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Introducción
En el último medio siglo, el campo de la antropología de la salud ha experimentado notables transformaciones como producto de innovaciones teóricas y metodológicas, junto con una creciente articulación entre la academia, organismos gubernamentales y multilaterales y la comunidad. Como señalan los editores de este volumen, «desde la segunda mitad del siglo XX la antropología de la salud experimentó un crecimiento exponencial en el norte global, constituyéndose en una subdisciplina» (Langdon y Portocarrero, 2019). Si bien esta situación no es análoga a la latinoamericana, se registra el crecimiento de una «producción sumamente diversa vinculada tanto a la academia como a las intervenciones gubernamentales y del tercer sector en la salud pública y colectiva» (Langdon y Portocarrero, 2019). Esta pluralidad de desarrollos que se han consolidado en cada uno de los países de la región imprime a la antropología de la salud características particulares, derivadas de tradiciones académicas locales, de apropiaciones diversas de los aportes del «norte» y de los contextos específicos en los que se desarrollan las investigaciones, en las que los sectores rurales de los países latinoamericanos alcanzan un protagonismo clave.
Este artículo emerge como resultado de la reflexión sobre el recorrido realizado como equipo de investigación en el marco del Laboratorio de Investigaciones en Etnografía Aplicada (LINEA) que depende de la Facultad de Ciencias Naturales y Museo de la Universidad Nacional de La Plata, en temas de salud desde la etnografía en ámbitos rurales de Argentina. Estas investigaciones recuperan como antecedentes estudios realizados hace más de cuatro décadas y los ponen en diálogo con preguntas, enfoques y metodologías contemporáneas acerca de la salud y la enfermedad como procesos complejos y multidimensionales que requieren una mirada articuladora de los diferentes niveles de análisis involucrados. Esto implica trascender la etnografía y abrir caminos para la colaboración inter y transdisciplinaria. Ello nos condujo a pensar nuevos proyectos de investigación en colaboración con profesionales de otras disciplinas (epidemiología, geografía, geología, informática, salud pública) y con las instituciones de la comunidad y gubernamentales (salud y educación, principalmente). Es así que en los últimos años nuestra labor de investigación y extensión universitaria se centra en el Departamento de Molinos (provincia de Salta, noroeste argentino - NOA) y articula transferencia de datos y tecnología, formación de agentes locales y desarrollo de instrumentos de registro y sistematización de datos relevantes a la Atención Primaria de la Salud (APS) de forma participativa.
En el marco de este número especial buscamos aportar a la construcción del panorama regional acerca de la antropología de la salud, haciendo hincapié en la relevancia de sostener investigaciones en los ámbitos rurales y de atender las especificidades que se plantean en estas áreas cuando se intenta articular investigación, extensión universitaria y transferencia.
Este artículo se organiza en cuatro partes. En la primera se describen los principales antecedentes de la investigación sobre antropología médica en la Facultad de Ciencias Naturales y Museo de la Universidad Nacional de La Plata (Buenos Aires, Argentina), institución a la que pertenecemos, comenzando con los estudios del «folklore médico» hasta los estudios de caso en diversas poblaciones nativas del NOA. En la segunda, planteamos la continuidad en el estudio de las creencias y prácticas médicas en esta región de nuestro país, y mostramos cómo estos antecedentes dieron lugar a la reformulación sucesiva del objeto de investigación, y la implementación de diversas estrategias teórico-metodológicas adecuadas a estos nuevos objetos y a problemas relacionados con la escala de análisis. Aquí focalizamos en el pasaje del estudio de la medicina tradicional al de las estrategias de cuidado y atención de la salud y enfermedad desde un abordaje ecológico y relacional. En la tercera, analizamos cómo nuestro equipo fue desarrollando y consolidando progresivamente diversas líneas de indagación acerca de los PSEA en relación con problemas de subsistencia en estas comunidades rurales del Departamento de Molinos, desde un abordaje ecológico y relacional. Con relación a ello, describimos cómo hemos ido definiendo una estrategia de investigación basada en el uso de métodos mixtos y en la colaboración transdisciplinar y transectorial. En este sentido, abordamos diferentes «giros» que reconocemos en nuestra producción como equipo. Hacia el final, reflexionamos acerca de los aprendizajes resultantes de esta articulación entre investigación, transdisciplina, extensión y transferencia en la redefinición y alcance de los estudios de antropología de la salud en nuestra región, acorde a demandas de diferentes sectores sociales extraacadémicos.
Aproximaciones iniciales al estudio de los psea en el departamento de molinos
Los antecedentes de la producción en torno a los PSEA (Laurell, 1982; Menéndez, 1994) tuvieron, en el Museo de La Plata -institución en la que se origina nuestro equipo-, una orientación inicial hacia el estudio de las «costumbres médicas» en poblaciones denominadas «nativas» o folk (Vivante, 1949; 1952; Vivante y Palma, 1968; 1971)1-. En esta producción se advierte claramente la conexión con vertientes teóricas como la Escuela Histórico-Cultural en antropología, con profundos nexos en el medio académico local (Teves y otros, 2011). Especialmente en los primeros trabajos de Vivante se reconoce el interés por rastrear el origen y rutas de difusión de creencias etiológicas y prácticas curativas y sus equivalencias con aquellas registradas en otras regiones. Estos trabajos se enmarcan en lo que denominó «medicina folclórica» (Vivante, 1959). Los trabajos posteriores comienzan a interesarse por la relación entre medicina folclórica y medicina científica, especialmente aquellos en colaboración con Néstor Palma. En ellos se abandona progresivamente el énfasis descriptivo para orientarse al abordaje de problemas prácticos, y se acentúa en la utilidad del conocimiento antropológico en el campo de la salud pública (Vivante y Palma, 1968). Asimismo, se destaca en estos trabajos la visión crítica de los programas de salud pública que no toman en cuenta las «medicinas» y «culturas folk» y muestran su interés por destacar la necesidad de entender los PSEA en términos bioculturales, definiendo su visión acerca del objeto y alcance de la Antropología Médica (Name, 2008).
