (1994: 74). Y, por otra parte, se corre el riesgo de siempre definir lo «tradicional» como un tipo en referencia al polo moderno, sea como transformación de este o como exponente a-histórico, cristalizado e incomunicable con su propio tiempo (1994: 74). Por ello, creo que el parto de Cecilia es bastante útil para pensar los sistemas de atención «popular», «natural» y «biomédico» en sus interrelaciones, sin polarizar o aislar ninguna de estas puntas. Como nos recuerda Menéndez, no es productivo —teórica, analítica ni ideológicamente— simplemente ignorar que la medicina alopática coexiste y es usada por las poblaciones locales como una forma de valorizar y visibilizar la «medicina tradicional». Esto, según el autor, puede ser evitado si, primero, no partimos en nuestros proyectos e investigaciones de estudiar lo «tradicional» en sí y a priori; y, segundo, si consideramos lo «tradicional» en una perspectiva relacional. Así, la propuesta de Menéndez está centrada «[...] en el proceso de cambio y [en] que este no supone un proceso casi inevitable de "inautenticidad"» (1994: 77, énfasis mío).

El hecho de que Cecilia accione y escuche las opiniones de la midwife Beverly y del médico Rubén no significa que ella desacredite o se oponga a las opiniones de la comadrona doña Blanca. Los tres sistemas parecen convivir paralelamente, siendo manipulados por la paciente cuando mejor le conviene. Con este abordaje, intento demostrar que Cecilia, y las mujeres guatemaltecas o tercermundistas descritas de forma siempre tan pasiva frente a la transformaciones en el escenario médico y frente a los índices de mortalidad materno-infantil, tienen «agencia» (Dirks 1994). Aparte de eso, algunas antropólogas han mostrado cómo Guatemala es un ejemplo de «pluralismo médico»: «El comportamiento pluralístico es pragmático, generalmente basado en el intento y en el error, en la eficiencia ya observada, en la incerteza de la causa de la enfermedad y en la expectativa por resultados rápidos» (Cosminsky y Scrimshaw 1980: 275; véase también Goldman y Glei 2003).

El encuentro entre la medicina alopática (o biomédica, como tiendo a usar de forma más general) y la medicina popular (o local, término que también puede funcionar) viene siendo ampliamente descrito y analizado etnográficamente. Hay descripciones de usos complementarios, consecutivos, sustitutivos, zigzagueantes, por ejemplo, entre esos dos exponentes médicos (y en el parto de Cecilia también verificamos esos recorridos). Creo que la novedad del presente artículo es el tercer elemento: una clínica de parto natural, concebida, fundada y mantenida por ideales y recursos extranjeros. Como dije líneas arriba, no creo que Cecilia recurra a La Matriz para sustituir a su comadrona ni al médico. Pero la Clínica ofrece una nueva gama de significados que vienen siendo manoseados e incorporados según el caso. Por el hecho de que primíparas no puedan ya ser atendidas en casa (sea la suya propia, sea la de la comadrona o la de la suegra, escenarios que son igualmente comunes en este país), surge la necesidad de que un nuevo espacio sea encontrado para el parto. Creo que cuando los interventores impusieron esta exigencia, se imaginaban que los primeros bebes de las mujeres iban todos a nacer en el hospital nacional, la mayor y más próxima institución pública en Antigua. Pero la regla no fue interiorizada por todos automáticamente, y fue desafiada por algunas alternativas.

Una de estas opciones surgidas la constituyó La Matriz, donde las mujeres podrían parir con algunas ventajas semejantes a las que tenían en casa (poca tecnología pero autonomía de la parturienta, presencia de la familia, atención de la comadrona, alimentos y agua, privacidad y decoro), a pesar de que tuvieran que pagar alguna cosa por ello. La Clínica era también un lugar donde las comadronas podrían continuar la atención a sus clientas, sin perderlas por la prohibición del hospital y aun ganando alguna remuneración por ese trabajo.

