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Revista Medica Herediana

versión On-line ISSN 1729-214X

Rev Med Hered v.14 n.1 Lima ene. 2003

 

Insuficiencia renal aguda

 

Miyahira Arakaki, Juan Manuel*

 

*Profesor Principal. Departamento de Medicina. Facultad de Medicina Alberto Hurtado. Universidad Peruana Cayetano Heredia. Servicio de Nefrología. Departamento de Medicina. Hospital Nacional Cayetano Heredia.

 

SUMMARY

Acute renal failure (ARF) is a clinic syndrome characterized by decline in renal function occurring over a short time period. Is a relatively common complication in hospitalized critically ill patients and is associated with high morbidity and mortality. ARF has often a multi-factorial etiology syndrome usually approached diagnostically as pre-renal, post-renal, or intrinsic ARF. Most intrinsic ARF is caused by ischemia or nephrotoxins and is classically associated with acute tubular necrosis (ATN). High mortality is associated with severity of ARF, age more than 60 years old and presence of pulmonar and cardiovascular complications. Most patients who survive an episode of ARF recover sufficient renal function; however, 50% have subclinical functional defects in renal function or scarring on renal biopsy. ARF is irreversible in approximately 5% of patients, usually as a consequence of complete cortical necrosis. ( Rev Med Hered 2003; 14: 36-43 ).

 

Insuficiencia renal aguda (IRA) es un sindrome clínico caracterizado por una disminución brusca (horas a semanas) de la función renal y como consecuencia de ella, retención nitrogenada. La etiología es múltiple y aún en la actualidad la morbilidad y mortalidad es elevada. Su incidencia en pacientes hospitalizados es aproximadamente 5% y hasta de 30% en admisiones a Unidades de Cuidados Intensivos (1,2,3,4). La característica fundamental es la elevación brusca de las sustancias nitrogenadas en la sangre (azotemia) y puede acompañarse o no de oliguria. Las formas no oligúricas (volumen urinario >400 cc/24h) son las mas frecuentes, representando alrededor del 60% y generalmente son oligosintomáticas y pueden pasar desapercibidas.

Etiología

La IRA es un sindrome de etiología múltiple, pero para el enfoque diagnóstico usualmente se divide en prerenal, post-renal e IRA intrínseca.

En la forma prerenal o azotemia prerenal, la retención de sustancias nitrogenadas es secundaria a una disminución de la función renal fisiológica debido a una disminución de la perfusión renal, como ocurre en deshidratación, hipotensión arterial, hemorragia aguda, insuficiencia cardiaca congestiva, hipoalbuminemia severa, etc. Como no hay necrosis del tejido renal, la retención nitrogenada revierte antes de las 24 horas de haber logrado una adecuada perfusión renal.

La insuficiencia renal aguda postrenal, es usualmente un problema de tipo obstructivo que puede ocurrir en diferentes niveles: uretral, vesical o ureteral. En estos casos, también, si la obstrucción persiste por periodos prolongados el paciente desarrollará insuficiencia renal aguda intrínseca.

En la insuficiencia renal intrínseca, hay daño tisular agudo del parénquima renal y la localización del daño puede ser glomerular, vascular, tubular o intersticial. La forma más frecuente de insuficiencia renal aguda intrínseca, es la necrosis tubular aguda (NTA), siendo la causa más frecuente de ésta la hipoperfusión renal prolongada.

Injuria directa (nefrotóxicos)

Dentro de las causas de injuria directa, la mas importante es el uso de antibióticos nefrotóxicos o potencialmente nefrotóxicos, solos o en combinación con otras drogas nefrotóxicas. Entre estas tenemos principalmente a los aminoglicósidos usados sólos o en combinación con cefalosporinas o furosemida y anfotericina B. Se ha descrito algunos factores de riesgo para desarrollar nefrotoxicidad por aminoglicósidos, dentro de los cuales se señalan el nivel sérico, el sexo femenino y la presencia de enfermedad hepática e hipotensión arterial (1).

Las sustancias de contraste, también pueden producir IRA principalmente en pacientes con insuficiencia renal crónica de base, diabéticos y con mieloma múltiple (5). La fisiopatología no es muy clara pero probablemente este relacionado a la toxicidad directa de la sustancia de contraste sobre los túbulos renales o a isquemia renal. Se ha observado en pacientes sometidos a urografía excretoria, arteriografía e incluso venografía y su incidencia en pacientes con función renal normal es entre 0.6 y 1.4%, mientras que en diabéticos con insuficiencia renal, la incidencia excede el 90% (5).