Las investigaciones posteriores reconocen los aportes de estos «ancestros», enmarcadas inicialmente en proyectos orientados hacia la descripción de las estrategias de subsistencia de la población de los Valles Calchaquíes, que involucran el manejo de recursos del ambiente. El inicio de estos estudios coincide con el desarrollo de una etnografía al estilo «clásico», necesariamente descriptiva, adecuada a un primer abordaje de problemas vinculados con las formas de entender y atender la salud y la enfermedad desde un punto de vista antropológico.
Expresivos de este enfoque son los estudios realizados en el Departamento de Molinos y publicados entre las décadas de 1970 y 1990 por investigadores que nos formaron y que fundaron e integraron nuestro equipo de investigación hasta muy recientemente. Estas investigaciones adoptaron un enfoque folklórico y contribuyeron a sistematizar el corpus de costumbres médicas «tradicionales» o «populares» (Crivos, 1978, 2003), abordando las creencias y prácticas que conforman «teorías nativas» acerca de la salud y enfermedad, principalmente a través del discurso de los «médicos campesinos» (Crivos y Eguía, 1981).El discurso de los expertos fue tomado como un referente homogéneo sobre las acciones terapéuticas. Luego, en la década de 1990, las investigaciones se amplían hacia la consideración de las estrategias frente a la enfermedad a escala doméstica, incluyendo el estudio del manejo de recursos del entorno natural de valor terapéutico. En esta etapa, los estudios adoptan una perspectiva etnobiológica (Pochettino y Martínez, 1998; Crivos y Martínez, 1996, 1999; Martínez y Pochettino, 2004). En estas investigaciones, el abordaje de las creencias y prácticas médicas se enmarca en la consideración del modo de vida molinisto como expresivo de la vigencia de estrategias de adaptación a un entorno con características ecológicas específicas.
El énfasis en la perspectiva etnográfica se potencia con las consideraciones introducidas a partir del enfoque pragmático de la noción de modo de vida, la que orienta el trabajo sobre los problemas de salud en Molinos. Empíricamente esto se logra a través de la relación entre significados y contextos, lenguajes y actividades culturales, en este caso su aplicación a la actividad de cuidado y atención de la salud. El abordaje adoptado trasciende el análisis lingüístico para centrarse en la comprensión del significado de expresiones y categorías en el marco de las actividades de cuidado de la salud en las que se expresan y los contextos en las que son utilizadas (Crivos, 2003; Teves, 2011).
Como resultado de estas investigaciones, emergen problemáticas que justifican la necesidad de atender a la variabilidad de creencias y prácticas en torno a la enfermedad, incorporando así la metodología del estudio de casos (Crivos, 1998; 2003). Este giro hacia el análisis de casos, y de la secuencia terapéutica emergente, organizó el estudio del dominio de las prácticas médicas tornando necesario trascender el discurso experto ya que resulta insuficiente para dar cuenta de las particularidades y complejidades de los contextos específicos en los que los PSEA se desarrollan (Crivos, 2003; Remorini, 2009). En este sentido, la metodología de casos resultó una estrategia superadora de los enfoques descriptivos acerca de conocimientos y prácticas médicas locales «tradicionales», presentes en distintos estudios sobre la región del NOA (Crivos y Martínez, 1996; Crivos y Martínez, 1999; Martínez y Crivos, 2010).
La adopción de esta metodología, combinada con la etnografía, permitió poner en discusión ciertos dualismos imperantes en algunas investigaciones en el medio académico local, tales como la oposición entre medicina folk y «científica»2 o «tradicional» y «moderna», entre «saber popular» y «conocimientos biomédicos» o entre medicina «hegemónica» y «subalterna», con énfasis en el proceso de medicalización. Este abordaje evidencia que un planteo basado en tales oposiciones resulta insuficiente para abordar la articulación entre diversos saberes médicos que confluyen en cada contexto. Nuestra experiencia de investigación -tanto aquí como en otras comunidades rurales (Remorini, 2009; Sy, 2008; Sy y Remorini, 2009)- muestra que la multiplicidad de intervenciones de las instituciones de salud o de los agentes de la biomedicina modifican, cuestionan o legitiman saberes y prácticas vernáculas, pero no determinan ni unifican las trayectorias de los PSEA. De este modo, y progresivamente, el abordaje de los PSEA dio mayor lugar al análisis de la variabilidad interna existente en las comunidades vallistas, que dan cuenta del amplio espectro de intereses y estrategias individuales y grupales que hacen posible explorar nuevas alternativas frente a diversos problemas cruciales a la subsistencia.