Otra alternativa son las pequeñas clínicas particulares que tienen un perfil biomédico más convencional. Una tercera alternativa más indirecta, que yo veía utilizar a algunas mujeres y sus comadronas, era parir en un estado vecino, como Chimaltenango, por ejemplo, que estaba a pocos kilómetros de Sactepequez y que no imponía la «ley de las primíparas». De cierta forma y en algunos momentos, La Matriz puede ser tenida como una fuerza mediadora en ese «embate» entre el individuo y el Estado, o entre el parto en el domicilio y el parto hospitalizado.

Por lo que yo pude observar, tanto en Guatemala cuanto en Brasil, el parto puede ser considerado como un drama social, a la Turner. Eso porque, entre otras cosas: (a) es un intenso y doloroso ritual de pasaje para la mujer (especialmente la primípara); (b) socializa los cuerpos y los roles para la nueva configuración social que se presentará al fin del drama; (c) anuncia la llegada de un nuevo miembro de la familia que necesita ser debidamente semantizado en la gramaticalidad del parentesco; (d) revela las fuerzas y los conflictos de esta estructura; (e) ya fue representado muchas veces y, cada vez, reactiva el valor de los significados nucleares, reavivando la idea de la temporalidad cíclica, etc. Por ese ángulo, el parto de Cecilia, en aquella mañana del día 13 de abril, nada tenía de excepcional: ella reclamaba por los dolores y el cansancio, y su familia la apoyaba y deseaba el rápido fin de ese drama. Lo que agudizaba esta crisis (que siempre existe y se espera que exista en el drama del parto) era que: (a) las midwives ya no estaban participando activamente, como era la regla en la Clínica; (b) la comadrona responsable no estaba presente; (c) las opiniones y práctica de un obstetra, el doctor Rubén Alvarado, también estaban siendo consideradas por todos los actores envueltos.

En general, muchos antropólogos que tratan de cuestiones relativas a la salud tienden a abordar la enfermedad por el sesgo del itinerario terapéutico (p. ej. Langdon 1994; Arias 1999; Buchillet 1991; Freidson 1988). Entre los exponentes del feminismo en Brasil y en Latinoamérica, y en los movimientos de humanización del parto hay toda una lucha para desvincular el parto de la enfermedad. Por eso, tomo el cuidado de no naturalizar ese evento y recordar cómo él es concebido en Guatemala:

Para los guatemaltecos de áreas rurales, el embarazo es una enfermedad que requiere manipulación cuidadosa y el equilibrio de ciertas comidas, yerbas, posiciones corporales, temperaturas, principios de calor y frío, relaciones interpersonales y factores ambientales. Se espera de las comadronas indígenas, como especialistas rituales, que manejen el proceso del embarazo y parto e implícitamente transmitan valores, creencia y apoyo psicológico. (Greenberg 1982: 1600)

Así, por la pluralidad de acciones y actores que son buscados para que el parto acontezca según lo que la paciente desea y la familia espera, es posible pensarlo dentro de la lógica del «itinerario terapéutico», en el sentido en que los diversos «terapeutas» le ayudarán a suplantar los dolores y la ansiedad, harán todo lo que sea posible para que el bebe nazca bien y contribuirán para dar sentido a ese ritual y drama social.

El itinerario de Cecilia comenzó bastante antes del trabajo de parto en sí y sugiero que, para efectos analíticos, sea dividido en tres etapas. La primera de estas comienza con el trabajo prenatal y se extiende hasta antes de las contracciones. Como yo no acompañé esta primera fase de su embarazo, la descripción siguiente tiene como base varias otras embarazadas con quien conviví durante la investigación, y me aventuro en trazar un patrón, con posibilidades más o menos semejante para Cecilia. Además, otros relatos etnográficos sobre las comadronas guatemaltecas y sus pacientes retratan prácticas obstétricas semejantes (Cosminsky 1977a, 1977b, 1982; Cosminsky y Scrimshaw 1980; Greenberg 1982; Hurtado 1984; Paul 1975; Villatoro 1996).