Otras drogas importantes a tener en cuenta no por su efecto tóxico directo renal sino por su efecto inhibidor de protaglandinas (prostaglandinas producen un efecto antagónico a angiotensina en la arteriola aferente), son los antiinflamatorios no esteroideos que pueden producir IRA en pacientes que tienen estimulado el eje renina-angiotensina-aldosterona, tal como ocurre en los pacientes con lupus eritematoso sistémico, en pacientes con hipoalbuminemia crónica o con insuficiencia renal pre-existente (6).

Hemólisis y pigmentos

La hemoglobinuria y la mioglobinuria no parecen ser tóxicos directos por sí mismos; al menos hay 2 factores que contribuyen al desarrollo de NTA en estos casos: la presencia de hipotensión anterial y el pH de la orina ácido. En un estudio realizado por Ron D, en un grupo de 7 pacientes con sindrome de aplastamiento secundario a derrumbe de una construcción a quienes se les inició tratamiento temprano con infusiones intravenosas y alcalinización de la orina, ninguno desarrolló insuficiencia renal aguda (7).

Los pacientes con hiperbilirrubinemia severa (generalmente con bilirrubina total mayor de 10 mg/dl a predominio directo), tienen riesgo de desarrollar IRA durante el acto operatorio. Al parecer, la hiperbilirrubinemia produciría un estado de inestabilidad vascular renal y la IRA se desarrollaría por hipoperfusión renal (8).

Injuria renal indirecta (hipoperfusión renal)

La hipoperfusión renal prolongada, es la causa mas frecuente de NTA y es observada en pacientes sometidos a cirugía mayor, trauma, hipovolemia severa, sepsis y quemados (1). Un estudio realizado en India, mostró que la incidencia de IRA fue mas alta en cirugía pancreática (8.2%) y en cirugía cardiaca abierta (3%) y los factores etiológicos responsables fueron hipotensión arterial perioperatoria (67%), sepsis (64%) y drogas nefrotóxicas (29%)(9).

El riesgo de NTA isquémica después de cirugía cardiaca correlaciona directamente con la duración del bypass cardiopulmonar y el grado de disfunción cardiaca postoperatoria (1,10). NTA es una complicación frecuente en cirugía aórtica de emergencia en pacientes con ruptura de aneurisma abcominal o en procedimientos electivos con clampaje prolongado (> 60 min) de la aorta, sobre el nacimiento de las arterias renales (1). Asimismo, se señala que en cirugía valvular especialmente aórtica, la incidencia de IRA es mayor, aún ajustando al tiempo de cirugía y de clampaje de la aorta (11).

Sin embargo, en muchos de los casos la etiología es multifactorial. La NTA que ocurre en trauma es debida generalmente a un efecto combinado de hipovolemia y mioglobina u otras toxinas liberadas por daño tisular. En los pacientes con quemaduras de más del 15% de su superficie corporal, la NTA se produce por hipovolemia, rabdomiolisis, sepsis y antibióticos nefrotóxicos.

En algunos casos de intoxicación por matanfetamina (ectasis), se ha descrito IRA y la etiolgía probable es la asociación de rabdomiolisis e hipotensión arterial. La matanfetamina, estimulante de los últimos años produce hipertermia, trastornos cardiovasculares, hipertensión arterial e isquemia cardiaca, renal, cerebral y de otros órganos (12, 13,14,15).

Fisiopatología

La fisiopatología de la NTA aún en la actualidad no es clara. Existen tres hipótesis principales que intentan explicar la fisiopatología de la IRA intrínseca y es posible que las tres tengan un rol importante en su desarrollo (1)(Ver figura N°1).

1. Cambios en el glomérulo: La disminución de la perfusión glomerular (ejemplo redistribución sanguínea desde la corteza a la médula), la vasoconstricción de la arteriola aferente o la vasodilatación de la arteriola eferente que disminuyen la presión de filtración; la constricción del mesangio que disminuye la superficie glomerular y finalmente la disminución de la permeabilidad capilar glomerular se reflejan en una disminución de la tasa de filtración glomerular (GFR)(1).

