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Revista Medica Herediana

Print version ISSN 1018-130X

Rev Med Hered vol.7 no.2 Lima Apr. 1996

 

Riesgo anual de infección tuberculosa y su tendencia evolutiva en escolares de 6 a 9 años, en Trujillo - Perú.

 

Annual risk of tuberculous infection and its evolutive trend in school children between 6 and 9 years old in Trujillo, Peru.

 

Aguilar A. Román J1, Alvarado G. Gilberto2.

 

1Maestría en Medicina. Profesor asociado de Pediatría, Universidad Nacional de Trujillo Jefe del Departamento de Pediatría, Hospital Belén. Miembro de la Sociedad Peruana de Pediatría filial Trujillo. Trujillo, Perú.

2Ex -Profesor Principal del Pediatría, Universidad Nacional de Trujillo. Ex-Jefe de Departamento de Pediatría, Hospital Belén. Miembro de la Sociedad Peruana de Pediatría, filial Trujillo. Trujillo. Perú.

.

RESUMEN

Objetivo: Medir el riesgo anual de infección tuberculosa (RAIT) y estimar su tendencia evolutiva en escolares del distrito de Trujillo y El Porvenir. Material y métodos: Se realizó un estudio observacional, transversal, prospectivo y randomizado, en 1324 niños de 6 a 9 años de edad, no vacunados con BCG de 34 escuelas de Trujillo y 16 de El Porvenir el 1987 y repetida en 920 escolares de la misma edad, escuelas, distritos y equipos técnicos en 1993. A todos los niños, se les aplicó 0.1 ml de PPD intracutánea. Se midió la induración 48-72 horas después y se consideró positiva aquella con diámetro > 10 mm. Resultados: Primera encuesta: En Trujillo la prevalencia de infección tuberculosa (PIT) fue de 6.3 y el RAIT de 0.93%. En El Porvenir, la PIT fue 9.5% y RAIT 1.27%. Segunda encuesta: En Trujillo, la PIT fue 5.5% y RAIT 0.78%, mientras que en El Porvenir, la PIT fue 6.4% y RAIT 0.81%. Se estimó la disminución anual del RAIT en 3% para Trujillo y 7% para El Porvenir. Así, Trujillo disminuirá el 50% de su RAIT en 20 años (declinación lenta); El Porvenir en 10 años (declinación rápida). Conclusiones: La PIT y la RAIT han disminuido desde 1987 a 1993, pero permanecen altos, la declinación anual del RAIT es rápida en El Porvenir y lenta en Trujillo. Se estima que el problema de la tuberculosis persistirá más allá del año 2003. (Rev Med Hered 1996; 7: 75-83).

PALABRAS CLAVE: Prevalencia de infección tuberculosa, riesgo anual de tuberculosis pulmonar infecciosa, tuberculosis, epidemiología, niños.

 

SUMMARY

Objective: To measure the annual risk of tuberculosis infection (ARTI) and to estimate the evolutive tendency in students of the districts of Trujillo and El Porvenir. Material and methods: An observational, transversal, randomized and prospective study was made in 1324 children from 6 to 9 years old, both sexes of 34 schools, districts and technical team in 1993. All children received 0.1 ml of PPD intracutaneous. The induration was measured 48-72 hours later and considered positive if the diameter was>10 mm. Results: First study: The prevalence of tuberculous infection (PTI) was 6.3% and ARTI 0.93% in the district of Trujillo while in El Porvenir PTI was 9.5% and ARTI 1.27%. Second study: PTI was 5.5% and ARTI 0.78% in the district of Trujillo while in El Porvenir PTI was 6.4% and ARTI 0.81%. The annual disminution of ARTI was estimate in 3% for Trujillo and 7% for El Porvenir. Thus, Trujillo will decrease 50% of its ARTI in 20 years (slow decline), in El Porvenir will ocurr in 10 years (quick decline). Conclusions: The PTI and ARTI were decrease since 1987 to 1993 bur remain high. The annual decrease is quick decline in El Porvenir and slow decline in Trujillo. The tuberculosis problem will persist further the year 2003. (Rev Med Hered 1996; 7: 75-83).

