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Revista Medica Herediana

versión On-line ISSN 1729-214X

Rev Med Hered v.15 n.4 Lima oct./dic 2004

 

Micosis ganglionar: reporte de 7 casos en el Hospital Nacional Cayetano Heredia Lima-Perú y revisión de la literatura

 

Lymph node Mycosis: report of 7 cases at the Hospital NacionalCayetano Heredia Lima-Perú and Review of the Literature

 

 

Osores Plenge, Fernando*; Maguiña Vargas, Ciro**; Ferrufino Llach, Juan Carlos***; Velando Mitma, Rosario*; Agapito Panta, Juan****; Verdonck Bosteels, Kristien&; Nolasco Cardenas, Oscar&&; Arevalo Zelada, Jorge&&; Bustamante Rufino, Beatriz**; Gottuzo Herencia, Eduardo**.

 

 

*Instituto de Medicina Tropical Alexander von Humboldt Universidad Peruana Cayetano Heredia.

**Departamento de Enfermedades Infecciosas, Tropicales y Dermatológicas. Hospital Nacional Cayetano Heredia. Instituto de Medicina Tropical Alexander von Humboldt Universidad Peruana Cayetano Heredia.

***Departamento de Patología. Hospital Nacional Cayetano Heredia.

****Laboratorio de Micobacteriología del Hospital Nacional Cayetano Heredia.

& Instituto de Medicina Tropical Príncipe Leopoldo, Amberes, Bélgica. Instituto de Medicina Tropical Alexander von Humboldt Universidad Peruana Cayetano Heredia

&&Biolinks S.A. Instituto de Medicina Tropical Alexander von Humboldt Universidad Peruana Cayetano Heredia.

RESUMEN

Objetivos: Describir las características clínicas, micológicas e histopatológicas de una serie de pacientes con micosis ganglionar y determinar si las afecciones ganglionares por hongos o micosis ganglionares pueden imitar otras patologías ganglionares infecciosas y no infecciosas. Material y Métodos: Se evaluaron 154 pacientes atendidos en el Departamento de enfermedades infecciosas y transmisibles del Hospital Nacional Cayetano Heredia de Lima entre enero del 2003 y enero del 2004. Estos pacientes participaron en un estudio de validación de una prueba diagnóstica para tuberculosis ganglionar pero tuvieron un diagnóstico definido de micosis ganglionar. Resultados: De 154 pacientes con linfadenopatía evaluados durante el tiempo de estudio, 7 tuvieron micosis ganglionar, dos de ellos eran pacientes inmunocompetentes y los cinco restantes inmunosuprimidos, uno por linfoma y los otros por VIH. Conclusiones: Las afecciones ganglionares por hongos o micosis ganglionares pueden ser grandes imitadoras de otras patologías ganglionares infecciosas y no infecciosas. (Rev Med Hered 2004;15:211-217).

PALABRAS CLAVE: Linfadenopatía, adenitis, micosis ganglionar, paracoccidiodomicosis, histoplasmosis, criptococosis.

SUMMARY

Objective: Describe clinical, mycological and histopathological characteristics of a series of patients with lymph node mycosis. Material and Methods: All patients here described were attended at the Hospital Nacional Cayetano Heredia in Lima between January 2003 and January 2004. These patients participated in a study on the accuracy of a diagnostic test for tuberculosis but got a definite diagnosis of lymph node mycosis. Results: Of 154 patients with lymphadenopathy evaluated during the study period, 7 were diagnosed with lymph node mycosis. Two were immunocompetent patients and 5 had immune suppression, one because of lymphoma and 4 because of HIV infection. Conclusions: There can be a strong resemblance between lymph node mycosis and lymphadenopathy caused by other infectious and non infectious diseases. (Rev Med Hered 2004;15:211-217).

KEY WORDS: Lymphadenopathy, adenitis, lymph node mycosis, paracoccidioidomycosis, histoplasmosis, cryptococcosis.

 

INTRODUCCIÓN

En el Perú, la información clínica/epidemiológica disponible tendiente a determinar la frecuencia y factores asociados de las micosis profundas en especial las ganglionares es limitada, desconociéndose la real magnitud del problema.

Las afecciones ganglionares o linfadenopatías pueden ser tanto el indicio inicial de una enfermedad de trascendencia o de un síndrome clínico específico. Debido a que numerosas enfermedades no infecciosas e infecciosas, entre ellas las afecciones por hongos o micosis ganglionares son parte del abanico de diagnósticos posibles que tiene ante si el médico clínico, éste debe realizar una exhaustiva evaluación clínica a fin de discernir con certeza la verdadera importancia del proceso ganglionar mórbido y su etiología.

 

MATERIALES Y MÉTODOS

Dentro de un grupo de 154 pacientes admitidos por linfadenopatía en el Departamento de Enfermedades Infecciosas y Dermatológicas del Hospital Nacional Cayetano Heredia, en Lima-Perú durante el período enero 2003-enero 2004 se encontraron siete casos con diagnóstico definido de micosis ganglionar los cuales participaron en un estudio de validación de una prueba diagnóstica para tuberculosis ganglionar.