Es así que, en la última década, asistimos a transformaciones ecológicas diversas en la región que alertan sobre la relevancia de atender a la flexibilidad, porosidad, aprendizaje, intercambio y movilidad que caracterizan a estas comunidades. En tal sentido, los estudios contemporáneos deben focalizar en las estrategias de la población y de las instituciones locales para afrontar los desafíos que plantean tales transformaciones (Teves y otros, 2011; Crivos y otros, 2015).
Un recorrido crítico por nuestra producción como equipo nos conduce a reconocer la necesidad de redefinir problemas y, por ende, las metodologías de trabajo, considerando especialmente aquellas que potencian la utilización de diferentes herramientas para la sistematización, procesamiento y análisis de información mixta. En este sentido, reconocemos momentos en que los «giros» teórico-metodológicos coincidieron con la emergencia de nuevos problemas de investigación (figura 1).
Del estudio de la medicina tradicional al estudio de las estrategias de cuidado y atención de la salud y enfermedad desde un abordaje ecológico y relacional
Partiendo del reconocimiento de la diversidad que exhibe la región de los Valles Calchaquíes, las investigaciones más recientes sobre los PSEA adoptaron un enfoque ecológico (Bronfenbrenner, 1987; Harckness y Super, 1986; Hertzman, 2010) y relacional (Smith y Christakis, 2008; Ceron, 2009; Valente, 2010; Lizardi Gómez, 2010) de las actividades de cuidado y atención de la salud como parte de las estrategias de subsistencia. La perspectiva transdisciplinaria de la ecología del desarrollo y salud humana pone el acento en la actividad, en lo que las personas hacen de manera rutinaria en los entornos en que participan de manera organizada, y en las consecuencias que estas actividades tienen sobre sus trayectorias de salud y desarrollo.
Ello exige la consideración de los múltiples entornos en los que los individuos participan, de los vínculos que entablan con sujetos e instituciones localizados en diferentes niveles contextuales, así como de las condiciones materiales que los caracterizan y que tienen incidencia en la salud. Específicamente, nuestra atención se dirige a las actividades, saberes y recursos de diferente origen implicados en la atención y cuidado de la salud y en la identificación y análisis de factores de riesgo frente a problemas de salud propios del contexto ecológico. Esto se traduce en un interés por considerar procesos y variables que afectan la accesibilidad a recursos como parte de las rutinas cotidianas y sus implicancias en el estado de salud de las comunidades vallistas. Consideramos los recursos en un sentido amplio, incluyendo los medios disponibles para llevar a cabo un propósito vinculado con el cuidado y atención de la salud. Es decir, todos aquellos saberes, instituciones, medios y vínculos sociales a los que se apela efectivamente o potencialmente.
A partir del abordaje de las formas de organización y los recursos implicados en la resolución de problemas de subsistencia, como el cuidado de la salud y atención de la enfermedad, será posible caracterizar la dinámica interna de las unidades domésticas a la vez que trazar las redes de relaciones que vinculan la unidad doméstica (el nivel micro) con niveles de organización más amplios (niveles meso y macro) (Teves, 2011; Crivos y otros, 2014). Las estrategias de subsistencia de los grupos domésticos implican diferentes modos y niveles de articulación que se expresan en las redes sociales, conectando individuos e instituciones (educativas, sanitarias, religiosas, políticas, económicas) a diferentes escalas o niveles estructurales (Palermo, 2016).
La interacción entre las características ecológicas de los entornos (desde localización geográfica, recursos disponibles e infraestructura hasta políticas públicas) y las actividades de las personas, se torna central para entender los factores que actúan a micro, meso y macro niveles en la salud de una comunidad y para establecer la validez ecológica de prácticas y estrategias relacionadas con la salud. Un aspecto clave para entender esto es observar el modo en que la organización y las prácticas rutinarias del personal de salud local impactan en las prácticas rutinarias de la población y cómo favorecen o limitan el acceso y uso efectivo de recursos críticos para la salud.
Para comprender la relación entre modos de organización de las actividades de la población y de los agentes de salud, resulta necesario contextualizarla considerando las características ecológicas del entorno estudiado, las formas de articulación entre actividades y actores a diferentes niveles y la incidencia que tienen éstos en la planificación e implementación de las políticas públicas en Molinos.
Subsistencia y salud en los Valles Calchaquíes
Molinos se localiza a 2220 msnm y a 210 km de la ciudad de Salta, capital provincial. Parte de la población se encuentra dispersa en valles, quebradas y cerros, donde practican actividades de subsistencia que dan cuenta de un manejo de recursos del entorno que puede rastrearse hasta tiempos prehispánicos. La población que habita esta región es producto del mestizaje indígena e hispánico (Teves, 2011; Remorini, 2013). Si bien mayormente la población se autoidentifica como criolla, en la última década se han organizado sectores dentro de estas comunidades que se identifican como población originaria o diaguita-calchaquí (Remorini y Palermo, 2015a), vinculada con procesos sociopolíticos recientes en torno al reconocimiento de la identidad y los derechos de estos pueblos.
