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Revista Medica Herediana

versión On-line ISSN 1729-214X

Rev Med Hered v.12 n.3 Lima ene./jul. 2001

 

Oportunidad de Investigación Médica en los Hospitales

 

Hurtado Abadía, Alberto*

 

*Profesor de Fisiopatología de la Facultad de Medicina, Lima-Perú. Director Técnico de Beneficencia Pública de Lima

 

No es necesario insistir en el hecho de que el progreso de la Medicina se debe fundamentalmente a la labor de investigación. Y la historia demuestra que, en esta última, el hospital ha desempeñado un rol importante. A mediados del siglo pasado la ciencia Médica fue vigorosamente impulsada y se puede decir que hasta revolucionada en sus conceptos por los estudios clínicos y las observaciones anátomo-patológicas llevados a cabo en los centros hospitalarios. Más tarde, el descubrimiento del misterioso mundo microbiano y el aparente predominio de la función sobre la estructura en la explicación de las modalidades de la enfermedad, llevaron a los laboratorios de bacteriología y fisiología las principales tareas investigadoras. Pero en los últimos años las nuevas tendencias y orientaciones en la evolución de la ciencia médica han sido responsables de que el Hospital adquiera nuevamente un papel insustituible en la tarea investigadora. Tratemos de revisar, muy brevemente, y sólo en sus aspectos generales, la naturaleza de las oportunidades que ofrecen sus salas y consultorios para el estudioso, inquieto por hallar una respuesta a tantas interrogantes y deseoso de contribuir , como es deber de todo médico, al progreso de la Medicina con un esfuerzo personal, aparte del cumplimiento de sus deberes relacionados con la conservación de la salud física y espiritual o su recuperación, cuando está alterada.

En su historia, tan antigua como la existencia del hombre en la tierra, la Medicina nunca ha mostrado progreso tan sorprendente como en los últimos cincuenta años. Viejas dolencias han casi desaparecido; otras han sido despojadas de su carácter necesariamente mortal; algunos procesos infecciosos han perdido su previa invulnerabilidad, y en su ejercicio profesional, el médico cuenta con armas poderosas como son las vitaminas, hormonas, antibióticos y ciertas substancias químicas de efectos generales o específicos. A su vez, el cirujano incursiona con éxito en regiones antes consideradas inaccesibles, y el especialista ha adquirido una singular pericia y dominio en su circunscrito campo de acción. Como resultado de estos avances, el hombre ha elevado considerablemente su promedio de vida. Es indudable que son muchos los factores responsables de estos progresos que pueden considerarse como fenomenales, pero entre todos ocupa un lugar preponderante la aproximación de las ciencias básicas o auxiliares a la clínica, característica esta quizás la más saltante en la era presente de la Medicina. El fisiólogo ha incluido al hombre enfermo en sus estudios y su obra ha demostrado la nebulosidad de la frontera entre lo que puede considerarse normal o anormal. El químico ha seguido igual trayectoria y su trabajo ha revelado la importancia, a veces decisiva, que tiene la composición humoral y tisular en la evolución de la enfermedad. A ellos se ha unido el físico, proporcionando a la clínica métodos valiosos de exploración y procedimientos terapéuticos de todavía imprevisible alcance. Estas modalidades han influenciado notablemente la práctica clínica. Un criterio funcional la domina y el enfermo es hoy día considerado, con influencia, en términos de función alterada y la explicación de los signos y síntomas se hace sobre esta base. El pronóstico se formula, en gran parte, mediante el estudio del grado de reserva funcional y, el cirujano, en muchos casos subordina su intervención a la previa investigación sobre la posibilidad de que la función sea restablecida en parte o en todo por el acto operatorio. El hospital no es pues ya un centro de estudio limitado a las viejas características de la investigación clínica, como son el análisis estadístico de la incidencia o características de determinada enfermedad; la observación de los efectos favorables o desfavorables de determinada droga o procedimiento terapéutico o, finalmente, la descripción de la sintomatología y evolución de tal o cual proceso. Representa más bien un centro activo de estudio en el que actúan, en estrecha colaboración y con fructíferos resultados, el laboratorista, el profesional, a veces no necesariamente médico, que actúa en una de las ciencias pre-clínicas o básicas y el clínico. Del estudio del enfermo se derivan conocimientos que pueden ser, aislado o conjuntamente, de carácter fisiológico, químico, anatómico o clínico, o incluir observaciones que abarquen todos estos puntos de vista . No quiere decir esto que la Medicina ha abandonado su clásica modalidad de arte. Lo que significa es que se ha hecho necesariamente más integral, más amplia en su concepción y entendimiento. La vieja discusión sobre el valor relativo entre el arte y la ciencia médica no tiene razón de ser. Aún más puede clasificarse como revelación de falta de conocimientos. Ni los sentidos, ayudados por la experiencia, ni las investigaciones auxiliares de laboratorio o experimentación pueden aisladamente, en muchos casos, resolver los problemas de la patología. Es la armoniosa conjunción de todos estos métodos de aproximación y análisis lo que constituye la Medicina de hoy día.