KEY WORDS: Prevalence of tuberculosis infection, annual risk of infectious pulmonary tuberculosis, tuberculosis, epidemiology, children.

 

INTRODUCCION

En ausencia de la infección bovina, los únicos trasmisores de la enfermedad son los enfermos tuberculosos que eliminan bacilos, de manera que el riesgo anual de infección tuberculosa (RAIT) revela la proporción de la población en estudio, que se infecta por primera vez o reinfecta en el lapso de un año (1). La evaluación epidemiológica mide el impacto del control de la tuberculosis en términos de índices epidemiológicos como: prevalencia o RAIT y prevalencia o incidencia de la enfermedad (2).

El RAIT es un nuevo concepto de indicador creado por Tuberculosis Surveillance Research Unit (TSRU) de la OMS; y actualmente existe consenso, que el RAIT es el mejor indicador aislado, para evaluar el problema de la tuberculosis y su tendencia evolutiva, tanto en países en desarrollo como en desarrollados (3).

Aunque es difícil obtener datos precisos de prevalencia en países donde la vacunación con BCG se practica extensamente o donde la infección con micobacterias del medio ambiente es común, se puede estimar por estudios repetidos, que en la mayoría de los países en desarrollo del 1% al 4% de la población es nuevamente infectada cada año; y en los países desarrollados es del orden de 1 a 3 por mil y en alguno de ellos inferior al 1 por mil (1,4); sin embargo la información sobre el nivel del RAIT es insuficiente, para una evaluación completa de la situación epidemiológica de la tuberculosis. Para esto, es esencial conocer la tendencia del RAIT en los países de estudio (1,4). Debido a la recesión mundial y a la crisis económica, se está produciendo desde 1980 un auténtico deterioro en las condiciones de vida por políticas de ajuste social con reducción del gasto público en los servicios básicos, en particular en educación, salud y saneamiento ambiental (5). Todos los indicadores coinciden en señalar que el peso de la crisis ha recaído sobre los sectores mas pobres (6).

Las malas condiciones de vida, hacinamiento y mala nutrición, se asocian con una alta incidencia de tuberculosis (7,8,9,10) por consiguiente, la población peruana está en alto riesgo de adquirir, mantener o agravar una tuberculosis.

Por lo expuesto y dado que en la provincia de Trujillo existe compromiso de la salud del niño y del adulto originado por tuberculosis, se realizaron dos encuestas tuberculínicas con los siguientes objetivos: 1) Medir el RAIT en la población escolar no vacunada con BCG y 2) Estimar la tendencia evolutiva del RAIT en dos distritos.

 

MATERIAL Y METODOS

Material

Constituido por un equipo técnico: los autores, dos médicos y tres enfermeras adiestradas en la aplicación y lectura de la tuberculina, tanto para la primera encuesta (abril a setiembre de 1987) como para la segunda (abril a noviembre de 1993). Las poblaciones estudiadas, fueron niños escolares de 6 a 9 años de los distritos Trujillo y El Porvenir.

Criterios de inclusión:

Niños de 6 a 9 años, de ambos sexos residentes en los distritos por 5 años o más.

No haber recibido la vacuna BCG, identificados por la ausencia de cicatriz y no registrado en su carné.

Criterios de exclusión:

Niños que por anamnesis hechas a las madres, auxiliares y profesores tuvieran antecedentes de tuberculosis.

Los vacunados con BCG hasta 4 semanas antes de aplicar PPD, sin cicatriz aún, pero registrados en su carné (11).

Los que tuvieran índices de peso/talla o talla/ edad menor a 70% y 85% respectivamente (12,13).

Niños con tos ferina (14,15).

Niños con sarampión o eran convalecientes hasta 4 semanas antes de aplicar el PPD o vacunados con antisarampionosa (16,17).

Niños que estaban en tratamiento con radiaciones, corticoides, drogas inmunorepresoras o, tenían enfermedades malignas o linfoproliferativas (18).

Niños con prueba de tuberculina hasta 2 meses antes (19).

Diseño estadístico del muestreo:

Este es un estudio observacional de corte transversal prospectivo en dos tiempos 1987 y 1993 (20).