La localidad cabecera es referida como «el pueblo» (o «el bajo») y las áreas rurales son denominadas «fincas» (los «cerros» o el «alto»). La fundación del pueblo, sede de actividades administrativas, políticas, comerciales y de servicios, data de mediados del siglo XVII y actualmente cuenta con 1166 habitantes, según el censo local de 2015. Las familias residentes en los cerros practican tareas agropecuarias, combinando la producción para la finca con la producción para el consumo de la unidad doméstica (Teves, 2011). Recientemente, numerosas fincas con bodegas artesanales han sido adquiridas por industriales extranjeros y argentinos, registrándose un auge de la actividad vitivinícola y del turismo. En el pueblo los habitantes tienen una menor dedicación a estas actividades, ya que pocas familias poseen espacios para el cultivo y cría de ganado. En su lugar, adquiere relevancia la incorporación del comercio, el trabajo asalariado y nuevas oportunidades de formación y práctica profesional (Morgante y Remorini, 2018).
La vida y la salud de estas comunidades dependen estrechamente de condiciones ambientales, en ocasiones extremas, debido a la combinación de la localización geográfica, elevada altitud, variaciones climáticas estacionales, disponibilidad estacional de agua, falta de infraestructura y de sistemas de comunicación y transporte apropiados y accesibles. Actualmente se observan cambios en la subsistencia y en la atención de la salud debido a transformaciones en la organización y producción de las fincas, así como la ampliación de políticas públicas en salud, educación, vivienda y turismo. Estos cambios trajeron aparejado la reducción de espacios para el cultivo y cría de animales en las fincas y su orientación hacia la producción vitivinícola y el turismo, la relocalización de la población, la modificación de las viviendas, junto con la ampliación de servicios públicos, de educación y comunicaciones, oferta de empleo fuera de la zona -o bien en el pueblo, pero orientada al turismo-, y, aunque en menor medida, el acceso al sector privado de atención y cobertura de obra social (Martínez y Crivos, 2010; Teves, 2011, Crivos y otros, 2016; Palermo, 2016 ; Crivos y otros, 2017; Remorini y otros, 2018). Todas estas situaciones suponen un desafío a la planificación e implementación de servicios equitativos de atención y cuidado de la salud.
Desde el punto de vista de los servicios sanitarios, Molinos pertenece al Área Operativa XXVI, e incluye el hospital provincial Abraham Fernández, localizado en el pueblo, y seis puestos sanitarios en las fincas. Según datos del 2015, cuenta con una población objetivo de 2424 habitantes. El hospital cuenta con tres médicos, dos odontólogos, bioquímico y personal paramédico y atiende patologías de primer nivel de complejidad. Recibe pacientes provenientes de las fincas y deriva las patologías más severas y partos a centros de mayor complejidad. Los puestos sanitarios cuentan, idealmente, con un enfermero y un agente sanitario.
La ampliación de los servicios de salud pública en la región en las últimas décadas supuso un conjunto de transformaciones en las prácticas de la población, no obstante lo cual, en las unidades domésticas continúa apelándose a recursos medicinales locales y consulta a «médicos campesinos» de manera combinada o complementaria a los recursos y prácticas de origen biomédico, tal como revela el seguimiento de «casos» y la consecuente reconstrucción de las secuencias terapéuticas (Crivos, 2003 Remorini y Palermo, 2016, Remorini y otros, 2018).
La atención de la salud de estas comunidades depende principalmente del sistema público. En el caso de la población vulnerable -embarazadas, puérperas, recién nacidos, niños pequeños, personas mayores o con movilidad reducida o discapacidad-, los factores ecológicos antes descritos juegan un rol crucial en la planificación e implementación de las acciones de cuidado y atención. En este sentido, tal vez el impacto más significativo en lo cotidiano se debe a la consolidación de las estrategias de APS, que se focalizan específicamente en el sector materno-infantil.
De manera similar a otras regiones del NOA (Hirsch y Ospina, 2011; Hirsch, 2015), a partir de mediados de la década de 1990 en Molinos se acentúan las visitas domiciliarias de los agentes sanitarios como parte de los programas de APS (Ministerio de Salud de Salta, 1996 Palermo, 2014; Remorini y Palermo 2015a, 2015b). Más recientemente, a partir de políticas públicas focalizadas se expande la población objetivo incluyendo niños de seis a nueve años, adolescentes, y mujeres de 20 a 64 años. Estos programas de alcance universal han impactado considerablemente en la población materno-infantil ya que han aumentado los controles gestacionales y del recién nacido, el diagnóstico de patologías o riesgos durante la gestación, los partos institucionalizados y se han reducido los índices de morbimortalidad. Sin embargo, las dificultades de infraestructura y de disponibilidad de personal de salud continúan siendo problemáticas, principalmente en las fincas. Esto se observa especialmente con respecto a la atención de emergencias, los partos y cesáreas y la detección y atención oportuna de los niños pequeños.
Articulando metodologías y escalas de análisis
Desde hace diez años al presente, se retomaron en Molinos las investigaciones sobre los PSEA de manera sistemática desde el enfoque descrito antes, en virtud de la necesidad de atender a la complejidad de factores implicados en las actividades rutinarias de cuidado y atención de la salud. Para ello, fue necesario diseñar una estrategia de investigación que articule los datos etnográficos con otro tipo de datos mixtos: relacionales, demográficos, epidemiológicos y geoespaciales.
