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Revista Medica Herediana

versão impressa ISSN 1018-130Xversão On-line ISSN 1729-214X

Rev Med Hered v.18 n.3 Lima jul.-set. 2007

 

Una reflexión sobre el aseguramiento universal de la salud.

 

A reflection on universal health insurance.

 

Javier Cieza Cevallos 1

 

1Profesor Principal, Facultad de Medicina Alberto Hurtado. Universidad Peruana Cayetano Heredia. Nefrólogo, Servicio de Nefrología, Dpto. de Medicina. Hospital Nacional Cayetano Heredia. Lima, Perú.

 

 

 

Al pasar por diferentes etapas de nuestra evolución, desde ancestros milenarios hasta nuestra situación actual, fuimos aprendiendo a manejar y transformar el entorno, básicamente usando dos conceptos: el control del fuego y el desarrollo de la tecnología (cuya mejor manifestación inicial fue la invención e innovación de armas para la caza), tratando de conseguir nuestra sobrevivencia como especie.

Así, aprendimos posteriormente a controlar la producción de alimentos vegetales, cazar selectivamente y luego, a domesticar animales. Estas situaciones nos obligaron de pasar de ser nómadas a sedentarios y con ello iniciamos un largo proceso de organización comunal, cada vez mas complejo y con nuevos problemas a resolver como el rápido crecimiento de la población, situación que por demás era indispensable para cumplir las faenas que la comunidad requería. Pero con ello, también surgió la necesidad de la especialización en el trabajo. La primera situación, implicó la necesidad de competir entre los humanos por los alimentos y la segunda, la diferenciación de formas de vida dentro de la comunidad primitiva.

La era industrial nos sorprendió con un gran crecimiento poblacional y un alto requerimiento de alimentos por un lado y por otro, una marcada devaluación del esfuerzo humano, consecuencia de la especialización laboral exigida por la industria. También generó una concentración del capital y grandes desequilibrios sociales, con la lógica consecuencia del anidamiento de estratificaciones sociales que hasta entonces, pasaban desapercibidos aun cuando no eran inexistentes.

Es fácil comprender que conceptos como los de nación, estado y gobierno empezaran a emerger como mecanismos inherentes a la mayor complejidad que las comunidades adquirían y a las ya graves y diversas demandas y enfrentamientos, entre los desposeídos económicamente y aquellos que acumulaban capital (sea como bienes materiales o como conocimiento).

La organización social y el entendimiento de las relaciones entre los individuos en particular, fue desde entonces un objetivo permanente para mantener una sociedad unida, dando origen al concepto de nación. La dinámica social emergente reflejó con nitidez la relación entre el conocimiento (o el saber cierto de las cosas) y la capacidad de generar poder económico (que se expresaba en una condición de vida que diferenciaba al educado del carente de educación). Como consecuencia fueron anidándose en las sociedades, grandes sectores que adolecían de acceso al conocimiento (concepto elitista) y el acceso al bienestar económico que finalmente, significaba una mejor calidad de vida. Todos sabemos de las diferencias entre la forma de vida de los súbditos y la de los gobernantes existentes en las monarquías del Viejo Continente, llámense reyes, emperadores u otro cualquiera que englobe el concepto. Sin embargo, esta situación se replicó casi en una forma universal en cualquier organización social de los mismos períodos, incluyendo las diferentes culturas latinoamericanas prehispánicas.

Han transcurrido varios siglos y terribles guerras antes que la moderna organización social moldeara el concepto que casi todos actualmente aceptamos y finalmente reconozcamos lo que hoy parece incuestionable: los derechos humanos y con ellos el concepto cabal de estado y gobierno.

Debemos entender por Estado a la sociedad organizada compartiendo un objetivo común, y aceptamos que el gobierno es la estructura del Estado que debe no solamente administrar saludablemente los bienes de este (que son los bienes de todos los que constituimos una nación), sino también realizar la gestión del mismo para cumplir los objetivos propuestos por ésta y que desde un punto de vista universal no son otra cosa que el reconocimiento de todos los seres humanos no sólo a la vida, sino a una vida de calidad digna y armoniosa (que no es otra cosa que la salud).

Aunque tales definiciones parecen sencillas de llevar a la práctica, la realidad nos ha mostrado lo complicado que resulta su operatividad y con frecuencia las diferentes estrategias para plasmarlas, son fuente de discrepancias. Aún en los países desarrollados observamos las dificultades de sus gobiernos en traducir esa visión común propuesta por la nación, y es que esta visión es dinámica y cada vez más exigente. En otros países como el nuestro, la dificultad se hace tan notable que el cuestionamiento de si la nación existe o está en ciernes, es un tema central y crítico a resolver. El hecho es que si no existe nación, el estado es una estructura ajena al individuo o al ciudadano en particular y su dificultad de vivir armónicamente es traducida en conflicto social o psíquico, aunque biológicamente el individuo parezca funcionalmente normal.