El desarrollo de la estrecha vinculación entre las ciencias auxiliares y la clínica se ha reflejado en la estructuración física de algunas modernas Facultades de Medicina. Estas se han constituido de tal manera que las salas hospitalarias y los laboratorios de trabajo rutinario y de investigación de la ciencias pre-clínicas se hallan situados en el mismo edificio o en secciones adyacentes. Esto permite un fácil intercambio de ideas y de mutua ayuda entre quienes laboran en todos estos campos de acción, aparentemente diferentes.

Lo que hemos dicho no significa, a nuestro juicio, que la investigación estrictamente clínica, en sus conocidas características, que ya hemos mencionado, como son el relato de la experiencia adquirida en el empleo de determinado tratamiento médico o quirúrgico, o en la evaluación estadística, debe ser abandonada por carecer de valor. Estas contribuciones han sido y siguen siendo importantes. Algunos críticos consideran que el término "investigación" sólo debe ser aplicado a aquellos estudios en los que hay un elemento de imaginación y especulación aparte de la sola observación y recopilación. Nos parece injustificado este criterio. La investigación tiene sí diversos grados de mérito o de calidad, que corresponden a la personalidad y preparación de quien la ejerce, a la importancia del tema investigado y a la naturaleza de los métodos empleados para realizarla; pero, en esencia, significa el estudio sistemático de fenómenos y hechos cuya demostración aumenta la suma de nuestros conocimientos. Y la investigación clínica aislada, en sus aspectos que hemos mencionado, llena estos postulados para merecer tal nombre. Además, el mero hecho de realizarla, indica ya un proceso mental de inquietud, curiosidad y planeamiento que también corresponde a las exigencias y requisitos de tal tarea.

El hospital ofrece también otras oportunidades de estudios relacionadas con nuevas orientaciones de la práctica médica. Se acepta hoy día que el enfermo no representa únicamente el producto de la enfermedad considerada separadamente en su aspecto de alteración morfológica o funcional. También influyen poderosamente factores de orden ambiental, social y económico que extienden su influencia a la sintomatología, reacción psíquica ante el trauma y la posibilidad de recuperación y retorno a una vida útil.

Los hospitales de avanzada organización extienden su acción al hogar del enfermo, al estudio de su ocupación, ambiente familiar y medio social del que proviene. Es indudable que la investigación de estos aspectos ofrece un fértil campo de trabajo y existe la necesidad de su divulgación, ya que se trata de aspectos de importancia reconocida pero cuya comprensión adecuada requiere todavía el aporte de mayor experiencia y observación. La Medicina Social, que no debe confundirse con socializada, tiene pues hoy día como principal laboratorio de estudio el establecimiento hospitalario cuya acción se extiende a la comunidad y al ambiente familiar y social de donde deriva su población.

