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Revista Medica Herediana

versión On-line ISSN 1729-214X

Rev Med Hered v.13 n.2 Lima abr. 2002

 

Perspectivas actuales en el tratamiento del Síndrome de Apneas-Hipopneas del Sueño (SAHS) y dificultades para su implementación en nuestro medio

 

Rey de Castro Mujica, Jorge*

 

* Médico Neumólogo. Profesor Asociado de Medicina. Universidad Peruana Cayetano Heredia. Co-Director Hypnos Instituto del Sueño. Presidente del Comité Apnea Sueño. Sociedad Peruana de Neumología.

 

El Síndrome de Apneas-Hipopneas del Sueño (SAHS) es un trastorno serio de curso crónico caracterizado por episodios repetidos de colapso parcial o total de la vía aérea superior presentados durante el dormir. La interrupción y fraccionamiento del sueño produce excesiva somnolencia diurna (ESD). La información relacionada a su prevalencia indica que este desorden es común y puede fluctuar entre 2-4 % de los adultos en la edad media de la vida (1-3). Debido a su asociación con alteraciones neurocognitivas, respiratorias, cardiovasculares y cerebro vasculares esta enfermedad tiene significativa morbilidad y existe evidencia que sugiere incremento de la mortalidad (4-9). Los resultados iniciales del estudio de cohorte prospectivo más importante que se ha implementado a la fecha (Sep Heart Health Study), indican que los desórdenes respiratorios durante el sueño están asociados a un riesgo incrementado de hipertensión arterial sistémica (10) y la información de la serie de la cohorte de Wisconsin señala que hay una asociación dosis-respuesta entre los desordenes respiratorios del sueño en el momento inicial del estudio y la presencia de hipertensión arterial sistémica cuatro años después de documentar el SAHS por medio de un estudio de monitoreo del sueño (11). Otros estudios documentan que la incidencia de accidentes ocupacionales y accidentes de tránsito es elevada en estos pacientes (12-15).

La revisión que sigue describe propuestas terapéuticas actuales y comentar los éxitos, limitaciones y dificultades observadas para su implementación en nuestro medio. El método diagnóstico

La polisomnografia convencional (PSG) es el método recomendado como estándar dorado para el diagnóstico de los pacientes con sospecha de SAHS (16-23). Consiste en el registro simultáneo de variables neurofisiológicas y cardio-respiratorias que permiten evaluar la cantidad y calidad del sueño, así como la identificación de los diferentes eventos respiratorios y su repercusión cardio-respiratoria y neurofisiológica. Como alternativa existen métodos diagnósticos simplificados que emplean equipos para el registro exclusivo de variables cardiacas y respiratorias, obviando las neuro-funcionales, estos son los polígrafos cardio respiratorios (PCR) (24-32).

Aunque el tema de la metodología diagnóstica no es el objetivo principal de esta revisión, es pertinente comentar que un meta análisis reciente encargado por la Agencia para la Salud Pública y la Investigación de EE.UU. (AHCPR) evidenció como las sensibilidades y especificidades de los diferentes equipos oscilan entre 30-35% al 100% respectivamente (24). Esta variabilidad no permite extraer conclusiones globales por lo que los autores afirman que cada equipo debería ser validado contra el estándar dorado, Vg. la PSG. Consideramos que esta recomendación es deseable y casi obligada en los centros que pretendan trabajar en nuestro país con equipos simplificados. Utilizados juiciosamente, los sistemas de PCR pueden ser instrumentos útiles. Sea sistema PSG ó PCR, es imprescindible que el personal responsable que participen en el proceso diagnóstico hayan recibido formación y entrenamiento en sueño y que trabajen cotidianamente en esta área.