De este modo, el abordaje de las estrategias a escala doméstica de cuidado y atención de la salud basada en entrevistas y observación sistemática de las actividades rutinarias (Remorini, y otros, 2010; Jacob y otros, 2011; Remorini, 2013; Remorini y Palermo, 2016; Remorini y otros, 2018; Morgante y Remorini, 2018), se amplió hacia el análisis de las interacciones entre familias y agentes y personal de salud local (Palermo, 2014; Remorini y Palermo, 2015a; 215b; 2017, 2018) y al seguimiento de las secuencias terapéuticas implicadas en la resolución de casos de enfermedad3. Esto dio lugar a un trabajo de tesis en curso (Palermo, 2016) que combina datos etnográficos y relacionales con el fin de describir, analizar y comparar itinerarios terapéuticos de mujeres durante la etapa perinatal y de los niños, reconociendo instancias de articulación entre actores, recursos y prácticas a diferentes niveles. Conjuntamente, profundizamos nuestro abordaje en las estrategias de APS y su impacto en la disponibilidad y accesibilidad de recursos para la salud en estas poblaciones, a través del análisis de las actividades de los agentes sanitarios (Teves y Remorini, 2017; 2018; Teves y otros, 2018).
A partir de este giro, el abordaje teórico-metodológico de los PSEA contempla los múltiples factores y procesos que inciden en los niveles micro, meso y macro, que van desde las decisiones y prácticas a escala doméstica o las condiciones materiales -como la infraestructura sanitaria o las redes de caminos-, hasta las adaptaciones locales de las políticas públicas. Este abordaje fue construyéndose progresivamente a partir de los resultados del trabajo etnográfico, del reconocimiento de problemas en la accesibilidad a datos complejos sobre la salud de la población, de la receptividad a demandas específicas del personal de salud y del diálogo con profesionales de otras disciplinas (Teves y otros, 2018). Esta orientación en los estudios acompaña la consolidación de nuestro equipo como Laboratorio de Investigaciones en Etnografía Aplicada (LINEA).
La investigación adopta así un diseño de métodos mixtos (Teddlie y Tashakkori, 2006; Tashakkori y Teddlie, 2009; Onwuegbuzie y otros, 2009; Small, 2011; Creswell, 2013; Schensul y LeCompte, 2013; Schiazza, 2013; Domínguez y Hollstein, 2014; Plano-Clark y Creswell, 2014; Smith, 2016) que incluye observación sistemática y participante, entrevistas semiestructuradas, relevamiento genealógico, encuestas de redes sociales, georreferenciación y mapeo participativo (Tetamanti y otros, 2018). Específicamente, la combinación de las técnicas clásicas de la etnografía con desarrollos cuantitativos como el análisis de redes sociales (ARS en adelante) recupera los planteos de Bernard (2006), Scheibelhofer (2008), Hollstein (2011), Gamper et al. (2012) y Bellotti (2015), quienes proponen la necesidad de situar los resultados del ARS en contextos culturales específicos, vinculando las estrategias rutinarias de la gente con patrones cambiantes de organización social.
Estos nuevos proyectos buscan generar conocimiento aplicable a problemas prácticos y se orientan por preguntas tales como: ¿Cómo es la organización social local de las prácticas de cuidado y atención de salud? ¿Qué impacto tiene esta organización en la resolución de problemas de salud cotidianos y en los modos de interacción con agentes e instituciones del sistema de salud? ¿Cuál es la contribución de la metodología etnográfica y el ARS a la comprensión de la organización de atención de salud y sus relaciones en los niveles micro, meso y macro? ¿En qué medida puede optimizarse la estrategia de APS integrando datos culturales, sociales, geoespaciales y epidemiológicos?
Este último interrogante nos condujo a enfocar en las formas de implementación de los programas de APS en Molinos, especialmente en la actividad diaria de los agentes sanitarios (AS), lo que derivó en nuevas preguntas: ¿Cómo los AS conceptualizan y comprenden su trabajo? ¿Cómo realizan las tareas esperadas? ¿Cómo circulan en el territorio y de qué tipo de recursos -sociales y materiales- dependen para brindar atención primaria de salud? ¿Cómo podemos capitalizar la rica y profunda experiencia que tienen los AS de la población y del contexto ecológico para adaptar la política pública a la cultura y las prácticas locales de atención de salud?
Agentes sanitarios: territorio, circulación, vínculos y recursos
Un análisis del impacto de las estrategias de APS requiere contemplar la combinación de situaciones mencionadas antes: la población que reside en las áreas rurales se distribuye de manera dispersa en un territorio extenso y poco accesible durante gran parte del año, a lo que se añaden su diversidad cultural y lingüística y las diferencias en el acceso a los recursos naturales y en las modalidades de subsistencia. Todo ello implica un esfuerzo de planificación para alcanzar la cobertura universal y garantizar la accesibilidad a los servicios de salud. En este sentido, la equidad depende de considerar la variabilidad étnico-cultural e implica adaptaciones de las intervenciones de APS para adecuarlas a los contextos locales (OPS/OMS, 1997; Cuyul y otros, 2011; Lorenzetti 2010).
La implementación del programa de APS se basa principalmente en las acciones de los AS, trabajadores originarios de la comunidad con formación específica en higiene, primeros auxilios, vacunación, prevención, promoción y recuperación de la salud, coordinados por profesionales del Hospital (Ministerio de Salud de Salta, 1996). Entre sus actividades, y como herramienta de registro y de planificación de las visitas se destaca la elaboración de cartografías «a mano alzada» o «mapas cognitivos» (Reichel y Frömming, 2014, Tetamanti y otros, 2018).
