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Revista Medica Herediana

versión On-line ISSN 1729-214X

Rev Med Hered v.18 n.2 Lima abr./jun. 2007

 

Conocimientos, actitudes y prácticas de la medicina basada en evidencias en médicos asistentes y residentes en dos hospitales de Lima-Perú.

 

Differences in attitudes, knowledge and practice of evidence based medicine exist between internal physicians and residents.

 

Canelo Aybar Carlos Gilberto1, Alarcon Santos Javier Edmundo2, Amao Ruiz Elvis Junior3, Beteta Vejarano Vladimiro Sendic4, Monge Salgado Eduardo5.

 

1Médico-Cirujano. Residente de segundo año de Medicina Interna. Hospital Nacional Arzobizpo Loayza. Lima, Perú.

2Medico-Cirujano. Residente de segundo año de Medicina Interna. Hospital Nacional Daniel Alcides Carrión.

3 Médico-Cirujano. Serumista del Centro de Salud Santa Rosa de Pachacutec.

4Medico-Cirujano. Alumno de la Academia Diplomática del Perú.Lima, Perú.

5Médico Gastroenterólogo. Servicio de gastroenterologia del Hospital Nacional Daniel Alcides Carrión. Profesor de Medicina de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Profesor de Fisiologia de la Universidad Peruana Cayetano Heredia.Lima, Perú.

 

RESUMEN

La incorporación de la Medicina Basada en Evidencias en países en vías de desarrollo plantea dificultades particulares. Suficiente información de cómo se realiza en el Perú no existe. Objetivo: Describir los conocimientos, actitudes y prácticas de la MBE en médicos asistentes y residentes, así como determinar las barreras que perciben para la inserción de esta en nuestro país. Material y Métodos: Diseño: analítico. Instrumento: cuestionario .Lugar: Hospital Arzobispo Loayza y Guillermo Almenara. Población: 104 médicos asistentes y residentes de medicina interna de ambos hospitales. Principales variables de estudio: actitud hacia la MBE, habilidad para acceder e interpretar la evidencia, barreras percibidas para la practica de la MBE. Resultados: De los 104 médicos, 62 aceptaron contestar el cuestionario. De estos últimos, 31% asistentes y 19 % residentes definieron el concepto de MBE adecuadamente. 92 % asistentes y 89 % residentes tuvieron una opinión favorable hacia la MBE. EL segundo paso en la práctica de MBE - búsqueda bibliográfica - fue el único adecuadamente realizado. La principal dificultad para la incorporación de la MBE fue su poca promoción - 37 % de los encuestados-. Conclusiones: Los médicos no tienen un adecuado concepto de la MBE, sin embargo, poseen una actitud favorable hacia esta; los médicos muestran un incompleto uso de MBE en su práctica clínica y la principal barrera identificada para la incorporación de la MBE fue la deficiente promoción de esta. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en los conocimientos, actitudes y practicas de MBE entre médicos asistentes y residentes.(Rev Med Hered 2007;18:76-84).

PALABRAS CLAVE: Medicina basada en evidencias, actitudes, conocimientos, prácticas.

 

SUMMARY

The incorporation of Medicine Based Evidence in developing countries implies new difficulties. Enough information about this process does not exist In Peru. Objectives: To describe and determine whether differences in attitudes, knowledge and practice of Evidence Based medicine exist between internal physicians and residents. Material and methods: Design: Analytical - questionnaire study. Setting: Arzobispo Loayza and Guillermo Almenara Hospitals from Lima-Perú. Population: A total of 104 composed by internal physicians and residents of internal medicine from these places. Main outcomes measures: Respondents´ attitude towards evidence based medicine, ability to access and interpret evidence, perceived barriers to practicing evidence based medicine. Results: Of the population, 104 physicians were found and 62 answered the survey. From the respondents, 31 % of internal physicians and 19 % of residents defined the concept of EBM accurately. 92 % of physicians and 89 % of residents mainly have a good general opinion of Evidence based medicine. The second step involved in the practice of EBM- information searching- is the only accurately followed. The main difficulty in the incorporation of EBM was the lack of EBM promotion -37 % of respondents-. Conclusions: Physicians do not have enough knowledge of EBM definition; however, they have good attitudes towards it; physicians show an incomplete use of EBM in their clinical practice, the main barriers in the incorporation of MBE that physicians identified were the lack of EBM promotion and a inadequate logistic; differences statistically significative between physicians and resident were not found. (Rev Med Hered 2007;18:76-84).