La unidad de análisis fue de un niño o niña escolar.

La unidad de muestreo fue una escuela pública o privada.

El marco de muestreo fue la relación completa de las escuelas públicas y privadas del distrito de Trujillo y El Porvenir.

El tamaño de la muestra se calculó en función de la prevalencia de infección tuberculosa para países en desarrollo, en que 1% al 4% de la población se reinfecta cada año (1,4) y para estimar la proporción poblacional se utilizó la siguiente fórmula (21):

n = Z 2 a pe x qe / E2

Donde:

n = tamaño de la muestra

Z2 a = coeficiente de confiabilidad al 95%

pe = 1-4% (1,4).

qe = 100 - pe

E = error absoluto o precisión.

n = (1.96) 2 x 4 x 96 / (1.28)2

n = 900

Según censo de 1981 (22) la población escolar de 6-9 años fue de 18,091 y al conocer la población total N, se puede reducir la muestra final n (21):

n = n / 1 + (n/N)

n = 900 / 1 + (900 / 18.091)

n = 857

Aplicando el factor de asignación para Trujillo correspondió: 0.494 x 857 = 423 escolares de muestra, y para el Porvenir 0.506 x 857 = 434 escolares de muestra.

Para la selección de las escuelas se utilizó el método del muestreo aleatorio simple sin sustitución, extrayendo una a una las fichas numeradas correspondientes a cada escuela contenida en un ánfora. Así para Trujillo se obtuvieron 34 fichas correspondientes a 22 escuelas públicas y 12 escuelas privadas. En tanto que, para El Porvenir se consideraron 12 escuelas públicas y 4 privadas.

 

Técnicas de inyección y lectura de la prueba tuberculínica:

Según la técnica de Mantoux se utilizó una jeringa graduada de tuberculina por 1 ml y aguja de bisel corto Nº 26-27, se cargó con 0.1 ml de PPD equivalente a 2 UT RT 23 + Tween 80 y se aplicó vía intracutánea. Antes de cargar la jeringa se agitó el frasco de PPD, debido a la gran tendencia que tiene el producto a la adhesión en las paredes del frasco. Para inocular, se eligió una zona del antebrazo que esté libre de lesiones, se limpió con alcohol al 70% y se esperó que seque completamente. Luego se traccionó suavemente la piel con una mano y con la otra se introdujo la aguja con el bisel hacia arriba, tangencialmente a la piel y longitudinalmente al antebrazo, aspirando para cerciorarse que no se está introduciendo en un vaso, e inyectando lentamente la tuberculina. Se obtuvo un habón de 6 a 10 mm de diámetro con aspecto de piel de naranja. Se vigiló que no salga la tuberculina, ni en la unión de la jeringa con la aguja, ni en el punto de inyección de la piel (23, 24). Se recomendó a los padres, auxiliares y profesores que los niños no se expongan al sol, se froten o mojen la zona, para evitar el deterioro del producto.

La lectura se efectuó 48 a 72 horas después, con el brazo ligeramente flexionado, se vio y se palpó subvente la induración, luego se midió sólo los diámetros perpendiculares al eje longitudinal del antebrazo, mediante una regla milimetrada y transparente (25). Se consideró positivo una lectura > 10 mm de induración.

 

Método para estimar el RAIT y su tendencia evolutiva:

Para estimar el RAIT, se utilizaron las tablas C y B del informe Nº1 elaborado por Tuberculosis Surveillance Research Unit (TSRU) de la OMS (26,27), para lo cual debe disponerse de dos o mas tasas de prevalencia, en individuos de la misma edad y no haber recibido la vacuna BCG, especialmente niños.

 

Existen dos pasos para estimar el RAIT:

1.Estimar el porcentaje anual aproximado de disminución del RAIT: Ubíquese frente a la tabla C (Anexo Nº1) y buscamos el PUNTO DE ENTRADA, que se localiza en la intersección de dos líneas imaginarias: una que se origina en al prevalencia de la 1º encuesta (columna de la izquierda) y se dirige a la derecha; y otra que se origina en la prevalencia de la 2º encuesta (línea superior) y se dirige abajo.