El progreso de los conocimientos médicos ha creado problemas a cuya solución, que es urgente, puede contribuir la investigación en el Hospital. Este progreso, desgraciadamente, no abarca a todos los campos de la patología, El dominio de muchos procesos infecciosos y el empleo de procedimientos médicos y quirurgicos más eficientes, han hecho variar en algo la naturaleza de los enfermos que requieren tratamiento hospitalario. Procesos malignos, degenerativos y seniles, enfermedades cardio-vasculares y alteraciones mentales, han aumentado considerablemente en la estadística de los hospitales y, consecuentemente, en la estadística general de morbilidad y mortalidad de ciudades y países. No está bien definido si este aumento se debe exclusivamente a la prolongación del promedio de vida o si a esto se unen también factores relacionados con las modalidades de la vida moderna que ha impuesto demandas físicas y mentales quizás excesivas al hombre de hoy. La ignorancia que tenemos acerca de muchos de los aspectos de estas enfermedades, señala la necesidad de intensificar su estudio, y este puede llevarse a cabo favorablemente en el Hospital, puesto que se trata de procesos cuya cronicidad o severidad obliga al enfermo a buscar el auxilio de sus dependencias, sean estas consultorios o salas.

La oportunidad de investigar implica, en grado considerable, el deber de aprovecharla. Estos nos llevan a considerar, en pocas palabras, si todo hospital debe crear las condiciones que hagan posible esta labor. Es evidente que la respuesta a esta interrogación está en gran parte subordinada a la organización y recursos del centro asistencial. Peri si éstos son adecuados, aquella tarea no solo es conveniente sino también constituye una obligación y su calidad y rendimiento son importantes características de su categoría médica y científica.

Varias son las razones que se pueden invocar a favor y como fundamento de este criterio. En primer lugar, la obligación moral que tiene toda institución médica de contribuir al progreso de la Medicina. Es reconocido que el fin primordial de un Hospital es proporcionar la mejor asistencia posible al enfermo, pero entre sus funciones esta incluida también, como una de las más importantes la de estudiar e investigar. En la sesión de ayer , al tratar sobre organización y funciones del Hospital, se hizo hincapié en este aspecto. En realidad ambas, la asistencial y la de investigar, están íntimamente ligadas. Para atender mejor es necesario inquirir, experimentar. La practica medica no esta ni puede estar sujeta a normas rígidas de procedimiento y estudios. Con gran frecuencia la complejidad de la enfermedad requiere que el médico se aparte de las normas rutinarias del examen y utilice medios de exploración complicados o al parecer extraños al problema clínico. Esto, en realidad, es investigación y conduce a una mayor experiencia y a una ampliación de conocimientos en beneficio de ése y futuros enfermos. Además, esta labor es básicamente requerida para el progreso médico. Ya que hemos dicho que éste, en la época actual de la Medicina avanza mediante el esfuerzo coordinado de quienes militan en las ciencias básicas y las clínicas y, que gran parte de este esfuerzo común, es realizado teniendo al enfermo como sujeto de estudio. Esto quiere decir que el hospital es parte integrante y necesaria del campo donde se desenvuelve la investigación médica. Rehusar este concepto y aislar el centro hospitalario de dichas actividades es sustraerse al cumplimiento de un deber. También se ha dicho, con entera justificación, que las mejores escuelas médicas son aquellas en las que se desarrolla un adecuado programa de investigación en todos o en la mayoría de sus departamentos. El mismo concepto puede aplicarse análogamente a los hospitales. Osler, uno de los padres de la Medicina clínica en los Estados Unidos, así lo demostró en las postrimerías del siglo pasado en el Hospital General de Filadelfia, ejemplo que fue seguido con resultados eminentes por el Hospital de Johns Hopkins en Baltimore y, más tarde, por todos los hospitales de primera categoría en aquel país.