Los mecanismos responsables de la vasoconstricción intrarenal y de la hipoperfusión de la médula externa aún no han sido bien definidos y probablemente participen muchos factores. Hay evidencia que endotelina es un importante mediador de la vasoconstricción tanto en la injuria tubular como en la insuficiencia renal en el periodo de reperfusión. También hay evidencia que la isquemia reduce la liberación de óxido nítrico (NO) de las células epiteliales en el riñón. La deficiencia de NO produce vasoconstricción, debido a que NO juega un rol importante en la regulación del tono vascular renal y sistémico, manteniendo una vasodilatación basal de la arteria renal (1,16).

2. Obstrucción tubular: Se origina a partir de detritus celulares y otros provenientes de las células tubulares dañadas y de precipitación de proteinas (1,16).

3. Daño tubular: Causa disfunción tubular y retorno del ultrafiltrado urinario hacia la circulación renal (back-leakage)(1,16).

Las anormalidades en la función de la célula epitelial tubular que conlleva a obstrucción y back-leakage de ultrafiltrado, pueden ser entendidas solo comprendiendo las alteraciones en la biología celular que resultan de la deprivación de oxígeno. Una caida de los niveles celulares de ATP es un evento temprano después de la deprivación de oxígeno como consecuencia de isquemia, hipoperfusión o hipoxia, e inicia una cascada de eventos bioquímicos que llevan a la disfunción celular, injuria subletal y eventualmente muerte celular (1,16).

La disminución celular de ATP genera entre otras, la inhibición de bombas de transporte dependientes de ATP con pérdida de las gradientes iónicas que normalmente se mantienen a través de la membrana celular e incremento del calcio citosólico libre, la activación no regulada de sistemas enzimáticos perjudiciales como las fosfolipasas y proteasas, la generación de especies oxígeno reactivas (radicales superóxido) y alteración del citoesqueleto (1,16,17)(Cuadro N°1).

Formas clínicas

Las formas clínicas en orden de severidad, que se reconocen en la actualidad son: IRA prerenal, sindrome intermedio, IRA no oligúrica, IRA oligúrica y necrosis cortical.

Las formas clínicas de la IRA intrínseca parecen ser el resultado de la severidad de la injuria renal (Figura N°2) y tienen relación con el pronóstico y grado de recuperabilidad de la IRA.

La IRA prerenal o azotemia prerenal, es el resultado de la adaptación fisiológica del riñón a la hipoperfusión renal. Generalmente hay oliguria y retención nitrogenada leve, que revierten antes de las 24 horas de haber restablecido una adecuada perfusión renal. Las pruebas de función renal muestran disminución de la filtración glomerular y una función tubular normal. La anatomía patológica muestra un tejido renal totalmente normal, no hay evidencias de destrucción tisular ni celular en la microscopía de luz ni electrónica.

En forma similar al problema coronario, el sindrome intermedio es una situación en la cual no hay necrosis tubular pero tampoco es solo resultado de la adaptación fisiológica. En estos casos, la anatomía patológica solo muestra destrucción del borde en cepillo de las células del túbulo proximal. Clínicamente es indistinguible de la IRA prerenal o de la IRA no oligúrica ya que puede presentarse con o sin oliguria, además de la retención nitrogenada. Las pruebas de función renal muestran disminución de la GFR y algunas funciones tubulares anormales. La evolución es la que marca la diferencia, ya que en estos casos la situación revierte después de 24 horas de haber restablecido adecuadamente la perfusión renal pero en menos de 3 dias.

La necrosis tubular aguda puede presentarse como forma oligúrica o no oligúrica. La forma oligúrica se caracteriza clínicamente por oliguria y retención nitrogenada progresiva. Clásicamente se describen 3 fases: inicial u oligúrica, mantenimiento y recuperación. En la fase inicial hay oliguria, retención nitrogenada progresiva; en la fase de mantenimiento la retención nitrogenada alcanza una meseta y el paciente inicia la diuresis (por esta razón también se denomina fase diurética) y finalmente en la fase de recuperación ocurre un incremento progresivo de la filtración glomerular (GFR) y por consiguiente disminución de la retención nitrogenada. Por lo general la fase oligúrica tiene una duración entre 7 a 10 dias, dependiendo de la magnitud de la injuria. Si la oliguria persiste por más de 14 dias, se debe sospechar necrosis cortical.