Supongo que Cecilia, sospechando de su embarazo, por ser recién casada y sin hijos, consultó a sus cuñadas, hermanas y amigas para averiguar sobre el «mercado» de comadronas en su «pueblo», San Antonio de Aguas Calientes, distante algunos pocos kilómetros de Antigua. Como la ciudadela cuenta con varias parteras conocidas y respetadas (doña Blanca, doña Mafalda, doña Flor, doña María Cristina, doña Teresa, por ejemplo), Cecilia también contó con su red social para elegir una de ellas. Posiblemente visitó primero a doña Mafalda, que es, de lejos, la más renombrada y famosa, pero también la más ocupada. Como probablemente no tenía disponibilidad para atenderla, Cecilia tal vez recurrió a la segunda comadrona recomendada por sus parientas y fue visitar así a doña Blanca. Esta no solo le corroborará sus sospechas de embarazo, sino también le pedirá que se realice un examen de sangre en la posta de salud de la vecindad, «para que se certifique» su estado, como tantas veces vi a las comadronas sugerir. Seguras del embarazo, comienza el acompañamiento mensual, «los controles» por parte de la comadrona. Por dos quetzales, doña Blanca le recibiría en su cuarto de parto (habitación especialmente reservada en su casa para consultas prenatales y partos). Por cinco quetzales, la comadrona haría el mismo servicio a domicilio. Es bastante posible que, en el caso de doña Blanca, que tiene una clientela numerosa y un renombre formados, el precio por el parto ya hubiera sido convenido en los primeros encuentros entre las dos mujeres. Una comadrona menos famosa quizá tuviera cierta dificultad para tratar el asunto, esperando realizar la negociación del precio en el período posparto y corriendo gran riesgo de no recibir nada (casos de estafa eran comúnmente comentados por las comadronas).

Como era el primer hijo (pero es importante recordarlo, quizá no el primer embarazo) de Cecilia, ella y su comadrona ya sabían que, en Sacatepequez, el parto no podría ocurrir en casa. Comenzaba entonces la segunda etapa del itinerario terapéutico: definir el escenario. Esa etapa tal vez no consista en un desplazamiento físico hasta cada escenario, como la idea de «itinerario» puede transmitir, pero sí en una consulta a otras mujeres sobre sus experiencias en diferentes escenarios considerados por Cecilia y Blanca. La primera alternativa, más evidente y barata, era permanecer con la comadrona hasta el inicio del trabajo de parto; entonces iría al hospital público solo cuando la bolsa de agua se hubiese roto y los dolores fueran ya bastante intensos, eso para garantizar que el parto fuera rápido en el hospital y para que Cecilia no tuviera que quedarse sola esperando y sintiendo las contracciones por horas en un pasillo frío y vacío. Es bueno recordar que esa estrategia solamente es posible por la cercanía de San Antonio de Aguas Calientes al referido hospital —queda a escasos veinte minutos— y también porque la familia de Cecilia contaba con un automóvil, «motorista» y combustible para que ese traslado fuera efectuado exactamente en el momento en que la paciente y la comadrona lo decidieran. Todo eso nos revela cómo el parto gana aún más tensión y dramaticidad, pues depende de varios factores y actores para que sea un éxito, en función de seguridad y salud para la madre y su bebe.

Sin embargo, el parto hospitalario solo idealmente puede ser planeado, porque las mujeres en Guatemala saben que lo probable es que este sea mucho menos satisfactorio de lo esperado. Es decir, hay grandes probabilidades de que la mujer llegue al hospital y que los médicos, o en general las practicantes y las enfermeras, hagan un rápido toque vaginal antes de anunciar que hay poca dilatación y que la parturienta debe regresar horas más tarde. El hospital, desde el punto de vista de la infraestructura y personal, no tiene capacidad para atender toda la demanda. Volver a casa es siempre una decepción, por lo que pude observar, tanto porque dobla los costos del traslado, cuanto porque desanima a la paciente y desautoriza a la comadrona sobre el anuncio del momentum optimum.