KEY WORDS: Evidence based medicine, attitudes, knowledge, barriers.

 

INTRODUCCIÓN

La Medicina Basada en Evidencias (MBE) es un importante movimiento dentro de la medicina y los servicios de salud, con un considerable éxito en los últimos 30 años (1), evidenciable en el aumento exponencial del término "MBE" en Medline, partiendo de una citación en 1992, a 22 878 en el 2006.

El origen de este movimiento es atribuido a la serie de artículos escritos en 1972 por Archie Cochrane titulados Effectiveness and efficiency: random reflections on health services. En estas publicaciones Cochrane arguyó que una gran parte de la práctica médica se basaba en intervenciones de dudosa o desconocida seguridad y eficacia, sosteniendo que esta debería ser evaluada sistemáticamente a través de métodos libres de sesgos como los ensayos clínicos randomizados (1).

El movimiento Medicina Basada en Evidencias tuvo su origen oficial en 1992 y fue definida como "el uso concienzudo y juicioso de la mejor evidencia disponible derivada de la investigación clínica en el manejo de los pacientes individuales" (2,3,4). Abarcando su practica 5 etapas: a) Formulación clara de un problema clínico, b) Revisión de la literatura para hallar los artículos más relevantes, c) Evaluar críticamente la evidencia identificada, d) Aplicación de los hallazgos en la práctica clínica y e) Evaluación de los resultados (2).Sus propulsores sostuvieron inicialmente que el cambio que la MBE operaría en la profesión médica sería lo suficientemente profundo como para considerarlo un nuevo paradigma (2), sin embrago diversos autores han criticado esta afirmación debido a que esta sobrevalora solo un aspecto del conocimiento, los derivados de la investigación clínica, ignorando las relaciones entre las diversas formas de conocimiento medico (1,5,6).

Aun cuando existe un gran entusiasmo por la MBE en centros clínicos y académicos de los países desarrollados, su incorporación en países en vías de desarrollo, con una capacidad económica y tecnológica menor, ha añadido nuevas dificultades a su práctica (7-10). Así, la inserción de esta herramienta en estos países se ha dado mayormente por iniciativas individuales o de grupo que comienzan a usarla de manera informal, sin una institución formal que haya tomado a su cargo la difusión y capacitación en la misma (8). Se ha postulado que el uso de la MBE en estos países ayudaría a reducir los costos derivados de intervenciones innecesarias, ayudaría a los médicos a defenderse del cúmulo de propaganda farmacéutica derivada de una regulación gubernamental muy permisiva de estas empresas, y tendría un rol fundamental en países donde las actividades académicas son subvencionadas fundamentalmente por dichas empresas (10). Sin embargo la implementación de la MBE no esta exenta de limitaciones, entre las que se señalan: a) la capacitación en estadística que debe recibir el medico para la interpretación adecuada de la literatura; b) la dificultad para acceder a dicha literatura y en especial la falta de un acceso rápido a base de datos desde los hospitales; c) la ausencia de suficientes estudios en áreas como pediatría o la atención primaria de salud; d) la dificultad para extrapolar los resultados de ensayos clínicos realizados a poblaciones diferentes y muchas veces seleccionada con parámetros rígidos y; e) la dificultad para determinar que constituye conocimiento valido con una sobre valoración de los derivados de ensayos clínicos y meta análisis (11-13).

Si bien se han escrito varios artículos en los que se describen las percepciones, conocimientos y dificultades respecto a la práctica de la MBE en países desarrollados (14-20) , no existe suficiente información acerca de su incorporación en países en vías de desarrollo como el Perú.

Por lo expuesto anteriormente, el objetivo del estudio fue describir los conocimientos, actitudes y prácticas de la MBE en médicos asistentes y residentes, así como determinar las barreras que perciben para la inserción de esta en nuestro país.

 

MATERIAL Y METODOS

Estudio transversal realizado de junio a julio del 2002 en los servicios de Medicina Interna de los Hospitales Guillermo Almenara Yrigoyen (EsSalud) y Arzobispo Loayza (MINSA). Se invitó a participar en el estudio a todos los médicos internistas y residentes de medicina interna que se encontraban laborando en dichos servicios durante el periodo mencionado. Se incluyeron en total 69 médicos internistas y 35 médicos residentes y, se excluyeron aquellos que estuvieran de vacaciones, descanso medico o rotaciones externas.