La forma no oligúrica, incluye a los casos de IRA con volumen urinario mayor de 400 cc/24h y los casos de IRA con fase oligúrica inicial corto (pocas horas). Clínicamente hay retención nitrogenada leve a moderada y pueden presentar las mismas complicaciones que la forma oligúrica.

La necrosis cortical, se produce cuando la injuria es muy severa. El periodo de oliguria es prolongado y mayor de 2 semanas. Un grupo de pacientes recupera parcialmente la GFR (Necrosis cortical parcial) pero quedan con insuficiencia renal crónica (IRC) de grado variable; otros nunca recuperan la GFR (Necrosis cortical total), es decir quedan con IRC terminal requiriendo ingresar a un programa de diálisis crónica o transplante renal. En la necrosis cortical se encuentra básicamente infarto de la corteza renal con trombosis intravascular.

Síntomas y signos

Los síntomas y signos van a depender de la forma clínica y severidad de la IRA intrínseca. Puede haber anuria, oliguria o mantener un volumen urinario normal. Dependiendo de ello puede presentarse edema o signos de sobrehidratación.

Otros síntomas y signos dependientes del compromiso de otros sistemas también se pueden presentar. Falta de apetito, nauseas o vómitos y síntomas y signos neurológicos como mioclonías, debilidad muscular, somnolencia o coma dependen del grado de uremia. Asimismo, se pueden presentar síntomas y signos asociados a complicaciones.

Las complicaciones asociadas a IRA intrínseca, se pueden apreciar en el cuadro Nº2; de ellas, son las infecciones la causa mas frecuente de mortalidad en insuficiencia renal aguda. Otras complicaciones importantes que se asocian a mayor mortalidad son las cardiopulmonares y neurológicas.

Diagnóstico diferencial

Es fundamental el diagnóstico diferencial entre la IRA prerenal y la IRA intrinseca o establecida, particularmente cuando hay oliguria.

En base a que en la IRA prerenal no existe daño tubular se usan varios parámetros para poder diferenciarla de la IRA establecida en la que si existe daño tubular. Estos indices urinarios se muestran en el cuadro N°3.

Para que estos parámetros sean útiles es necesario que el paciente no haya recibido solución salina al 0.9%, diuréticos ni dopamina. En estos casos, solo serán de utilidad el U/P de úrea y de creatinina.

El mejor parámetro es la fracción excretada de sodio, la que se calcula de la siguiente manera:

 

EFNa = Una/PNa / UCreat/Pcreat

donde:

UNa = Concentración urinaria de sodio

PNa = Concentración plasmática de sodio

UCreat = Concentración urinaria de creatinina

PCreat = Concentración sérica de creatinina

Tratamiento

El mejor tratamiento de la IRA, es la prevención. Las medidas mas importantes son: mantener una adecuada perfusión renal, evitar el uso de drogas nefrotóxicas y si es imprescindible su uso utilizar las dosis corregidas, usar racionalmente los estudios con sustancia de contraste.

El tratamiento de la IRA tiene 2 componentes: el tratamiento conservador y la terapia dialítica o intervencional.

Tratamiento médico conservador

En general el tratamiento en la IRA tiene por finalidad evitar o reducir las complicaciones. En el cuadro N°4, se muestra las medidas indicadas en el tratamiento médico. Siendo las infecciones la causa mas frecuente después de la enfermedad de fondo, es mandatorio el cuidado meticuloso de los catéteres intravenosos, sonda vesical, etc; asimismo evitar la atelectasia y la aspiración pulmonar. Desafortunadamente, la antibioticoterapia profiláctica no ha demostrado reducir la incidencia de infecciones en este tipo de pacientes.

Diálisis

La diálisis es un tratamiento de soporte basado en dos principios físicos: la difusión de solutos y el transporte convectivo (filtración). Bajo estos conceptos y con la elaboración de nuevas membranas, se han diseñado varias modalidades de tratamiento dialítico, las que se muestran en el cuadro N°5 (18).