 

En la intersección de estas líneas hay una cifra que es el punto de entrada. Esta cifra se divide entre la diferencia en años que hay entre la fecha de la 2º encuesta menos la fecha de la 1º encuesta (ejemplo 1973-1969 = 4). El cociente obtenido de dividir la cifra del punto de entrada entre 4, es el porcentaje anual de disminución del RAIT. Este valor encontrado se va a utilizar en la tabla B (Anexo Nº2), para obtener directamente el RAIT para dos años calendario, para el año que se hizo la encuesta y para 5 años antes.

Un ejemplo aclara el método:

Suponiendo que en 1969 en la población X, se realizó una primera encuesta tuberculínica en niños de 6 a 7 años sin BCG y se encontró 5.5% de prevalencia; y en 1973 y en la misma población, en niños de la misma edad y sin BCG, se realizó una segunda encuesta que reveló 3.5% de prevalencia. Para estimar el porcentaje anual aproximado de disminución del RAIT, utilizamos la tabla C del TSRU (Anexo Nº1) y localizamos el punto de entrada, dado por la intersección de las líneas: la que viene de la prevalencia 5.5% y va a la derecha, y la que baja de la segunda prevalencia 3.5% las que se cruzan en la cifra 46 (punto de partida). Esta cifra se divide entre 4 (viene de 1973-1969=4), obteniéndose 11.5% (que es el porcentaje anual aproximado de disminución del RAIT). El valor obtenido de 11% se lleva a la tabla B (Anexo Nº2).

 

2.Para encontrar el RAIT, nos ubicamos frente a la tabla B, en al columna de la izquierda se tiene las prevalencias de las dos encuestas correspondientes a 5.5% y 3.5%. Desde estos valores recorremos en línea a la derecha hasta ubicarnos debajo del porcentaje anual aproximado de disminución del RAIT obtenido en la tabla C, que es el 11% y se obtiene directamente lo siguiente: Para una prevalencia de 5.5% (1º encuesta) el RAIT en 1969 fue de 0.594% y para 1964 (5 años antes) fue el 1.028%; mientras que, para una prevalencia de 3.5% (2º encuesta) el RAIT en 1973 fue de 0.375% y para 1968 (5 años antes) fue de 0.648%.

Ordenando los valores encontrados desde 1964 a 1973, obtenemos la tendencia evolutiva del RAIT de la población X en un lapso de 10 años.

Características de los distritos:

Trujillo: ubicado entre el río Moche y la Ciudadela Chan Chan, 3 Km. al este del Océano Pacífico, a una altitud de 34 m s.n.m; 08º 06’41" de latitud y a 79º06’57" de longitud; la vivienda es urbana y la condición socioeconómica es predominante media y luego media alta (28).

El Porvenir: de ubicación contigua al este de Trujillo a una altitud de 90 m.s.n.m.: 08º04’42" de latitud y a 78º59’57" de longitud; la vivienda es urbano marginal y la condición socioeconómica predominantemente baja y luego media (28).

 

RESULTADOS

En el distrito de Trujillo en la primera encuesta, se aplicó tuberculina a 530 niños y se obtuvo la lectura en 430 (81.1%), de los cuales 27 fueron positivos lo que representa 6.3% de prevalencia de infección tuberculosa (PIT). En la segunda encuesta, se aplicaron 447 dosis y se obtuvo la lectura en 419 (93.7%), siendo positivos 23 niños (5.5% de PIT). En tanto, en el distrito de El Porvenir, en la primera encuesta se aplicaron 794 dosis de tuberculina y se logró lectura en 612 niños, de los cuales 58 (9.5%) fueron positivos; en la segunda encuesta se aplicaron 473 dosis, se obtuvo lectura en 451 siendo positiva en 29 (6.4%) (Tabla Nº1).

 

En la tabla Nº2, se puede apreciar el riesgo anual de infección tuberculosa (RAIT) y su tendencia evolutiva de acuerdo a las observaciones de 1987 y 1993. Se observa que, en el distrito de El Porvenir la PIT y el RAIT disminuyeron 3 veces mas que en el distrito de Trujillo seis años después de la primera encuesta; mientras que la disminución anual del RAIT fue dos veces mas que en el distrito de Trujillo.