Metas del tratamiento

Una vez establecido con certeza el diagnóstico de SAHS es necesario plantear salidas terapéuticas para su corrección de acuerdo a la severidad de la enfermedad, repercusión clínica en el paciente concreto, presencia de factores de riesgo y disposición del paciente a cumplir con una propuesta específica. Es necesario insistir que el tratamiento, como equivocadamente ha sido entendido por algunos especialistas de nuestro medio, no está dirigido a evitar que el paciente ronque y así facilitar el sueño de la pareja. Esto va mucho más allá de simplemente "silenciar" el sueño de los afectados y complacer a sus parejas. El tratamiento del SAHOS tiene cinco objetivos específicos: resolver los signos y síntomas de la enfermedad, normalizar el índice de apnea- hipopnea (IAH; número promedio de apneas mas hipopneas por hora de sueño), corregir la desaturación de hemoglobina, normalizar la calidad del sueño y en consecuencia la calidad de vida. De otro lado es muy importante reducir los riesgos de complicaciones sistémicas asociadas, y finalmente en el área de la salud pública se deben disminuir los costos directos e indirectos que esta enfermedad conlleva.

Las medidas generales

Las medidas generales incluyen pérdida ponderal en pacientes obesos. Disminuir el peso corporal entre 10- 20% puede bajar el IAH un 25-50 % y mejorar los síntomas diurnos (33-36). Desgraciadamente pocos pacientes cumplen rigurosamente una dieta y el éxito terapéutico se logra apenas en 2-5 % de los casos (37- 38). Las publicaciones en mención no están alejadas de la realidad; los pacientes mejoran notablemente si logran bajar de peso y pueden estar protegidos de las consecuencias del SAHS en la medida que el peso se mantenga en esos niveles. Dos terceras partes de la población evaluada en laboratorio tenía IMC por encima de 27 y 2 % obesidad mórbida (54).

Los pacientes con SAHOS no deben emplear sedantes, hipnóticos o tranquilizantes para dormir pues los medicamentos inhiben el micro despertar reflejo que evita la perpetuación del evento obstructivo y de otro lado agravar el colapso de la vía aérea (39-40). Estos medicamentos empeoran el IAH, prolongan los episodios obstructivos, agravan la hipoxemia y en esa medida toda la sintomatología durante la vigilia.

Se recomienda no beber alcohol cuatro horas antesde dormir. Está demostrado que beber alcohol, aún en pequeñas cantidades, produce eventos obstructivos en personas con ronquido primario e incrementa la frecuencia y duración de las apneas-hipopneas en pacientes con SAHS (41-43). Es conocido el riesgo relativo de los fumadores a tener SAHS; comparado con no fumadores el OR=4.

Los pacientes con SAHS no deben conducir vehículos motorizados o participar en actividades laborales con equipos o máquinas peligrosas que exijan máxima capacidad de atención y concentración (44-51), en tanto no se implementen medidas terapéuticas especificas que corrijan la enfermedad.

La terapia posicional ha sido propuesta como parte de las medidas generales en SAHS. En casos documentados de enfermedad dependiente de la posición supina que mejora substantivamente en decúbito lateral puede resultar beneficiosa (52-53). La mejoría del IAH en decúbito lateral derecho y/o izquierdo se puede documentar en condiciones de laboratorio del sueño; sin embargo no tenemos certeza del cumplimiento disciplinado del paciente en domicilio. La maniobra es simple y económica pues sólo requiere coser un bolsillo en el dorso del pijama para introducir pelotas de tenis que obliguen al paciente a dormir exclusivamente en posiciones laterales. En nuestra experiencia sólo 4% de los casos documentados por polisomnografia podrían beneficiarse con esta modalidad terapéutica (54).

La Presión Positiva Continua sobre la vía Aérea (CPAP).

El empleo de la presión positiva continua sobre la vía aérea, universalmente conocida como CPAP es el tratamiento de elección en las formas moderadas y severas de SAHOS (55-63). La presión expelida por una compresora es trasmitida por un tubo corrugado y aplicada dentro de la vía aérea por medio de una interfase que consiste en una mascarilla nasal. El mecanismo de acción primario consiste en producir un "entablillamiento interno" de las paredes faríngeas evitando estrechez y/o colapso de la vía aérea (62-63). El CPAP corrige las apneas obstructivas, mixtas y en algunos casos las centrales. Anula el ronquido, corrige desaturación de oxígeno y micro despertares (despertares "arousal") respiratorios provocados por eventos obstructivos (55-63).