Si la salud es entendida como la situación de bienestar físico, psíquico y social del ser humano (como lo define la OMS), es claro que la salud es relativamente inexistente en este tipo de sociedades y es muy difícil aspirar a ella sin antes realizar otras construcciones sociales como nación, Estado y gobierno. La globalización ha obligado progresivamente a nuestras sociedades a tener un manifiesto explícito sobre la organización de las naciones en función de los Derechos fundamentales del individuo que se declara en la Constitución de los Estados.

Pues bien, ¿qué relación existe entre las reflexiones previas y el motivo de la actual disertación cuyo objetivo fundamental es el "aseguramiento universal"?, ¿qué enlace existe entre el concepto de nación, estado, gobierno y el aseguramiento universal?

Siguiendo la vertiente lógica de "aseguramiento universal", la Constitución Política del Perú en su Titulo I referido a la persona y la sociedad, en su capítulo primero referido a los derechos fundamentales de la persona, garantiza entre otros "el derecho a la vida, identidad, integridad moral, psíquica y física y a su libre desarrollo y bienestar; a la igualdad ante la ley sin discriminación de su origen, raza, sexo, idioma, religión, opinión, condición económica o de cualquiera otra índole". También garantiza "la libertad de conciencia y de religión, en forma individual o asociada", la ausencia del delito de opinión y que el ejercicio público de todas las confesiones es libre, siempre que no ofenda la moral ni altere el orden público. Garantiza el derecho al honor y a la buena reputación, a la intimidad personal y familiar así como a la voz y a la imagen propia. A la libertad de creación intelectual, artística, técnica y científica, así como a la propiedad sobre dichas creaciones y a su producto. El Estado propicia el acceso a la cultura y fomenta su desarrollo y difusión. Asegura el secreto y a la inviolabilidad de las comunicaciones y documentos privados del individuo, así también como el derecho de asociarse y constituir fundaciones y diversas formas de organización jurídica con arreglo a ley. Asegura contratar con fines lícitos, siempre que no se contravengan leyes de orden público y trabajar libremente, con sujeción a ley. Asegura la participación, en forma individual o asociada, en la vida política, económica, social y cultural de la Nación y también mantener reserva sobre sus convicciones políticas, filosóficas, religiosas o de cualquiera otra índole, así como a guardar el secreto profesional. El Estado reconoce y protege la pluralidad étnica y cultural de la Nación".

En su articulo 22 garantiza el derecho "a la paz, a la tranquilidad, al disfrute del tiempo libre y al descanso, así como a gozar de un ambiente equilibrado y adecuado al desarrollo de su vida" y en su articulo 24 "A la libertad y a la seguridad personales y en consecuencia: Nadie está obligado a hacer lo que la ley no manda, ni impedido de hacer lo que ella no prohíbe".

En su capítulo II en lo referente a los derechos sociales y económicos, dice "La comunidad y el Estado protegen especialmente al niño, al adolescente, a la madre y al anciano en situación de abandono". "La persona incapacitada para velar por sí misma a causa de una deficiencia física o mental tiene derecho al respeto de su dignidad y a un régimen legal de protección, atención, readaptación y seguridad".

Sin embargo, es llamativo que en su Artículo 9°, nuestra Constitución, norma que "El Estado determina la política nacional de salud. El Poder Ejecutivo norma y supervisa su aplicación. Es responsable de diseñarla y conducirla en forma plural y descentralizadora para facilitar a todos el acceso equitativo a los servicios de salud". Entiendo que el Estado determina las "políticas de recuperación de la salud ante la enfermedad", dado que antes ya ha definido las garantías que debe dar para mantener y fomentar la salud del individuo. También dice nuestra Constitución que el Poder Ejecutivo norma y supervisa la aplicación de las políticas de salud (ya hemos hecho el apunte referente al concepto de definir la salud). Queda claro entonces que el Poder Ejecutivo no es quien necesariamente debe ofertar los servicios, sino supervisarlos aplicando responsablemente las políticas referidas a la recuperación de la salud perdida.

Este punto es a mi juicio muy valioso a considerar, dado que la salud es la adecuada armonía que el ciudadano debe mantener con su entorno y es ésta la real función del Estado, es decir, proveer todas aquellas características que un país debe tener para que sus ciudadanos sin distinción alguna, tengan una calidad de vida saludable. Debemos diferenciar nítidamente entre el concepto del Estado como elemento fundamental para propiciar la salud de aquellas situaciones relacionadas a su pérdida, esto es la enfermedad.

Debemos entender entonces como aseguramiento universal, la obligación del Estado en proveer al ciudadano todas las condiciones que le permitan vivir saludablemente y no como puede ser confundido como la obligación de proveer los servicios de recuperación de la salud. Esta es una situación que en parte surge como el compromiso de todos los ciudadanos por mantener una vida saludable y por ende, es un compromiso de derechos y deberes. Sobre los derechos ya hemos reflexionado previamente. Sin embargo, los deberes de los ciudadanos también deben quedar explícitamente claros y esto a mi parecer es aun tema de reflexión y de un mejor acuerdo social. Es en este sentido que entiendo deben ser concebidos los "aseguramientos sociales contra las enfermedades", puesto que ya es función del Estado promover y velar por la salud de los ciudadanos.