Se acepta que el Hospital es un importante centro educativo. Buena parte de este seminario ha sido dedicado a hacer hincapié en este aspecto. Sus actividades en este campo se extienden o deben extenderse al alumno de Medicina, a la enfermera y al médico, y en el caso de este último, no sólo a quien es miembro de su organización sino también a quien acude a remozar sus conocimientos en la instrucción post-graduada, hoy día parte integrante de gran importancia de la educación médica. El médico continúa siendo un estudiante durante toda la vida profesional. Pero estas actividades educativas requieren un medio donde exista espíritu y acción inquisitiva y renovadora, contacto con lo que lleva en si un elemento de búsqueda y curiosidad, demostración de que nuestra profesión es una mezcla fascinante de hechos e interrogaciones, de verdades, unas inconmovibles, otras que conservan por un tiempo este carácter pero que a la postre resultan efímeros. La educación no puede ser óptima cuando es conducida entre cauces pasivos de imitación y aplicación de conocimientos provenientes en su totalidad de la experiencia ajena. La educación médica, más que ninguna otra actividad educativa, y en cualquiera de sus aspectos, debe incluir las oportunidades de hacer uso de esa intuición que indica la conveniencia y la importancia de experimentar. Además, aún desde el estricto punto de vista del ejercicio de la función asistencial, es decir, del cuidado del enfermo, escasa eficiencia puede esperarse de la acción del médico sujeto a normas rígidas en sus actividades conducentes al diagnóstico y al uso de los mejores métodos. Esta rigidez debe mas bien ser normada por el respeto que merece el enfermo y la necesidad de acatar las disposiciones administrativas que velan por una adecuada economía. Es quizás éste uno de los más delicados problemas que presenta la organización y funcionamiento hospitalarios. A su solución contribuye, en una buena parte, la selección del médico que actúa en el Hospital. Si es competente y moral y ha merecido la distinción de actuar dentro de su organización, le es indispensable contar un grado elevado de libertad de acción en su actividad técnica y esto, incuestionablemente, redunda en beneficio de la calidad de la asistencia.

Las etapas por las que se desenvuelve la investigación son las mismas en la mayoría de los casos y cualquiera que sea la naturaleza del tema investigado. Parte, a menudo, del esfuerzo individual; sigue con la acción colectiva o labor de equipo y termina con su aplicación práctica o utilitaria. El hospital, por su organización compleja y sus múltiples departamentos clínicos y de laboratorio, ofrece un admirable campo para las dos últimas fases de estos procesos que constituyen la investigación, es decir, la labor de equipo y el ensayo o confirmación de los datos experimentales en beneficio del hombre enfermo. No son pocos los grandes avances que se han realizado en investigaciones llevadas a cabo exclusivamente en centros hospitalarios. Podemos citar uno de los últimos que constituyen una admirable conquista de la cirugía. Nos referimos a la correlación quirúrgica de algunas malformaciones cardíacas de tipo congénito, es decir, presentes en el nacimiento, las que hasta hace poco determinaban, sin ninguna posibilidad de mejoría, una corta vida transcurrida dentro de una penosa disminución de la capacidad física. El bisturí del cirujano penetró al corazón con la guía de prolongados estudios fisiológicos experimentales y de observaciones clínicas pacientes, siendo todos éstos desarrollados y aplicados con éxito en un medio hospitalario.

Es indudable que la tarea de investigación crea en los hospitales problemas de carácter administrativo y ciertas demandas económicas. Pueda también originar, ocasionalmente, conflictos con enfermos cuyo nivel educativo los hace incapaces de comprender la intención y utilidad del procedimiento. Pero todo esto está favorablemente compensado por las ventajas que proceden de actividades encaminadas al mejor conocimiento de los enfermos y a la superación científica de quienes tiene la inmediata responsabilidad de su cuidado.

Para concluir, deseamos reiterar que la oportunidad de investigar existe en todo Hospital. Hacer uso de ella es evidencia de que la elevada responsabilidad del cuidado del enfermo está a cargo de una institución consciente de su obligación de contribuir y progresar y de hombres cuyas actividades, alejadas de normas meramente asimilativas, tienen el merito de cooperar al adelanto de los conocimientos médicos.

 

 

Nota: El presente trabajo es una Comunicación al Seminario Interamericano de Hospitales. Publicado en la Revista Medica del Hospital Obrero Vol. 4, N° 2, 1955.