Mas si la parturienta es aceptada en el hospital, otros problemas pueden ocurrir, como lo escuché de varias mujeres locales. Entre ellos está la falta de privacidad: las mujeres paren en cuartos repletos de otras mujeres, médicos y equipo. Sin embargo, el más importantes está relacionado con el decoro: el equipo está compuesto en su mayoría por hombres, los trajes de las pacientes son sustituidos por batas que causan incomodo y malestar o a veces las tienen sin ninguna ropa, no pueden contar con la presencia solidaria de sus maridos, madres, suegras y comadronas, son sometidas a toques vaginales frecuentes e invasivos por distintos profesionales, reciben dosis de ocitocina intravenosa para acelerar las contracciones y, así, concluir el parto y desocupar rápidamente el lecho, sus pedidos no son atendidos (agua, alimento, uso del baño, posiciones de parir, etc.), no cuentan con un equipo que las atiendan en su lengua materna, reciben órdenes, manotazos, gritos, son discriminadas por su origen indígena (el personal médico es generalmente de origen ladino) y aun me fueron relatados casos de violación por parte del equipo médico. Por todo eso, el hospital era evitado siempre que fuera posible (es necesario considerar también que Guatemala está pasando por la «reconstrucción» de un Estado democrático y una de las consecuencias de ello es una descreencia y profunda desconfianza en las instituciones públicas).

Doña Blanca, como una de las primeras alumnas de los cursos de La Matriz, venía frecuentando la Clínica hace varios años. Muchas mujeres de San Antonio procuraban esa comadrona en lugar de otras (como doña Mafalda, por ejemplo, que también había comenzado el curso de La Matriz, mas por conflictos con la secretaria ejecutiva, Mary Smith, lo abandonó a la mitad). Así, el contacto entre doña Blanca y La Matriz era uno más de sus atractivos para las jóvenes embarazadas. Eso no solo le garantizaba una dosis extra de respaldo y legitimidad en el mercado obstétrico local (porque, a mi modo de ver, el contacto con el mundo biomédico puede ser visto, de forma general y metafórica, como otro más de los «instrumentos en su caja de herramientas»), sino también permitía que sus pacientes fuesen atendidas con descuento (véase la nota 8). Por ello, doña Blanca sugirió y Cecilia aceptó que su parto aconteciera en la Clínica. Esa opción, vale recordarlo, solo es posible si Cecilia y su esposo —o como generalmente ocurre según la regla de la virilocalidad, la familia de su esposo—, pueden asumir los costos de una clínica privada. Entonces, también esa decisión en el itinerario necesita ser negociada con su marido y con la familia de este. Casi nunca una familia modesta como la de Cecilia tendrá todo el dinero en el momento de tomar la decisión. Así, creo que la comadrona y su clienta trataron pronto de elegir el lugar del parto para que la familia pudiera «empezar a ahorrar», como me decían.

La tercera y última etapa del itinerario terapéutico se inicia con la fase final del embarazo, cuando este comienza a dar más trabajo, ansiedad y a anunciar las primeras contracciones. Aun cuando Cecilia, como es el caso de muchas jóvenes en el país, contara con los consejos y la experiencia de las mujeres de su círculo doméstico, ella necesitaba oír opiniones «técnicas». Por eso, a pesar de saber que faltaba más de una quincena para la fecha probable del parto, ella fue donde la midwife Beverly. Ella ya había ido a la Clínica algunas veces, tanto para consultas de prenatal (acompañada o no por su comadrona), cuanto para conocer el lugar y concertar el precio y lo incluido por el programa del parto. Es interesante anotar que, cuando sintió los primeros dolores, ella fue directamente a la Clínica en lugar de buscar a su comadrona que estaba más cerca de su casa. Creo que Cecilia sabía que todavía no le había llegado la hora, como había oído decir a doña Blanca quien dice acotó que «no tenga pena». Es poco probable que esa comadrona diera una «inyección» de ocitocina con el fin de acelerar las contracciones y el parto, a pesar de que las «inyecciones» son conocidas, compradas y administradas de forma ilegal por algunas parteras en el país. El Ministerio de Salud viene tratando de exterminar esta práctica por juzgarla insegura cuando es realizada por las comadronas. Así, Cecilia quizá contara con que Beverly, enfermera, le ayudara a suspender aquel «sufrimiento», esto es, intervenga con alguna tecnología o medicina. Al inferir que Cecilia esperaba eso de La Matriz, yo me inclino a pensar que, en este momento por lo menos, ella no necesariamente identificó la perspectiva «natural» y «humanizada» de la Clínica como una contracorriente a lo que se practica en los hospitales biomédicos convencionales. El que La Matriz contara con mujeres gringas, blancas, escolarizadas, trabajando en una casa sofisticada y «llena de aparatos», tal vez fuera leído como un exponente médico semánticamente próximo al mundo hospitalario local. (Según Beverly —la directora de la Clínica— me explicó, el hecho de que La Matriz resuelva los «problemas» traídos por las comadronas hace que ellas también establezcan con la Clínica una relación muy semejante a la que tienen con el hospital, donde la «tecnología de los blancos ladinos o gringos, "lo resuelve todo"».)