Instrumento

En base a trabajos previos (14,15), se diseñó un cuestionario estructurado el cual fue entregado a cada participante, otorgándoles un plazo máximo de dos días para desarrollarlo, dicho instrumento incluía un encabezado donde se resaltaba la importancia del estudio

El cuestionario incluía las siguientes partes:

1.Preguntas relacionadas al genero, condición laboral, año en que finalizó la residencia, hospital de procedencia, y actividad docente.

2.Preguntas cerradas de opción múltiple que abarcaron aspectos como: actitud hacia la MBE, frecuencia con la que elabora "problemas clínicos", fuente de consulta ante una incertidumbre, frecuencia de uso de Internet, bases de datos consultadas, porcentaje de su practica clínica que considera basada en la MBE, calidad del servicio de Internet del hospital de procedencia, acceso a revistas actualizadas en las bibliotecas de sus hospitales, organismo que debería promover la MBE en el país y si ha recibido capacitación en MBE o búsqueda en Internet.

3.Preguntas abiertas tales como: describa lo que entiende por MBE , consigne las revistas medicas que utiliza con mayor frecuencia, defina los términos estadísticos presentados (riesgo relativo, sensibilidad, valor predictivo, niveles de evidencia ), que barreras percibe para la inserción de la MBE en el país.

Se optó por realizar preguntas abiertas en relación al concepto de MBE y términos estadísticos debido a que un estudio previo (21) encontró que los participantes sobrestimaban su conocimiento al responder preguntas respecto a cuan familiarizados están con un término. Consideramos las respuestas como "adecuadas" si incluían ciertos puntos fundamentales en su definición (Tabla Nº1).

Análisis estadístico

Las encuestas una vez desarrolladas fueron recogidas, codificadas y los datos ingresados dentro del paquete estadístico SPSS versión 9.0.

Los resultados fueron presentados según su frecuencia, media o porcentaje y las comparaciones entre los grupos se realizo a través de la prueba Chi-cuadrado o test de Fisher. Se consideró estadísticamente significativo una diferencia con un valor p < 0.05.

 

RESULTADOS

De los 104 médicos, 69 internistas y 35 residentes que conformaban nuestra población, aceptaron participar 36 y 26 médicos respectivamente con una tasa de respuesta del 52% y 74% (p< 0.01) por grupo. Los que participaron en el estudio la mayor parte fueron hombres 47 (76%), y provenían del hospital Almenara 47 (76%). Se observó en el grupo de asistentes una mayor proporción de médicos dedicados a la docencia 23 (64%) versus 2 (8%) entre los residentes, asimismo un mayor numero de asistentes refirieron haber recibido alguna capacitación en búsqueda de información en Internet o en MBE en comparación a los residentes (Tabla Nº2).

La gran mayoría de los médicos de ambos grupos refirieron estar de acuerdo con la promoción de la MBE 33 (92%) asistentes y 23 (89%) residentes. Se observó que los enunciados que resaltaban aspectos positivos de la MBE como "mejora la calidad del cuidado de los pacientes" o "permite la actualización del clínico" tuvieron una aceptación superior al 80% en ambos grupos, en contraste con los enunciados no favorables a la MBE que obtuvieron en promedio menos del 14%. (Tabla Nº3).

Con respecto al conocimiento de términos empleados en MBE, encontramos que 11 (31%) asistentes y 5 (19%) residentes definieron adecuadamente en que consiste la MBE. En relación a términos estadísticos "básicos" (riesgo relativo, niveles de evidencia, sensibilidad, valor predictivo positivo) observamos que 5 (14%) asistentes y 5 (19,2%) fueron capaces de definir al menos dos términos adecuadamente.

Alrededor del 70% de asistentes y residentes refirió elaborar no mas de 8 "problemas clínicos" por mes a partir del cual hacer una búsqueda bibliográfica. Con respecto a la fuente de consulta preferido para absolver una duda en la práctica médica, 16 (44%) asistentes y 18 (69%) residentes refirieron consultar a textos en tanto que 29 (81%) y 18 (69%) refirió consultar en Internet, en ultimo lugar refirieron consultar a colegas 7 (19%) y 6 (23%) respectivamente. En relación al uso de Internet con fines académicos la mayoría refirió usarla de 3 a 5 horas por semana mientras que solo 3 (8%) asistentes y 3 (12%) residentes manifestaron nunca hacer uso de esta (Tabla Nº4).