La titulación del CPAP

El valor de presión, medido en cm de agua, puede determinarse con una polisomnografia-CPAP (PSGCPAP) por medio de un método de tanteo denominado Síndrome Apnea-hipopneas del sueño titulación. En este caso el paciente tiene un diagnóstico definido por PSG o PCR previa y la PSG-CPAP consiste en una segunda prueba dirigida exclusivamente a definir la presión requerida por el paciente para corregir el fenómeno obstructivo. Cada paciente tiene un valor de presión que controla los eventos respiratorios en todos los estadios de sueño y posiciones al dormir. La presión del CPAP así definida es la que el paciente empleará en su domicilio para el tratamiento correspondiente. También es útil titular el CPAP por medio de un estudio polisomnográfico dividido (PSG-DIV) llamado estudio noche partida o "split-night" (64-67). Las primeras dos horas de sueño permiten documentar la enfermedad y establecer la severidad, en la segunda parte se implementa la titulación. Este tipo de estudio permite hacer sólo una prueba en una noche en lugar de dos, lo que requeriría el empleo de laboratorio durante dos noches. Si los objetivos se cumplen estaríamos en condiciones de definir el diagnóstico y valor de presión del CPAP en esa misma noche. También se ha propuesto titular la presión por medio de estudios polisomnográficos realizados durante el día o en evaluaciones de corta duración que se efectúan durante horarios vespertinos o siestas (68-70).

La propuesta de la PSG-DIV ha sido manejada por nuestro grupo como la principal modalidad de titulación del CPAP a lo largo de los últimos seis años. Los costos operativos del laboratorio de sueño son todavía elevados y hemos encontrado serias dificultades, en la mayoría de los casos insalvables, para implementar en el mismo paciente dos estudios por separado; el diagnóstico y de titulación. Así por ejemplo, en los últimos dos años el 93% de las titulaciones se han realizado por medio de estudios noche partida y esta proporción sigue incrementándose. El procedimiento es útil y económico, trabaja bien en las formas moderadas y severas de enfermedad con índices de apnea-hipopnea (IAH) elevados, registrados en las primeras dos horas de sueño. Algunos autores consideran que tienen la limitación de interrumpir el sueño del paciente sin permitirnos conocer el comportamiento global de su sueño a lo largo de la noche y de otro lado es posible que las horas restantes no sean suficientes para completar exitosamente la titulación. En nuestra experiencia el 10 % de los estudios PSG-DIV se frustra; o por la negativa del paciente a emplearlo la primera noche o porque la titulación no se completó en todas las posiciones y fases de sueño. De otro lado es necesario comentar que la titulación exitosa en el laboratorio, sea por PSG-CPAP ó PSG-DIV no garantiza necesariamente que el paciente se adhiera ulteriormente al tratamiento, que entiende la titulación del CPAP en laboratorio como una prueba sólo para esa noche no como una forma de tratamiento que deberá implementar a largo plazo.

En relación a los equipos CPAP últimamente se han obtenido resultados interesantes con dispositivos autoajustables denominados auto-CPAP o CPAP inteligentes (71-86). Aunque existen varios sistemas, los más aceptados son los que modifican la presión en función de la medición de la onda de flujo inspiratorio. La hipótesis es que la presión de CPAP fija obtenida por titulación convencional, no representa las necesidades reales del sujeto a lo largo de la noche, todas las noches de su vida y en todas las posiciones al dormir. Incluso, se ha demostrado que la presión de CPAP requerida por el paciente y obtenida a partir de una titulación convencional por PSG, se reduce a lo largo del tiempo (87). Los CPAP con sistemas autoajustables proporcionan una presión individualizada, dentro de ciertos márgenes, que se adapta a las necesidades del sujeto con la finalidad de suprimir los eventos respiratorios. Disponen en su interior de un neumotacógrafo y un transductor de presión que permiten registrar la presión, flujo, volumen y fugas del sistema. Su inconveniente radica en tener un precio más elevado que la CPAP convencional, sin haber demostrado aún una relación costo-beneficio adecuada como para sustituirlo por equipos convencionales de presión fija.