Con el fin de caracterizar sus actividades y vínculos, realizamos observaciones, seguimiento y registro de las visitas domiciliarias y recorridos por el territorio, lo que permitió registrar sus interacciones con la población y sus actividades centrales. Asimismo, implementamos entrevistas semiestructuradas a estos AS para relevar datos sobre sus trayectorias, perspectivas y demandas en torno a su labor, sus vínculos sociales, el conocimiento local y los recursos a los que estos apelan para transitar el territorio, monitorear las condiciones de salud de la población local y brindar atención primaria de salud. Por otra parte, realizamos encuestas de redes sociales en la población de Molinos sobre vínculos relevantes a un conjunto de actividades y sobre los lazos interpersonales más importantes para el apoyo social (Barriach y Trebucq, 2017).
De las entrevistas y encuestas de ARS surgió que los AS resultan actores clave de la red de apoyo y provisión de recursos fundamentales para la salud y la subsistencia de las unidades domésticas. Asimismo, las estrategias de los AS dependen fuertemente de los vínculos que entablan con la población de cada sector para el logro de sus objetivos. Analizamos el impacto que esta relación con los AS tiene sobre las creencias, valores y prácticas de la población, especialmente en lo que concierne al cuidado y control de la salud y desarrollo infantil (Palermo, 2014; Remorini y Palermo, 2015). Ello dio lugar a hipótesis sobre la relación entre la estructura de la red social de apoyo y el capital social de las personas en términos de vínculos que aportan recursos específicos para su salud.
Retomando lo planteado anteriormente, queda claro que en Molinos las particularidades geográficas, climáticas y las condiciones actuales de infraestructura pueden generar restricciones en el acceso a los servicios de salud y pueden constituir obstáculos para el trabajo asistencial de los AS, el cual implica la circulación por un territorio de 2702 km2. El conocimiento que los AS poseen de las características de este espacio se basa en su experiencia práctica de habitar y circular en este entorno, de su participación en actividades compartidas con la población, así como en su capacidad para identificar y evaluar recursos y riesgos que este territorio ofrece para su tarea. En este sentido, las decisiones para la planificación de los recorridos y la resolución de problemas en la atención de la salud varían para cada uno de los seis sectores asignados a los AS dentro del Área Operativa.
Teniendo en cuenta lo anterior indagamos sobre la organización de los recorridos y las redes de apoyo involucradas. De ello resultó que estos «mapas cognitivos» son un instrumento central en la labor de los AS, cuya construcción se basa en la experiencia propia y tienen en cuenta particularidades del sector y los problemas que se les presentan, siguiendo las normativas del Manual de APS (Ministerio de Salud de Salta, 1996). Entre ellos podemos mencionar factores geográfico-ambientales, variaciones estacionales, las características de la población «en riesgo», estimaciones acerca de la movilidad y el tiempo que insumen los recorridos. Al respecto, cada AS elabora una regionalización interna a su sector, en función de criterios propios que articulan los factores mencionados (Teves y otros, 2018).
Varias cuestiones emergen de la observación y análisis de labor de los AS. En primer lugar, la práctica de construcción y uso de estos «mapas cognitivos» no solo informa sobre la presencia o ausencia de grupos de riesgo u otros factores que intervienen en la planificación de APS, sino que ofrecen una visión integral y detallada de la organización social y económica y de los recursos de cada sector. A modo de ejemplo puede mencionarse que en algunos sectores los recorridos implican largas distancias y por las características del terreno no pueden ser transitados en vehículos. En estas situaciones los AS pueden apelar a medios de transporte facilitados por vecinos del lugar (caballos, burros, motocicletas) con quienes mantienen vínculos de parentesco, amistad o vecindad. Estas personas también colaboran ofreciendo lugar de descanso, comidas o compañía durante las visitas. En tal sentido, la expectativa de contar con estos recursos de apoyo social interviene de manera decisiva en el orden, cantidad y duración de las visitas, así como en el sentido del recorrido.
Estos factores son articulados por cada AS junto a los criterios de priorización según riesgo. La priorización según riesgo en la población materno-infantil es la base para la planificación y organización de los servicios de APS, determinando la frecuencia de visitas por ronda sanitaria a cada unidad doméstica. No obstante, en virtud de la evaluación de la población de su sector, cada AS identifica diferentes problemáticas, que, aunque no sean de registro obligatorio, pueden conducir a reorganizar las visitas. Por ejemplo, el seguimiento de adultos mayores es una prioridad para algunos AS, no solo debido a su condición de salud, sino también por las características de su red social, es decir, si sus familias pueden responsabilizarse por su cuidado, si viven solos, o en viviendas poco accesibles geográficamente. Asimismo, si el AS identifica que existe alguna situación que dificulta su llegada a las unidades domésticas o el acceso de las personas al puesto sanitario o al hospital, busca garantizar esta accesibilidad, introduciendo modificaciones en su planificación mensual y apelando a recursos y redes sociales disponibles.
Nuestro análisis muestra que los AS toman decisiones en el desarrollo de sus tareas que inciden en la accesibilidad de la población a los servicios de salud y a bienes o prestaciones públicas. Asimismo, nos permite plantear que los AS continuamente innovan en su práctica cotidiana basados en su experiencia con la población y su conocimiento profundo del entorno. Sus actividades van más allá de lo establecido programáticamente y generan registros de información sobre el modo de vida local que constituyen un recurso valioso para la investigación de factores que facilitan u obstaculizan la atención de la salud. Los AS poseen un manejo experto de información múltiple y compleja que debe articularse con datos epidemiológicos, con el propósito de evaluar factores y contextos de riesgo para la salud de la población. Esta información resulta clave, además, para identificar situaciones novedosas, construir hipótesis, plantear nuevos interrogantes y generar datos más allá de los requeridos programáticamente.