En promedio la mayoría de asistentes y residentes manifestaron sentir que entre el 20 y 80 % de su práctica clínica esta basada en MBE - 80% de asistentes, 77% de residentes-, se observó que la percepción de los médicos residentes estuvo mas inclinada al rango inferior en comparación con los asistentes (Tabla Nº4).

Las revistas especializadas mas consultadas fueron The New England Journal - 26 (72%) asistentes, 21 (80%) residentes - y The Lancet -11 (30%) asistentes, 14 (53%) residentes- las revistas en español (Revista Médica Española, Revista Médica Cubana, Diagnóstico) fueron mencionadas como fuente de consulta solo por 8 (22%) asistentes y 3(11%) residentes, la única revista peruana incluida fue Diagnóstico, referida por 2 médicos asistentes (Tabla Nº5).La base de datos más usada para buscar información relevante fue Pubmed - 27 (75%) asistentes, 17 (65%) residentes - seguida por UptoDate y MdConsult ambos con 19 (53%) asistentes y 17 (65%) residentes como usuarios, la base de datos Cochrane fue la menos frecuentada (Tabla Nº6).

 

Las principales barreras percibidas para la inserción de la MBE en el país fueron: falta de difusión - 10 (27%) asistentes, 13 (50%) residentes - y la inadecuada logística - 14 (38%) asistentes, 8 (30%) residentes - esta última incluye una inadecuada infraestructura, dificultad para el acceso a servicios de Internet y escasa de suscripción a revistas, y en tercer lugar la falta de financiamiento. De forma mayoritaria se señaló que el organismo encargado de la promoción de la MBE deberían ser las universidades-33(91%) asistentes, 23(88%) residentes-(Tabla Nº7).

Con respecto a los servicios ofrecidos en los hospitales se reagrupo a los médicos según el hospital de procedencia así se encontró que 9 (24%) de los médicos del Hospital Almenara y 5 (21%) del Hospital Loayza consideró que sus respectivas bibliotecas contaban con revistas actualizadas, 17 (45%) del Hospital Almenara considera que la calidad del servicio de Internet de su hospital era buena comparado con solo 1 (4%) del Hopital Loayza, en este ultimo 11 (46%) médicos desconocen que pueden acceder en su hospital a dicho servicio.

No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en las actitudes, conocimientos y prácticas de la MBE entre los médicos asistentes y residentes de Medicina Interna en el presente estudio.

 

DISCUSIÓN

En promedio la tasa de respuesta que obtuvimos fue del 62% cifra cercana a la de otros estudios (14,17-20,22,23), esta fue superior entre los médicos residentes debido probablemente a un mayor entusiasmo y difusión de la MBE en este grupo.

El movimiento de la MBE ha tenido gran aceptación en otros países, se ha reportado que un 70% de médicos esta de acuerdo con su promoción en Inglaterra (14) y Australia (17,19) llegando a un 90% de aceptación en Arabia Saudi (23) y Canadá (24), en nuestro estudio hemos encontrado que alrededor del 90% de médicos en ambos grupos refirieron estar de acuerdo con la promoción de la MBE, y un 80 % piensa que ayudaría a mejorar el cuidado de los pacientes. Sin embargo a pesar de la alta tasa de aceptación solo el 25% pudo definir adecuadamente el concepto de este movimiento lo que podría indicar un acercamiento al tema no sistematizado.