Lo cierto es que los CPAP autoajustables fueron lanzados al mercado con la finalidad primaria de sustituir los CPAP convencionales. Los investigadores dieron a estos equipos otra utilidad que por cierto no había sido considerada por los fabricantes (72,75,80-84), la de ser empleados como sistemas de titulación. La idea original fue propuesta por Lloberes P, Ballester E, Montserrat JM y cols. del grupo del Hospital Clinic de Barcelona el año 1996. Estos equipos, en manos experimentadas, pueden ser empleados para definir la presión requerida por el paciente luego de establecer a pie firme el diagnóstico de SAHS por polisomnografia (PSG) o poligrafía cardio respiratoria (PCR). En líneas generales, el paciente utiliza el equipo autoajustable de una a tres noches y luego de analizar las gráficas de presión, fugas, e IAH en el ordenador se regula la presión en un CPAP convencional de presión fija que el paciente deberá usar en su domicilio para dormir. Esta modalidad permite reducir notablemente los costos de procedimientos en el laboratorio de sueño y en nuestra opinión constituye una propuesta interesante para nuestro medio previa validación. Es indispensable que el grupo médico responsable esté adecuadamente entrenado y tenga experiencia en la lectura de las gráficas. Hemos tenido la oportunidad de trabajar con este sistema en la Unidad de Sueño de Txagorritxu del País Vasco y consideramos Rey de Castro J. que los resultados son alentadores (81,84).

¿Qué efectos terapéuticos inmediatos produce el CPAP?

El CPAP, titulado adecuadamente produce cambios importantes la primera noche. Los hallazgos polisomnográficos más frecuentes son: latencia corta de sueño REM, incremento de fase REM con denso movimiento de los ojos e incremento marcado de la proporción del sueño delta (F3-F4) denominados también "rebote REM" y "rebote delta" respectivamente. Asimismo se observa una mejoría en la eficiencia del sueño cuantificada en términos de tiempo total de sueño sobre el tiempo total en cama porcentaje (TTS/TTC %) y una disminución del número de "arousals" respiratorios. Se sabe también que la arquitectura del somnograma tiende a normalizarse en 4-7 días.

La eficacia del CPAP y los ensayos clínicos

La eficacia del CPAP ha sido evaluada con estudios de intervención terapéutica comparando el antes y después del CPAP y otros ensayos randomizadoscontrolados comparando el CPAP con "tabletas placebo", tira nasal, abstinencia alcohólica, pérdida ponderal y CPAP a presión baja también llamado CPAP fingido o "sham CPAP". Estas publicaciones demuestran que el empleo del CPAP produce remisión de síntomas nocturnos, disminución notable de la hipersomnia medida con escala Epworth o Test de Latencia Múltiple del Sueño, recuperación de la capacidad de atención entre otras variables cognitivas y mejoría de la calidad de vida cuantificada con los cuestionarios SF-36 y Nottingham (88-95).

Los riesgos asociados y el efecto del CPAP:

La hipertensión arterial

Los estudios publicados con relación al efecto del CPAP en la hipertensión arterial son heterogéneos y por lo tanto no comparables entre sí (96-98). En una publicación que revisó el tema sistemáticamente se encontró que once de trece estudios demostraron que el CPAP producía disminución de la PAS/PAD diurna, seis de nueve documentaron disminución de la PAS/PAD nocturna y finalmente dos de veintidós disminución de la PAS/PAD diurna y nocturna (96).

 

Los accidentes de tránsito

Los investigadores también han prestado atención al papel jugado por el CPAP en el control del riesgo accidentes de tránsito por hipersomnia durante la conducción de vehículos. Las publicaciones corresponden a estudios retrospectivos, comparativos, no randomizados con información obtenida en conductores a partir de cuestionarios anónimos o ensayos prospectivos-controlados-randomizados en simuladores de manejo. Estos autores demuestran que el uso de CPAP produjo disminución significativa de accidentes de carreteras con valores similares a los observados en grupos controles de chóferes que no tenían SAHS y mejor capacidad de atención con "menos accidentes" en pacientes que fueron sometidos a pruebas de simuladores de conducción (91,92,99).