 

La tabla Nº3 y la figura Nº1, muestran la tendencia evolutiva del RAIT en un periodo de 20 años. En Trujillo, con una disminución de 3%, el RAIT disminuirá al 50% en 20 años; mientras que en El Porvenir con un descenso anual de 7%, el RAIT disminuirá al 50% en 10 años.

 

 

 

DISCUSION

Vargas Machuca (19), a fines del año 1973 con material y técnica de la OPS/OMS, realizó en Lima una investigación controlada de prevalencia de infección tuberculosa, en escolares de primaria de 6 a 7 años de edad. Se aplicaron 2210 pruebas tuberculínicas a vacunados y no vacunados con BCG. No hubo cicatriz en 33% y en las tuberculinas leídas de este grupo se detectó 13.5% de PIT. Las PIT de Trujillo y el Porvenir con 6.3 y 9.5% respectivamente, encontradas en 1987, han disminuido comparados con el informe anterior (19); sin embargo, 6 años después (1993), en Trujillo se obtiene 5.5% de PIT y en El Porvenir 6.4%, habiendo disminuido El Porvenir en tres veces más que Trujillo; no obstante, las cifras siguen siendo altas si la comparamos con Argentina y Uruguay, que en 1980 para niños de 6.5 años refirieron 1.6% y 2.5% de PIT respectivamente (29,30); en tanto, con un país industrializado como Finlandia (31) en niños de 12.5 años se reportó 1% de PIT.

Respecto al RAIT, Trujillo y El Porvenir tuvieron en 1987, 0.93% y 1.27% respectivamente, pero 6 años después (1993) se obtuvo 0.78% para Trujillo y 0.81% para El Porvenir. En el país, no se hizo estudios de RAIT para compara los resultados obtenidos, por lo que recurrimos a estudios de países vecinos como Argentina y Uruguay que para niños de 6.5 años reportaron en 1980, 0.16% y 0.29% respectivamente (29,30), con lo cual el RAIT local es 3 a 5 veces mayor que los referidos por esos países sudamericanos; en tanto, Finlandia en 1987 para niños de 12.5 años reportó 0.09% (31) de RAIT. Así, el RAIT local es 9 veces mayor que Finlandia, y como se ve la brecha de comparación con países industrializados es mayor a los hallazgos de Trujillo y El Porvenir.

La probabilidad que tiene una persona de ser infectada por primera vez o re-infectada con el M. tuberculosis en el curso de un año depende de muchos factores. Dependerá primero de la intensidad, frecuencia y duración de la exposición del sujeto al bacilo tuberculoso humano, contenidas en diminutas partículas de menos de 10 um de diámetro suspendidas en el aire y que pueden llegar al alveolo. Segundo, depende de varias características del individuo como: edad, estado inmunológico, nutricional y enfermedades intercurrentes (12,14,16,18). Por consiguiente el RAIT es una medida que expresa el conjunto de factores que influyen en la transmisión del bacilo de una persona enferma a una sana no infectada.

La incidencia de nuevas infecciones define la magnitud del problema de la tuberculosis y su tendencia, pero es útil acompañarse por un estimado de la tendencia evolutiva de la tuberculosis en años pasados. Antes de 1940 en RAIT en los países del Norte de Europa era de 3.5 a 5.5%, la denominada "declinación natural" en sociedad industrializada. Después de la introducción de la quimioterapia, la declinación anual del RAIT se aceleró entre 10.5% a 14.5% (1); sin embargo, en el distrito de Trujillo según las encuestas de 1987 y 1993, mostraron una disminución anual de 3%, que es una "declinación lenta o natural", similar a la que exhibieron los países del norte de Europa hace 56 años antes de la era quimioterapia y como algunos países del África en años recientes (1).