La mayoría de médicos prefiere consultar libros de texto, Internet o revistas medicas antes que a un colega, hallazgo positivo y que difiere de otros trabajos en los que "consultar a otro colega" ocupa los primeros lugares(20,21), sin embargo se ha documentado que los médicos tienden a subreportar la frecuencia con que consultan a otro médico (20). La preferencia por libros de textos es similar a otros estudios a pesar de no ser considerada una fuente sólida de recomendaciones basadas en la evidencia (20), y que tiende a no integrar detalles como criterios de inclusión o la estrategia de búsqueda utilizada .Las revistas médicas mas consultadas son mayoritariamente de idioma ingles, lo que nos sugiere una poca difusión y confianza en la investigación latinoamericana; resulta llamativo que solo dos médicos mencionaran leer alguna revista peruana. Alrededor de la mitad de los encuestados hacen uso del Internet de 3 a 5 horas por semana; Al-amaie (22) en Arabia Saudi reportó un uso de 2 a 3 veces por mes, y en Australia se ha reportado un uso mayor de 5 veces por semana (18), la base de datos mas consultada fue Pubmed y la menos utilizada Cochrane a pesar de ser esta última la mas recomendada y especializada en relación a la MBE, este patrón se repite en otros estudios (14,20,23). Se ha sugerido que esto estaría relacionado con el número limitado de temas que aborda Cochrane o con la poca familiaridad de los médicos con términos como "revisión sistemática" o "meta-análisis" (20).

En cuanto al acceso a internet en el trabajo se han reportado cifras del 50% en Canadá (24), hasta solo 1,9% en Arabia Saudi (22). En nuestro pais, si bien cada sala en ambos hospitales tiene conexión a Internet, la mayoría piensa que la calidad del servicio no es buena, a lo que se suma el problema del acceso al mismo ya que las computadoras se encuentran generalmente en la Jefatura de los Servicios.

La interpretación de la evidencia es un punto central en la práctica de la MBE y la falta de capacitación en estadística puede impedir que los médicos lleguen a conclusiones correctas de la literatura (2), diversos trabajos han utilizado metodologías diferentes para evaluar este punto encontrando resultados que van del 10% al 60% de conocimiento de términos estadísticos (14,17,20,21,23). Nosotros preferimos pedir a los participantes que redacten lo que entienden de cuatro términos básicos en MBE encontrando que solo 17% fue capaz de definir al menos dos de estos, lo cual evidencia la poca capacitación en estadística y MBE que existe en el país, dificultando así el apropiado uso de esta herramienta.

La mayor parte considera que el 20 al 60% de su práctica médica esta basada en la evidencia, en los diferentes estudios con similar metodología la cifra se sitúa entre el 50 al 70% (14,20,23). En el Perú, Carreazo (25) analizando las intervenciones realizadas en 169 casos del Hospital del Niño, encontró que el 94% de estas eran basada en la evidencia usando la escala de Ellis (26), sin embargo cuando usó la escala de Oxford(27), halló que mas del 70% estaban basadas en ciencias básicas u opinión de expertos (grado de recomendación D) , lo que justifica en parte por la falta de ensayos clínicos en pediatría.

Las principales barreras percibidas por los médicos para la aplicación de la MBE en nuestro país fueron la falta de difusión de la MBE y la inadecuada logística (infraestructura, servicio de Internet, etc), lo que es similar a lo hallado en Arabia Saudi(22) ; mientras que la falta de tiempo y la falta de motivación fueron los principales problemas percibidos por los médicos de los países del primer mundo (14,19); lo que estaría en relación con el hecho de que este movimiento se encontraría en proceso de inserción en países menos desarrollados para lo que una mayor promoción,capacitación y asignación de recursos serían necesarios.

Por otro lado, en países del primer mundo, donde ya se ha realizado este proceso, las dificultades están relacionadas con la carencia de tiempo y factores propios de la práctica médica.

Es preciso señalar, que tanto médicos asistentes como residentes consideraron mayoritariamente que son las universidades quienes deberían promover la enseñanza de la MBE en nuestro país. Esto debido a que estas serían percibidas como las instituciones donde se deben generar las discusiones y el juicio crítico de las nuevas ideas (9).

En nuestro estudio no encontramos diferencias estadísticamente significativas en el uso de la MBE entre médicos asistentes y residentes. Los médicos no tienen un adecuado concepto de la MBE, sin embargo, poseen una actitud favorable hacia esta, además muestran un incompleto uso de MBE en su práctica clínica, y la principal barrera identificada para su incorporación fue la deficiente promoción de esta. Entre las limitaciones del estudio contamos que el numero de participantes fue menor al de otros trabajos y los que participaron probablemente hallan tenido mas interés en el tema que los que declinaron participar, por otro lado el estudio se realizó en hospitales de referencia con profesionales en actividad académica permanente en tanto la mayoría de los estudios analizaron la MBE en la atención primaria de salud.

 

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Correspondencia:

Carlos Canelo Aybar

Correo electrónico: Carlos_c80@hotmail.com