 

RESULTADOS

Se encontraron 7 casos de micosis ganglionar; los dos primeros pacientes eran VIH (-) y tuvieron diagnóstico final de paracoccidiodomicosis juvenil con compromiso ganglionar, teniendo reporte histopatológico de adenitis granulomatosa con estructuras levaduriformes sugerentes de P. brasiliensis y cultivo positivo para dicho hongo en las muestras ganglionares (Figura N°1). El tercer y el cuarto paciente eran VIH (+) y tuvieron diagnóstico final de histoplasmosis diseminada con compromiso ganglionar, siendo este diagnóstico insospechado. Así en uno de estos pacientes la histopatología demostró la presencia de levaduras intrahistocitarias compatibles con H. capsulatum a nivel ganglionar y de mucosa nasal, pero sin aislamiento positivo del hongo al cultivo, permitiendo el inicio de terapia antifúngica con respuesta adecuada al tratamiento; mientras que en el otro paciente la histopatología fue descrita como adenitis granulomatosa caseificante sin bacilos ácido alcohol resistentes (BAAR), pero compatible con tuberculosis ganglionar, iniciándosele terapia antituberculosa. Este paciente presentó una evolución tórpida y fallece a los pocos días, sin embargo en los cultivos de las muestras ganglionares se aisló H. capsulatum, siendo los cultivos negativos para BAAR. El 5to, 6to y 7mo de los pacientes, dos de ellos VIH (+) y el otro VIH(-) con linfoma tipo Hodgkin, presentaron criptococosis ganglionar, pero sólo uno de ellos VIH (+) mostró manifestaciones sistémicas (Figura N°2). En los dos pacientes VIH (+), la histopatología mostró la presencia de estructuras levaduriformes compatibles con C. neoformans, mientras que en el paciente VIH (-) el hallazgo solo describió el linfoma.

El cultivo para C. neoformans fue positivo en los tres pacientes. Las características epidemiológicas y clínicas están resumidas en la tabla N°1 y los métodos diagnósticos y tratamiento en la tabla N°2.

 

DISCUSIÓN

Las infecciones por hongos pueden causar alteraciones ganglionares característicamente granulomatosas, como por ejemplo la histoplasmosis, paracoccidiodomicosis, criptococosis, y otras micosis oportunistas (1), las cuales pueden confundirse con diferentes patologías principalmente la tuberculosis. Salvo que un patólogo experto encuentre las estructuras del hongo invasor en las tinciones histológicas, dichas afecciones ganglionares pueden ser no consideradas por el médico clínico.

La micosis ganglionar es una de las manifestaciones sistémicas menos sospechadas y comprendidas de la micosis profunda, para su diagnóstico es necesario un alto grado de intuición clínica producto de una exhaustiva y minuciosa historia clínica, la realización de pruebas inmunológicas, además de aspirados y biopsias que permitan realizar los exámenes de visualización directa de las estructuras micóticas, así como los cultivos que pueden demandar intervalos de tiempo largos.

Los tres agentes fúngicos descritos en nuestra serie fueron el P. brasilliensis, H. capsulatum y C. neoformans. El P. brasiliensis es un hongo dimórfico responsable etiológico de una de las más importantes infecciones de origen micótico en América Central y del Sur (2). Su hábitat natural es exógeno pero su núcleo ecológico definitivo no ha sido claramente determinado (3,4). Puede causar enfermedad focalizada a nivel pulmonar o diseminada a otros lugares tales como membranas mucosas, piel, ganglios linfáticos y glándulas suprarenales (2). La enfermedad se ha descrito preferentemente en sujetos inmunocompetentes y con menor frecuencia en inmunosuprimidos afectados por el VIH (5), siendo la afectación mayor en hombres que en mujeres (6). Dos formas clínicas de la enfermedad son reconocidas: la forma crónica, unifocal o multifocal, tipo adulto y la forma aguda o subaguda, multifocal diseminada, tipo juvenil (2,7).

El examen directo con KOH es altamente sensible (80 a 90%)(4). En los tejidos, las levaduras pueden ser observables con tinciones convencionales y otras coloraciones específicas como el PAS. Aunque el P. brasiliensis es de crecimiento lento, 3 a 4 semanas aproximadamente, su cultivo puede obtenerse en un 60 a 80% de los casos (4).

La detección de anticuerpos en el suero es una de las mayores herramientas diagnósticas para la paracoccidiodomicosis, las más comunes son las pruebas serológicas de inmuno-difusión e inmunoenzimática (2,8); desafortunadamente algunos pacientes muestra ausencia o niveles de anticuerpos indetectables (9) o existe la posibilidad de reacciones cruzadas (2,8) especialmente con los antígenos del H. capsulatum (5) y en pacientes con tuberculosis, limitando el valor de estos exámenes (8).