Beverly recibió a Cecilia, verificó su dilatación y le calmó al decir que el parto solo ocurriría dentro de unas dos semanas. Beverly no imaginaba cómo la historia se desarrollaría a partir de ahí. Cecilia volvió a San Antonio y fue a conversar con su comadrona. Doña Blanca entendió el desasosiego de su paciente y, además, «a pesar de la comadrona ser altamente respetada y considerada como una autoridad en el parto, su rol es el de apoyo, no el de amenaza. Y el lugar del proceso decisorio está primordialmente en las manos de la parturienta y no en las de la comadrona, en contraste con el sistema obstétrico estadounidense» (Cosminsky 1982: 241). Blanca sabía qué esperar de La Matriz y de la medicina alopática; reconocía que eran dos sistema diferentes, como nos recuerda nuevamente Cosminsky: «La comadrona local [...] incorporó algunos aspectos de la medicina occidental que ella aprendió en sus cursos de entrenamiento, pero mantuvo varias de sus prácticas folk, muchas de las cuales son altamente benéficas. Esto le permitió aumentar su status, acomodar las preferencias de su paciente y aún así, mantener su confianza» (1977a: 99). Doña Blanca encontró, entonces, una forma de que le indujeran el parto. El doctor Rubén Alvarado ofreció a Cecilia justamente lo que ella deseaba: un trabajo de parto anticipado, aun por un precio extra e inesperado, el cual su familia tendría que asumir. Para él, era irrelevante que la jovenhubiera recurrido a una filosofía distinta, como La Matriz. Él contaba con el respaldo de la comadrona ahí presente. El doctor Rubén le colocó algunas cápsulas de prostaglandina intravaginal y la envió a casa. Por lo que parece, no explicó a la joven el efecto intensificador que esta sustancia provocaría sobre las contracciones, ni que él no estaría disponible para ayudarle en caso el parto ocurriera en las próximas horas. O quizá todo eso ya estaba implícito, pues no creo que Cecilia hubiese recurrido a esa opción de haber desconocido por completo sus consecuencias o si no hubiera visto parientas y amigas visitar al mismo doctor Rubén en igual momento de la tercera etapa del itinerario terapéutico.

Ella fue a casa y, a la una de la madrugada, los dolores se hicieron insoportables, por lo menos para una primípara inexperta. Entonces llamó a su comadrona pidiendo ayuda pero, como después vendría yo a enterarme, doña Blanca había atendido otro parto largo y difícil en aquella noche del lunes y estaba muy cansada. Esta orientó a Cecilia para que llamara por teléfono a Beverly y se dirigiera a la Clínica, al final, como la comadrona explicó, la directora está allá para esas emergencias: «Duermo un rato más y después le encuentro allá», le dijo por teléfono a la parturienta.