En virtud de estos resultados, identificamos en la cartografía un recurso con potencial para la expresión de su conocimiento y experiencia a la vez que materializa las innovaciones que emergen de la práctica de los AS. Asimismo, advertimos que su potencial puede expandirse mediante su combinación con otro tipo de herramientas y datos geoespaciales y epidemiológicos. A partir de ello, y de intercambios con los AS y el personal de salud local, diseñamos diferentes actividades de capacitación y transferencia de herramientas conceptuales y técnicas para la elaboración de «mapas a escala», es decir, georreferenciados, que normalicen y digitalicen los mapas utilizados por el personal sanitario (Teves y Remorini, 2017; 2018). Lo que advertimos fue que, en el actual escenario de trabajo, las potencialidades de la cartografía para la articulación de diferentes tipos de datos no están suficientemente aprovechadas, ya que no se dispone de dispositivos que faciliten la recolección, sistematización, triangulación y transmisión de esta información.
Si bien el mapa cognitivo posee un enorme valor en términos antropológicos en tanto representa la percepción cultural sobre el territorio y entorno, estos mapas no son georreferenciados, es decir, no incluyen el posicionamiento exacto en términos de coordenadas geográficas, lo que conlleva dificultades para la atención de la población durante emergencias o si el AS debe ser reemplazado o reasignado. Tampoco pueden transferirse directamente a un mapa a escala o un Sistema de Información Geográfica (GIS). El uso de mapas en soporte papel y desvinculados de bases de datos no permite integrar la información de los seis subsectores del AO XXVI, requisito central del Programa de APS provincial. Por último, resulta compleja y trabajosa su actualización, lo que puede derivar en pérdidas de información. Asimismo, sus posibilidades para compartir y compatibilizar esta información a diferentes niveles son limitadas (Teves y otros, 2018).
En síntesis, planteamos actividades conjuntas con el personal de salud local y provincial, que integran la investigación y la extensión universitaria basada en la transferencia de conocimientos, datos y tecnología que permitan construir colaborativamente instrumentos que combinen las ventajas respectivas del «mapa cognitivo» y del «mapa a escala» para optimizar el diagnóstico y evaluación de situación complejas y que puedan ser aprovechados por todo el equipo de salud.
Un primer nivel de resultados fue la generación de mapas participativos por ronda con información de salud georreferenciada de interés para APS en cada uno de los sectores. Entre ellos se destacan cartas con registros de recién nacidos y puérperas, niños menores de seis años con riesgo de bajo peso para la edad, casos de hipertensión arterial, casos de diabetes mellitus, presencia de personas mayores, entre otros ejemplos. Dicho instrumento proporciona la visualización de los datos en forma inmediata, y facilita la posterior comparación sucesiva para futuros análisis epidemiológicos de utilidad para el desarrollo de acciones del programa de APS.
El diálogo generado a partir de la evaluación de resultados y avances permitió reconocer cómo este instrumento introduce innovaciones que implican trascender el uso de los mapas como representación gráfica del territorio (Barcellos y Bastos, 1996; Loyola y otros, 2002; Reichel y Frömming 2014) para integrar diferentes tipos de datos que admiten múltiples lecturas. Así, pensamos que estos mapas se convierten en dispositivos con criterios y lenguaje unificados que facilitan la comunicación y trabajo colectivo, generando nuevas articulaciones entre niveles de descripción y análisis, posibilitando modelizar en función de un territorio y de una población particular (Rotela y otros, 2014; De Pietri, García y Rico 2008, Tetamanti y otros, 2018).
Consideraciones finales
Métodos mixtos, transdisciplina y transectorialidad en el abordaje de los PSEA como objeto complejo
Los estudios antropológicos sobre los PSEA tienen un extenso desarrollo en Latinoamérica, ya sea que se enmarquen en la antropología médica, en la antropología de la salud -como se la denomina más recientemente en algunos países- o en conexión con disciplinas o campos afines, como la psicología, la sociología, la salud pública y la salud colectiva.
El desarrollo en nuestra región de estudios en este campo reconoce necesariamente los antecedentes europeos y norteamericanos en el abordaje de las costumbres e instituciones médicas (etnomedicina, medicina tradicional, medicina folklórica) en comunidades que se denominaron no occidentales, nativas, aborígenes o campesinas. Tanto en algunos países americanos como europeos, el camino desde el «folklore médico» a la «antropología médica» (Comelles y otros, 2012) supuso un conjunto de transformaciones tanto en el objeto, en los problemas de investigación como en las metodologías. Los problemas planteados por las elecciones metodológicas y por la conexión más o menos cercana entre la antropología y la medicina, distinguen tradiciones de investigación que se aproximan más a los desarrollos norteamericanos, o bien, más a los europeos.