Los estudios iniciales sugerían que la diálisis temprana mejoraba el pronóstico de los pacientes con IRA, pero esto no ha sido confirmado a la fecha. En forma similar, no es claro si la intensidad de la terapia dialítica afecta favorablemente el pronóstico. Es mas, la hemodiálsis puede exacerbar la hipoperfusión renal, debido a que una complicación frecuente es la hipotensión transitoria y la activación de leucocitos producida por exposición a ciertas membranas de los dializadores, puede potencialmente agravar la injuria isquémica renal. Otra opción es reservar la diálisis para el tratamiento de la uremia sintomática, sobrehidratación con edema pulmonar, hiperkalemia, acidosis metabólica refractaria al tratamiento médico y otras complicaciones de la uremia (ver cuadro N°6).

Indudablemente, la prescripción de la diálisis es individual para cada paciente. De esta manera se deberá elegir la modalidad de tratamiento dialítico de acuerdo a la condición clínica del paciente y de la viabilidad de realizar el procedimiento. La diálisis peritoneal se realiza a través de un catéter intraperitoneal temporal (19), mientras que en la hemodiálisis se emplea un catéter insertado en la vena subclavia o yugular interna, como acceso vascular. La hemofiltración arterio-venosa continua o venovenosa (18,20,21) o la hemodiafiltración, son alternativas en pacientes con inestabilidad hemodinámica, que no toleran la hemodiálisis convencional y en quienes la diálisis peritoneal no es posible realizarla (ejemplo después de cirugía abdominal). La ultrafiltración pura, sin diálisis puede ser usada en pacientes con sobrehidratación intratable sin uremia sintomática.

En pacientes con pericarditis urémica o post-operados, se recomienda el uso de bajas dosis de heparina, sea en hemodiálisis, hemofiltración, hemodiafiltración o ultrafiltración pura (22).

Además del acceso para realizar los procedimientos dialíticos hay que tener en cuenta que en la hemofiltración arterio-venosa no es necesario ninguna máquina, solo es necesario el hemofiltro y el procedimiento se realiza con la presión de la arteria del paciente; en la diálisis peritoneal es necesario contar con las soluciones de diálisis peritoneal; mientras que en los otros procedimientos es necesario contar con máquinas de hemodiálisis y un personal entrenado.

Pronóstico y mortalidad

Aún en nuestra era moderna y en los paises desarrollados la mortalidad permanece alta, a pesar de los avances tecnológicos y el desarrollo de nuevos medicamentos. La mortalidad varía entre 20 y 80%, dependiendo de la causa de la IRA, la forma clínica y la severidad (1,2,3,4,9).

De los que sobreviven, alrededor de la mitad de los pacientes recupera completamente la función renal y la otra mitad tiene recuperación incompleta de la función renal o progresa a enfermedad renal terminal. Aproximadamente 5% de los pacientes no recuperan la función renal (1).

La mortalidad en IRA se asocia con una serie de factores, entre las que podemos mencionar a: la edad mayor de 60 años, la forma de presentación oligúrica o anúrica, la presencia de complicaciones pulmonar y cardiovascular e infección (1,4,23). En un estudio realizado por nuestro servicio durante la epidemia de cólera en Perú, encontramos mayor mortalidad en pacientes con formas oligúricas siendo el OR=11 (24), además encontramos asociación con mortalidad a la presencia de complicaciones cardiopulmonares e infección (23).

En otro estudio realizado por Bullock ML et al. (25), encontraron como factores de riesgo asociados a mortalidad los mismos factores que en nuestro estudio. La presencia de complicación pulmonar tuvo OR=8, mientras que la presencia de complicación cardiovascular tuvo OR=3.3, mientras que anuria/no oliguria tuvo OR=4.5. Además encontró que la presencia de ictericia e hipercatabolismo se constituyeron en factores de riesgo.

En conclusión, la IRA en una entidad clínica que se presenta en pacientes hospitalizados, en pacientes de UCIs y sometidos a cirugía mayor y que aún en nuestra era moderna y en los paises desarrollados la mortalidad permanece alta, a pesar de los avances tecnológicos y el desarrollo de nuevos medicamentos. Asimismo, solo aproximadamente 50% recuperan la función renal completamente. La severidad de la IRA indicada por la necesidad de diálisis, es una variable asociada con mayor mortalidad (2,3,4). Por estas razones, es necesario considerar todas las medidas preventivas necesarias a fin de reducir su incidencia.

 

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

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