Para sorpresa y horror de Beverly, Cecilia no solo llamó antes de lo que ella había imaginado sino que apareció medicada. Beverly convocó a Carolina para juntas intentar todas las posiciones y técnicas de masaje y relajamiento que conocían; querían terminar la dilatación de la joven y recibir, finalmente, aquel bebe apurado. Carolina Schneider, la joven midwife y apprentice alemana, lo relata:

Ella llegó a la una. Yo vine a la una y media. Estaba cansada y con mucho sueño. Nada ocurrió hasta las tres y media. Ahí, ella comenzó a hacer bulla. Llegué cerca otra vez y ella estaba con dos o tres centímetros, pero ella actuaba como si estuviera con nueve centímetros. Después de eso, todo solo empeoró. Las contracciones venían cada dos minutos. Pregunté a Beverly por la posibilidad de chequear las contracciones porque yo no podía creer que Cecilia nos decía lo que realmente estaba ocurriendo dentro de ella. En lugar de descansar, como Beverly le sugirió, Cecilia usaba los intervalos, entre las contracciones, para quejarse, conversar, gemir. Beverly fue muy paciente. [...] A las 6:30 horas, Cecilia nuevamente se puso bulliciosa. Volví al baño y ella estaba agarrada a su marido. Ella gritaba que no aguantaba ya aquello, imploraba a todo el mundo para que le llevaran para el hospital inmediatamente. Yo no conseguía comunicarme muy bien con ella, entonces Beverly asumió el español, en un intento de hacerla más calma. Pero Cecilia solo gritaba, «¡No puedo! ¡No quiero más! ¡No puedo!». (Y Carolina se levantó de la silla e imitó a la parturienta golpeándose los puños cerrados contra las piernas, despeinándose, haciendo muecas de dolor.) (Diario de campo, 14/04/2004)

Ambas midwives no solo tuvieron que «aguantar las resistencias, engreimientos y quejas» de Cecilia, sino también la presión y la angustia de la familia que le acompañaba, como generalmente ocurre en ese país. Recuerda Carolina:

El marido estaba desesperado, él lloraba mucho. Él también estaba con miedo. Cecilia no escuchaba ni a Beverly ni al marido ni a la hermana ni a la tía —todas esas personas estaban en el baño. La hermana y la tía estaban de acuerdo con todo lo que Beverly hacía porque ellas habían tenido sus partos aquí, ellas conocían la casa. Ya los hombres, el marido de Cecilia y el marido de la tía estaban con miedo. Eran ellos quienes querían irse al hospital. Los dos querían que todo terminara rápido. Yo no tuve la paciencia de Beverly. Yo solo quería chillar y gritarle a Cecilia: «¡Cállate, putita!». (Diario de campo, 14/04/2004)

Cecilia estaba presentándose a una platea. Ella paraba cuando su marido dejaba el cuarto y seguía cuando él regresaba. Ella no estaba muy involucrada con el parto como ella pensaba que estaba. Pero esa situación es muy frustrante para la midwife. Y sigue con una letanía: «Yo no consigo. Yo no consigo. Yo no consigo». Es fastidioso y patético. [...] Es una espiral ascendente [...] ni nosotras podemos romper esa espiral. Una espiral —la letanía del «Yo no puedo»— puede llevar a otra —«Que me lleven al hospital». Y ahí, queda todavía peor. Cecilia iba a terminar hiriendo al bebe. El hospital no iba a darle la cesárea que ella quería porque ella no necesitaba de una. Entonces, el hospital no iba a terminar con su sufrimiento, que era lo que ella quería. (Diario de campo, 14/04/2004)

Ahí, Beverly decidió llamar a Blanca hasta la Clínica. «Tienes que venir», le dijo, «Ella no es nuestra paciente, ella es tu paciente. Tú la conoces mejor. Tú realmente tienes que venir acá. Tú estuviste con ella en todo el embarazo». [...] Ahí, Beverly y yo dejamos a la joven con la familia. Doña Blanca llegó y asumió la situación. [...] Blanca apartó a toda la familia. Llevó a Cecilia hacia dentro del cuarto y le echó una bronca fuerte. De ocho a diez de la mañana, mientras las dos estaban adentro, yo no oí ni un sonido. Ni griterío, ni palabras, ni ruido. Blanca hizo lo cierto. A las diez y media, el bebe había nacido. (Diario de campo, 14/04/2004)