La antropología aplicada representó un campo de intersección entre los intereses de ambas disciplinas, y suscitó debates con proyecciones académicas y políticas. Diversas situaciones económico-políticas que impactaron en las comunidades indígenas y rurales, la expansión de programas y servicios de salud y el desarrollo económico en la región, junto con la «crisis del modelo médico» (Menéndez, 1985), condujeron a redefinir problemas y repensar la relación entre la investigación antropológica y la salud pública (Sy, 2008). Asimismo, se cuestionaron abordajes que no toman en cuenta los múltiples factores que actúan en diferentes niveles estructurales para explicar las particularidades de los PSEA en distintos conjuntos sociales latinoamericanos, donde la diversidad de prácticas culturales debe ser analizada de manera articulada con estos factores (Scheper-Hugues, 1990, 1997).
En las últimas décadas emergen, en los países latinoamericanos, múltiples abordajes que representan un esfuerzo de diálogo y articulación entre disciplinas, teorías, metodologías y datos (Spinelli, 2004; Almeida-Filho, 2006; Menéndez, 2009).
No es nuestro propósito aquí recorrer el camino ya muchas veces transitado de la historización del desarrollo de los estudios en antropología médica o de la salud, sino recuperar este contexto para plantear conexiones entre algunos de estos antecedentes con nuestra propia trayectoria como equipo. En este sentido, el anclaje en el Museo de La Plata sitúa nuestro origen en estrecha vinculación con estudios realizados en el marco de la incipiente consolidación de la etnografía como una subdisciplina y una «división» de la antropología en dicha institución, orientada a la descripción de las poblaciones nativas de nuestro territorio (Soprano, 2006; Teves y otros, 2011). En este contexto emergen descripciones de las costumbres médicas desde un enfoque folklórico y el interés por rastrear sus orígenes y sus analogías con las de otras poblaciones (Name, 2008). Esta situación presenta analogías con el desarrollo de los estudios en algunas regiones de Europa (Comelles y otros, 2012).
A partir de estos antecedentes, y acompañando nuestra consolidación como equipo interesado en la aplicación de los datos etnográficos a problemas que se plantean en instituciones de la comunidad, hemos dado cuenta en las páginas precedentes de los sucesivos «giros» en nuestra investigación de los PSEA (figura 1) y su expresión en las publicaciones y en la generación de proyectos que articulan la investigación, la extensión universitaria y la transferencia. Ello ha dado lugar a un conjunto de innovaciones teóricas y metodológicas en el modo de hacer antropología de la salud respecto de nuestros ancestros.
La transición entre un abordaje de las creencias médicas como corpus normativo y homogéneo que da cuenta de «teorías nativas» (propio del enfoque de la antropología cognitiva), cuyo correlato en el ámbito metodológico fue el análisis discursivo (Crivos, 1998) a la consideración de los PSEA como parte de los problemas de subsistencia de las unidades domésticas en las comunidades vallistas, requirió optar por una aproximación pragmatista de la acción (Crivos, 2003; Crivos y Remorini, 2007). Así, trayectorias y actividades de cuidado y atención de la salud y la enfermedad a escala doméstica y sus articulaciones con factores y procesos que ocurren a niveles meso y macro se tornan objeto de análisis, lo que requiere de la expansión de la metodología para incorporar al análisis de la narrativa de casos y la secuencia terapéutica emergente, el análisis de redes sociales (ARS). Las herramientas y datos de la etnografía potenciadas con datos provenientes de la aplicación de otras técnicas en el marco de diseños de investigación de tipo mixto, posibilitó la combinación de diversas fuentes y registros, poniendo en valor una diversidad de información de interés sanitario, cuya transferencia al ámbito doméstico y de las instituciones de salud pública es inminente.
Progresivamente, adoptamos enfoques y metodologías que nos acercaron a un abordaje ecológico y relacional de las actividades y trayectorias vinculadas con la atención de la salud, que admitiera la integración de diferentes tipos de datos y la lectura de procesos que ocurren en diferentes escalas. Este camino de exploración de alternativas teórico-metodológicas hizo posible, asimismo, el diálogo transdisciplinar y transectorial que dio como resultado un conjunto de proyectos que tienen por objetivo articular experiencias, conocimientos, demandas e intereses de actores e instituciones locales y provinciales de salud. Como describimos en las secciones anteriores, en la última etapa, además de trabajar en estrecha colaboración con instituciones de salud y educación de Molinos, incorporamos a nuestros proyectos investigadores y profesionales de geología, geografía, informática, medicina y epidemiología. La retroalimentación entre investigación y extensión, derivada de compartir datos, reflexiones y preguntas a través del trabajo colaborativo, dio lugar a propuestas para desarrollar innovaciones tecnológicas y sociales en busca de optimizar el manejo de información y recursos implicados en las intervenciones y políticas de salud pública destinadas a estas comunidades vallistas.
Como resultado de estas instancias, hemos avanzado hacia la construcción de mapas a escala a partir de los mapas cognitivos de los agentes sanitarios y la integración de los diversos tipos de datos en un GIS, en la capacitación, y en la transferencia de tecnología a las instituciones. Esto constituye la base para identificar variables, analizarlas y construir nuevas hipótesis sobre los factores, vínculos sociales y procesos que afectan el acceso y uso de recursos críticos para la salud en este entorno ecológico y desde una mirada transdisciplinar.
Estas nuevas experiencias de trabajo suponen un conjunto de desafíos técnicos y éticos para nosotras como antropólogas, nos conducen a reflexionar permanentemente sobre los alcances de nuestra investigación y del enfoque etnográfico, revalorar nuestros antecedentes como equipo y continuar nuestra búsqueda por opciones teórico-metodológicas que nos permitan afrontar estos desafíos.