Los efectos secundarios

Habitualmente los efectos secundarios del CPAP están relacionados a la presión y mascarilla nasal. La congestión nasal es la más frecuente y el tratamiento depende de la causa que la provoca. Se puede emplear antihistamínicos, solución salina, esteroides tópicos y bromuro de ipatropium en aerosol; otros pacientes requieren humidificador temperado. La máscara puede producir erosión y ulceración de la piel en el área de contacto y la fuga de aire provoca conjuntivitis. La presión positiva provoca aerofagia, claustrofobia, exhalación laboriosa e incomodidad torácica. Se ha descrito casos aislados de barotrauma y ruptura timpánica. Asimismo son excepcionalmente infrecuentes neumoencéfalo y enfisema subcutáneo por lo que consideramos es contraindicación absoluta el antecedente de trauma facial o craneal recientes. El manejo adecuado de los efectos secundarios es crítico ya que por causas banales muchas veces los pacientes suelen abandonar el tratamiento.

La eficacia del dispositivo CPAP es incuestionable pero está relacionada con la disposición del paciente a emplearlo. El problema del cumplimiento es universal y de acuerdo a los autores estas proporciones pueden variar entre 55-90 % de cumplimiento (100-106). No hay forma precisa de establecer a priori el tipo de paciente que cumplirá tratamiento. La edad, sexo, nivel de instrucción, grado de hipersomnia, severidad de enfermedad definida con IAH o desaturación nocturna no son necesariamente variables relacionadas a cumplimiento. Hemos observado que pacientes con formas severas de enfermedad Vg. somnolencia diurna excesiva que perturba la actividad laboral del paciente y la sensación subjetiva de sueño reparador en la mañana posterior a la titulación son marcadores de buena adherencia a largo plazo. Desgraciadamente el grueso de casos que necesita CPAP, no pertenece a este grupo.

 

CPAP, los problemas de nuestro entorno

Desde que iniciáramos nuestro trabajo en el laboratorio Síndrome Apnea-hipopneas del sueño de sueño, el tema de la adherencia de los pacientes al tratamiento con el CPAP ha sido siempre motivo de especial preocupación. En Lima, las condiciones del entorno no han cambiado substantivamente en los últimos seis años. Sólo dos laboratorios en todo el país y escaso conocimiento del tema entre médicos (107) y población general. Sin embargo en ese periodo han trabajado seis empresas distribuidoras de equipos CPAP, de las que sobreviven sólo dos. La participación de las mismas en la promoción de conocimientos sobre la enfermedad, importancia del diagnóstico, tratamiento, seguimiento en el área técnica de los pacientes a lo largo de su terapia ha sido muy marginal. Las compañías se han limitado sólo a vender los dispositivos sin asumir, bajo supervisión del grupo médico responsable, un papel más activo en el apoyo permanente al paciente como se hace en Norte América y Europa.

Es pertinente comentar que la evaluación clínica del enfermo, implementación de una prueba sofisticada y compleja que por ahora tiene alto costo; implica un esfuerzo importante de parte del paciente y equipo médico responsable. El trabajo operativo para establecer diagnóstico de enfermedad ha sido depurado a lo largo del tiempo y consideramos que se han conseguido buenos estándares. Sin embargo es difícil tener que aceptar que un buen número de pacientes rechaza el tratamiento con el CPAP. A menudo el paciente rechaza tajantemente la posibilidad de intentar usar la máscara nasal, porque ve el dispositivo como un intruso en su vida personal o conyugal. De no convencer al paciente sobre la importancia del tratamiento deberá buscarse salidas alternativas. Otras veces el enfermo está dispuesto a iniciar tratamiento pero desiste al conocer los altos costos de los equipos además no están cubiertos por ninguna compañía de seguros o sistema EPS. En Lima, el precio del CPAP fluctúa entre 1,000-1600 dólares americanos. Sólo esto representa una gran barrera. En muchos países del primer mundo los sistemas de seguridad social proporcionan estos equipos sin coste adicional para el paciente. Esta prestación confiere al médico autoridad sobre el paciente pues de no cumplir el tratamiento, el dispositivo retorna al hospital o sistema que proporciona el servicio y queda registrado en su historia clínica. Por lo tanto, esta modalidad terapéutica en el Perú sólo esta al alcance de una población privilegiada, teniendo en cuenta las condiciones de crisis económica actual.