En el caso del H. capsulatum este es un hongo dimórfico contraído normalmente por la inhalación de conídeas o esporas suspendidas en el aire a partir de suelos contaminados por las deyecciones de las aves y murciélagos(10). El hongo tiene dos variantes: el Histoplasma capsulatum var. capsulatum, endémica en el continente Americano y el Histoplasma capsulatum var. duboisii, endémica en el Africa (11,12), en donde coexiste con el H. capsulatum var. capsulatum.

La presentación clínica y patológica de la variedad capsulatum difiere de la variedad duboisii, por ser básicamente de curso agudo, con alteraciones principalmente pulmonares, tendencia a la diseminación y hallazgo patológico de estructuras levaduriformes intrahistiocitarias de 3 a 4 micras (12) mientras que la segunda afecta predominantemente a piel, tejido celular subcutáneo, huesos y ganglios satélites a una lesión local con un curso relativamente indolente (13), mostrando células gigantes multinucleadas conteniendo levaduras de 10 a 15 micras (12). Las formas pulmonares y diseminadas son frecuentes en pacientes con SIDA causando una gran morbimortalidad, sin embargo también han sido descritas en sujetos no infectados por el VIH. El compromiso ganglionar representa una forma de presentación de histoplasmosis diseminada (14), escasamente descrita pudiendo ser confundida con otros procesos lifoproliferativos granulomatosos infecciosos o neoplásicos.

La detección de anticuerpos anti-Histoplasma capsulatum por inmunodifusión o fijación del complemento es positiva en cerca del 90% de pacientes con histoplasmosis sintomática (15). En pacientes inmunosuprimidos la positividad desciende a 70-80% de los casos (15,16), pudiéndose generar falsos negativos, ademas de reacciones cruzadas con otros hongos (15,17). Del mismo modo, la detección del antígeno glicoproteíco para H. capsulatum en sangre, orina o líquido Cefalorraquídeo (LCR), también ofrece una rápida aproximación en el diagnóstico de pacientes con manifestaciones severas de histoplasmosis (15), pero puede originar falsos positivos por reacciones cruzadas con otros hongos y factor reumatoideo activo (18).

Debido al tamaño pequeño de las levaduras del H. capsulatum, el exámen directo no permite su reconocimiento (10), haciendo necesario el uso de tinciones especiales como Gomori/platametamina y Grocott. El cultivo presenta un crecimiento lento de 3 a 4 semanas en promedio (10). En cultivos sanguíneos se describe hasta 91% de positividad (19), mientras que en otros tipos de muestras adecuadamente recolectadas hay una recuperación en más de la mitad de los casos (10).

Finalmente, el Cryptococcus neoformans, es un hongo levaduriforme, el cual se encuentra generalmente en materiales contaminados con excretas de palomas (var. neoformans) (20,21), troncos y otros materiales vegetales vinculados a especies de Eucaliptos (var. gattii) (21).

La mayoría de los casos de criptococosis es debida al C. neoformans var. neoformans, pero también se han descrito casos con C. neoformans var. gattii (22,23). Aunque puede afectar a sujetos inmunocompetentes, su incidencia se ha incrementado en los últimos 15 años debido a la pandemia del SIDA (22). El 5 a 10% de todas la infecciones oportunistas en pacientes VIH son debidas a este hongo, afectando preferentemente cerebro, meninges, pulmones(24,25), y también estructuras ganglionares (24,26).

El exámen directo se hace utilizando tinta china en muestras preferentemente líquidas (20). Se estima que cerca de un 75% de casos son positivos en el LCR a la tinta china (19). Los falsos positivos son posibles al confundir estas levaduras con leucocitos, gotitas de grasa, y otras estructuras celulares.

En el cultivo las colonias de C. neoformans normalmente aparecen en 2-10 días (20), describiéndose aislamientos a partir de pacientes con SIDA en LCR, mayores al 90% (27), en médula ósea 67.64%, en orina 76.47% (28) y en esputo inferior al 25% (19). El 90% o más de los pacientes con criptococosis meníngea suelen tener antígeno detectable en el fluido cerebroespinal (29) y a nivel sérico (30) por la prueba del Latex.

Los falsos positivos pueden originarse en reacciones cruzadas con Trichosporon spp. (31), en pacientes con presencia de algún factor reumatoídeo (28) y de neoplasias (32).

Concluimos, que las afecciones ganglionares por hongos o micosis ganglionares pueden ser grandes imitadoras de otras patologías ganglionares infecciosas y no infecciosas, tanto desde una perspectiva clínica como histopatológica, y que si bien su presentación parece no ser frecuente, estas deben estar presentes en el discernimiento diagnóstico del médico, en especial cuando se trata de pacientes inmunosuprimidos.

Agradecimiento:

El trabajo se realizó con el apoyo parcial de la Dirección General de la Cooperación al Desarrollo del Gobierno de Bélgica (DGCD - Acuerdo Marco 02).

 

 

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Correspondencia:

Fernando Osores

Instituto de Medicina Tropical "Alexander von Humboldt" – UPCH.

Av. Honorio Delgado s/n

San Martín de Porras

Correo electrónico: 20972@upch.edu.pe

Contacto: Sra. Bertha Suárez

 

Rev Med Hered 15 (4), 2004