Con esta disminución anual del RAIT en el distrito de Trujillo es necesario períodos de 20 años, para reducir en un 50% el RAIT. En contraste países como Holanda, Argelia y Finlandia con una disminución de 14%, 14.4% y 12.6% respectivamente necesitan 5 años para reducir a la mitad su RAIT (32,33) y Uganda con una disminución anual de 1.4%, necesitará medio siglo para alcanzar idéntico resultado (1). Esto revela el enorme contraste en los resultados de la lucha contra la tuberculosis en los países desarrollados y los países en vías de desarrollo.

Las encuestas revelan que el El Porvenir tiene un descenso anual de 7%, "declinación rápida" como Argentina, Uruguay, algunos países árabes, del pacífico oeste y asiáticos (29,30,1) y necesitará 10 años para reducir su RAIT a la mitad.

Los países desarrollados declinan la morbilidad a ritmo más lento que el RAIT, por que la incidencia de nuevos casos depende más de la reactivación endógena de infecciones antiguas (34,35). En países en desarrollo el RAIT permanece elevado, aquí la reinfección exógena, inhalación de bacilos tuberculosos por persona ya infectadas (1,36) es importante y la disminución de la incidencia en la población joven, está estrechamente relacionada con disminución del RAIT.

La ventaja de resumir la situación de la tuberculosis de un país en términos de tasas de RAIT en años determinados, es que estas tasas proporcionan rápidamente una medida global del impacto de la tuberculosis en la comunidad en diferentes períodos. Este enfoque también facilita la comparación de la situación de la tuberculosis en diferentes países, mas aún, el conocimiento de la tendencia del RAIT, permite hacer predicciones globales, tanto de la PIT como de la incidencia de tuberculosis BK+ esperadas en la población, en diferentes grupos de edad. Esto proporciona una guía de la magnitud probable del problema de la tuberculosis en un país, durante los 10 a 15 años siguientes; así en la tabla Nº3 y la figura Nº1, según las medidas por encuestas 1987 y 1993 y las estimadas según el modelo matemático de TSRU, el problema de la tuberculosis en el distrito de Trujillo y El Porvenir, persistirá más allá del año 2,003.

La declinación rápida del RAIT en el distrito El Porvenir probablemente se debió a la presencia activa del experimentado pediatra Dr. Francisco San Martín Narro, que recién llegado de Colombia de hacer postgrado en Medicina Social y Comunitaria, decidió renunciar al Hospital Belén, para trabajar en el Centro de Salud Materno Infantil del distrito del El Porvenir en 1985; y estableció las verdaderas condiciones, para el éxito de los programas integrados a todo nivel, tanto estructural como funcional, cuidadosamente planificados; así como una supervisión técnica y operacional estrictas.

En la "declinación lenta" del RAIT en el distrito de Trujillo, es difícil determinar en que grado la reducción se debe a la disminución secuelar, en que grado es atribuible a factores socioeconómicos y en que magnitud es el resultado del programa de control. El impacto epidemiológico es el resultado final de muchas actividades del programa y sólo los planificadores del mismo, podrán inferir los efectos separados de cada uno de ellos (2).

La falta o pobre reducción de la morbilidad indican ineficiencia del programa o existencia de sectores de la población no cubierta con sus acciones o ambas cosas a la vez. Cuando es real, la disminución sostenida de la morbilidad en presencia de un programa de control eficientemente realizado, demuestra la reducción del RAIT (y la morbilidad) que lleva el control de la enfermedad que va en camino de la erradicación; y la estabilización en niveles de incidencia moderados o altos, asegura la persistencia de endemia (37).

En conclusión, la PIT y la RAIT han disminuido de 1987 a 1993, pero siguen siendo altos, la declinación anual del RAIT es "rápida" en El Porvenir y "lenta" en Trujillo y se estima que el problema de la tuberculosis persistirá más allá del año 2003.

Es pertinente y necesario promover, patrocinar e incentivar encuestas tuberculínicas en las diferentes regiones del país, con diversas condiciones socioeconómicas y de salud; y ser repetidas cada 5 años, para saber la real situación epidemiológicas de la tuberculosis y su tendencia evolutiva en el Perú.

 

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Correspondencia:

Román J. Aguilar Avila

Leandro Alviña Nº261,

Urbanización San Fernando

Trujillo-Perú.