Hemos observado además que luego de la explicación pertinente en relación a los resultados de una polisomnografía patológica los pacientes están muy dispuestos a usar el CPAP, hasta que los prejuicios familiares o amicales desautorizan la propuesta formal de tratamiento. Desgraciadamente con frecuencia son los médicos quienes desautorizan el planteamiento y sugieren al paciente bajar unos cuantos kilos en vez de emplear el CPAP. Téngase en cuenta que emplear una mascarilla nasal con sistema de correaje, conectada a una manguera corrugada y compresora mientras duerme es un sistema complejo a primera vista no agradable para el paciente, y est conlleva a buscar una alternativa sencilla e informal que deshace la propuesta inicial. Tal vez nuestro comentario sea especulativo pero aparentemente hay dos elementos que entran en juego: los médicos no gozamos de la confianza de nuestros pacientes y por otro el paciente busca una salida informal que le ayude a eludir el empleo del CPAP.

 

Prótesis de Avance Mandibular (PAM)

También se emplean las PAM insertadas en la cavidad oral durante el dormir que permiten modificar la posición del maxilar inferior y estructuras de la vía aérea lo que finalmente alivia el ronquido o el SAHS. La información relacionada a la eficacia de está modalidad terapéutica está sustentada en estudios de serie de casos con reducido tamaño muestral y se limita a comparar el antes y después del paciente que emplea la prótesis. De acuerdo a estas publicaciones la PAM pueden abolir o disminuir marcadamente el ronquido primario en una proporción importante de pacientes. Las conclusiones son extraídas de la información proporcionada por la pareja y en escasos estudios; documentadas por pruebas en laboratorio de sueño. En el SAHOS la PAM logra disminuir el promedio de IAH 55 % del valor basal aunque el grado de mejoría puede ser muy variable. Aproximadamente 70% de los casos pueden reducir el IAH al 50%, sin embargo muchos no logran valores normales definidos como IAH < 10 por hora y en un poco más del 10% esta variable puede empeorar (108- 110). Es importante destacar que las PAM pueden ser útiles y que en algunos casos la enfermedad se agrava con estos dispositivos, por lo que es importante indicar este tratamiento con cautela y siempre se deberá comprobar los resultados con una prueba de sueño.

Los efectos secundarios son salivación excesiva durante el sueño y molestias transitorias después del despertar. Ambas se presentan en la fase inicial del tratamiento. También ha sido descrito el dolor en la articulación temporo-maxilar y alteraciones en la oclusión (108-110).

Las indicaciones puntuales de las PAM son el ronquido primario y el SAHOS leve que no responde a medidas generales como pérdida ponderal y terapia posicional. En SAHOS moderado o severo la mejor propuesta es el CPAP ya que ha demostrado excelente eficacia con mejores resultados, pudiendo considerar a la PAM como Rey de Castro J. alternativa si el paciente rechaza o no tolera la presión positiva. No hay una experiencia sistematizada con PAM en el Perú, sin embargo odontólogos interesados estánapoyándonos con su intervención especializada.

 

Intervenciones quirúrgicas

Las intervenciones quirúrgicas en SAHOS están dirigidas a corregir alteraciones anatómicas que durante el dormir pudieran ser responsables del fenómeno obstructivo al nivel de la vía aérea alta. Sólo 1.5% de los pacientes adultos con SAHOS, que tienen evidentes lesiones son susceptibles de cirugía. De otro lado es bien conocido que el paciente portador de SAHOS tiene obstrucción de la vía aérea en múltiples niveles y por ello los resultados de la técnica quirúrgica a emplearse no pueden establecerse a priori. Desgraciadamente no hay método validado que permita definir con precisión el nivel específico de estrechez anatómica en la vía aérea alta (111-114).