El concepto lo reconoce explícitamente nuestra Constitución en su Artículo 10° cuando dice que "El Estado reconoce el derecho universal y progresivo de toda persona a la seguridad social (entiéndase esto como el derecho a la recuperación de la salud y no necesariamente al fomento de la misma), para su protección frente a las contingencias que precise la ley y para la elevación de su calidad de vida". Y más aún, el Artículo 11° garantiza el libre acceso a prestaciones de salud y a pensiones, a través de entidades públicas, privadas o mixtas, supervisando su eficaz funcionamiento. Resulta también interesante reconocer que nuestra Constitución en este punto hace hincapié en la nominación de "entidades públicas" nominación que aceptamos son aquellas "dependientes del Estado", generando una ambivalencia sobre lo que es de "servicio público y privado", dado que lo que en realidad existe son empresas relacionadas al gobierno y no al estado necesariamente y otras a ciudadanos individualmente o colectivamente asociados, derecho que consagra la Constitución Política del Perú, dado que también son parte del Estado.

A mi parecer, los conceptos relativos a la salud, quedan diafanamente claros. El Estado, entendido como la nación organizada y en un devenir histórico hacia un visión común, tiene como principal objetivo a la persona humana y el respeto de su dignidad. Y es a través de esta premisa, que quedan explícitas todas las consideraciones que ella requiere para acceder a una vida digna y de calidad, que no es otra cosa que la salud. Es decir, el rol fundamental del Estado Peruano no es otro que el de promover la salud de sus ciudadanos y donde uno de sus pilares es la educación, expresada en el Artículo 13° que reza: "La educación tiene como finalidad el desarrollo integral de la persona humana, reconoce y garantiza la libertad de enseñanza. Los padres de familia tienen el deber de educar a sus hijos y el derecho de escoger los centros de educación y de participar en el proceso educativo". La misma Carta Magna reconoce que ésta promueve el conocimiento, el aprendizaje y la práctica de las humanidades, la ciencia, la técnica, las artes, la educación física y el deporte. Prepara para la vida y el trabajo y fomenta la solidaridad y la formación moral y cultural. Puede apreciarse la íntima relación entre la educación y la salud.

La enfermedad de otro lado, es un hecho inherente e indesligable de la vida humana. De allí que garantizar las políticas de defensa ante las enfermedades está íntimamente relacionada a la salud y normalmente el aseguramiento de la salud (como ya lo hemos mencionado) es confundido como la protección contra las enfermedades. Este sutil detalle es indispensable para establecer el orden social en lo referente a este tema. La promoción y el fomento de la Salud es una obligación del Estado y como tal debe ser exigido. La recuperación de la salud ante la enfermedad es aquella política que el Estado debe definir y que el Gobierno debe normarla y supervisar por su fiel cumplimiento como lo dice nuestra Constitución.

En la recuperación de la salud del ciudadano, entonces existen fácilmente reconocibles: el ente normador y supervisor (función del Poder Ejecutivo), el ente prestador de los servicios de recuperación de la salud que no necesariamente debe ser el Poder Ejecutivo sino cualquier entidad que cumpla lo que la norma exige y finalmente el ente financiador que en países como el nuestro, con una alta población marginada debe provenir de los recursos estatales en la medida que estos lo permitan y en otra y progresiva medida del aporte de los ciudadanos según sus características y roles que cumplen en la sociedad, que lo comprometan con el cuidado de su salud y que estén acordes con su estado de bienestar económico.

Esto nos lleva a una reflexión final. La promoción y el cuidado de la salud es un deber compartido de cada ciudadano y del Estado. La recuperación de la salud es un tema que debe expresarse en cada persona individualmente, bajo un sentido de solidaridad y respeto a la dignidad del individuo, donde todos debemos ser solidarios en la recuperación de la salud de nuestro prójimo, dada la gran población marginada históricamente. De justicia, que debe traducirse en el hecho de que cada persona reciba la atención justa y exacta que su enfermedad lo requiera. De equidad que debe reflejarse en un sentido de atención de calidad según la percepción del ciudadano y de sus expectativas. De responsabilidad por parte de quienes prestan los servicios que se debe reflejar en una cuidadosa, meticulosa y responsable administración de los recursos que se ofertan a los ciudadanos y de una idónea normatización, normalización y supervisión de parte del gobierno.

Estos deberían ser los principios de una nación organizada tal cual podemos apreciarlos en aquellos Estados donde el interés por el individuo es, como reza también nuestra Carta Magna, el pilar fundamental de la organización social. Así quedan excluidos los intereses de grupos sociales coyunturales que hacen del Estado un remedo de su existencia y donde los gobiernos no son sino el esquema organizado para marginar otros ciudadanos y generar el aprovechamiento inescrupuloso de los bienes que son patrimonio de la nación.

Es un compromiso de los médicos en especial trabajar para el logro de la nación anhelada, mediante la toma de conciencia, la educación en todos los niveles y las propuestas de alternativas coherentes a los principios básicos de las sociedades modernas, que se fundamentan en la persona como el bien supremo del Estado.