Las técnicas van desde procedimientos con bajo nivel de complejidad que pueden practicarse ambulatoriamente con anestesia local como la uvuloplastía asistida por láser (UPL), uvulopalatofaringoplastía (UPFP) y la glosectomia media con láser (GML) hasta procedimientos de mayor complejidad como la osteotomía sagital inferior con miotomía y suspensión del hioides con fascia lata (OSI/MH) y el avance maxilar y mandibular con suspensión del hioides (AMM/SH). Las descripciones puntuales de cada técnica están fuera del alcance de este artículo y el lector interesado puede revisarlas en las referencias bibliográficas específicas. Es necesario comentar que el tratamiento quirúrgico requiere de un equipo especializado de cirujanos máximo faciales.

La propuesta global que al parecer tiene mayor aceptación es la cirugía por etapas del grupo de Stanford (113,114) y se sustenta en el concepto del compromiso a múltiples niveles de la vía aérea y el distinto grado de complejidad de las operaciones. La idea es emplear en la primera fase del tratamiento quirúrgico técnicas simples y luego pasar a una segunda fase con procedimientos más complejos si no se consiguieran los objetivos. Cada una de las operaciones va precedida y seguida de un estudio de monitoreo del sueño con la finalidad de documentar los resultados. El uso del CPAP es el tratamiento de primera elección en pacientes con formas moderadas y severas de enfermedad y la propuesta quirúrgica una alternativa a los mismos casos que no toleran o no aceptan la presión positiva contigua.

En nuestro medio sabemos de otorrinolaringólogos que están familiarizados con las técnicas quirúrgicas sencillas como la UPL o la UPFP. Desafortunadamente hemos observado que no todos los especialistas hacen pruebas diagnósticas del sueño antes de la cirugía. La intervención quirúrgica en SAHS pretende los objetivos terapéuticos ya descritos y no se limitan exclusivamente a silenciar el ronquido. Tratándose de procedimientos de esta naturaleza es indispensable establecer no solo el diagnóstico sino además conocer la severidad de la enfermedad, en estos casos se debe de realizar una PSG y repetir la PSG seis semanas después del acto operatorio.

Oxígeno, medicamentos y tratamiento experimental El oxígeno no reduce la frecuencia de los eventos obstructivos ni la hipersomnia diurna y por lo tanto no está indicado en el SAHOS aunque puede agregarse al aire inspirado del CPAP en pacientes con hipoxemia nocturna causada por otras enfermedades cardio respiratorias.

Se han probado cerca de 100 productos farmacéuticos sin que hasta la fecha se defina un producto eficaz y seguro para el SAHS (115-118). La protriptilina, antidepresivo tricíclico no sedante, usada en los años setenta con cierta expectativa tiene efectos adversos que la hacen no elegible como droga terapéutica. Los agentes progestágenos, acetazolamide, teofilina, bromocriptina entre otros no tienen eficacia terapéutica comprobada. El grupo de los agonistas de la serotonina el L-triptofano juega un papel limitado en el control del SAHOS y tiene perfil de seguridad inaceptable sin embargo en modelos de xperimentación animal con ratas y perros bulldog se han obtenido resultados alentadores con el ondansetron un antagonista de serotonina selectivo de receptor 5-HT3. Finalmente en el ámbito experimental son prometedores los métodos de estimulación eléctrica directa intramuscular del geniogloso o hipogloso o a nivel del nervio hipogloso (119-121). Todas las propuestas relacionadas a medicamentos o estimulación eléctrica en grupos musculares específicos están siendo manejadas a nivel experimental. Por ahora sólo queda esperar.

 

 

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Correspondencia:

Jorge Rey de Castro

Dirección: Apartado 21-0133. Lima 21

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