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Revista Medica Herediana

versión On-line ISSN 1729-214X

Rev Med Hered v.18 n.4 Lima oct./dic. 2007

 

Pielonefritis enfisematosa: Reporte de dos casos y revisión de la literatura.

 

Emphysematous pyelonephitis: Report of two cases and review.

 

Piedra Valoy Idalia1, Medina Holguin José L1, Varela Pinedo Luis 2,7, Zegarra Montes Luis3,7, Melgarejo Zevallos Weymar 4,7, Medina Ninaconcor Raúl 4,7, Del Castillo Mory Alfonso4, Miyahira Arakaki Juan5,7, Ferrufino Llach Juan6,7, Mayo Simon Nancy6.

 

 

1Médico Residente, Universidad Peruana Cayetano Heredia.Lima, Perú.

2Médico Asistente, Dpto. Medicina, Hospital Nacional Cayetano Heredia. Lima, Perú.

3Jefe de Servicio de Urología, Hospital Nacional Cayetano Heredia. Lima, Perú.

4Médico Asistente, Servicio de Urología, Hospital Nacional Cayetano Heredia. Lima, Perú.

5Médico Asistente, Servicio de Nefrología, Hospital Nacional Cayetano Heredia. Lima, Perú.

6Médico Patólogo, Dpto. de Patología, Hospital Nacional Cayetano Heredia. Lima, Perú.

7Profesor de la Facultad de Medicina Alberto Hurtado de la Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Perú.

 

 

RESUMEN

Presentamos dos pacientes mujeres diabéticas con Pielonefritis enfisematosa bilateral atendidas en nuestro hospital. Ambas tenían más de 50 años de edad. El diagnóstico se realizó por la presencia de gas a nivel de ambos riñones, en la tomografía axial computarizada (TAC) abdominal. Una de las pacientes fue sometida a nefrectomía bilateral y la otra a nefrectomía derecha. Ambas pacientes tuvieron mala evolución pese al tratamiento antibiótico y quirúrgico. Debido a su alta mortalidad hacemos énfasis en el diagnóstico y tratamiento precoz. (Rev Med Hered 2007;18:212-217).

PALABRAS CLAVE: Pielonefritis enfisematosa, diabetes, infección urinaria, insuficiencia renal

 

SUMMARY

We report two diabetic women over 50 years old with bilateral emphysematous pyelonephritis attended in our hospital. Diagnosis was confirmed by the presence of gas in the renal parenchyma on abdominal CT scan. Bilateral nephrectomy was performed in one patient and right nephrectomy in the other one. Both cases had unfavourable evolution despite surgical treatment and antibiotic therapy. Due to its high mortality we make emphasis in the diagnosis and precocious treatment. (Rev Med Hered 2007;18:212-217).

KEY WORDS: Emphysematous pyelonephritis, diabetes, urinary tract infection, renal failure.

 

INTRODUCCIÓN

La Pielonefritis Enfisematosa (PNE) es una infección renal grave, de presentación aguda, caracterizada por necrosis, abscesos y gas en el parénquima renal, en el sistema colector o en el tejido perirrenal. La enfermedad es poco frecuente pero con elevada mortalidad debido a complicación séptica. Por lo general se presenta en mujeres adultas y en diabéticos (1-4). Usualmente afecta a un riñón; la pielonefritis enfisematosa bilateral es rara (5).

Presentamos estos casos como un aporte a la escasa casuística mundial.

 

Caso clínico 1

 

Mujer de 54 años con antecedentes de diabetes mellitus de 20 años de evolución e hipertensión arterial de 1 año de evolución, ambos con tratamiento irregular. Quince días antes del ingreso, acudió al servicio de emergencia de un centro hospitalario manifestando malestar general, hiporexia, nauseas sin vómitos y disminución del flujo urinario. Además, refería disuria y poliaquiuria, mareos, astenia y debilidad general. Se le inició tratamiento con la presunción diagnóstica de diabetes mellitus descompensada e infección urinaria; en la evolución presentó anuria lo que motivó su traslado al Hospital Nacional Cayetano Heredia. Al ingreso el examen físico mostró PA: 140/90, FC: 96x‘, T: 37,2 °C y peso en 60Kg. La paciente estaba hidratada con bradipsiquia, la piel estaba tibia con palidez moderada, había edema abdominal y en tercio inferior de piernas. La puño percusión lumbar era positiva bilateral con predominio del lado izquierdo y presentaba flapping (++). Los exámenes de laboratorio mostraron: Hematocrito 24%, leucocitos 17 700 (6 % abastonados), plaquetas 130 000/mm3, INR 1,08, glucosa 287 mg/dl, creatinina 5,3mg/dl, urea 154 mg/dl, sodio 131 mEq/L, potasio 4,75 mEq/L, cloro 107 mEq/L, proteínas totales 5,1 gr/dl, albúmina 1,9 gr/dl. Los gases arteriales mostraron acidosis metabólica pura con pH 7,33 y HCO-3 16,2 mEq/L

En el examen de la orina había hematuria 50-100 x campo, cetonas (+), proteínas (+) y glucosa (+).

 

La ecografía abdominal reveló presencia de múltiples imágenes en anillo a nivel de pelvis y grupos caliciales, sugestivos de gas, en el riñón derecho. La TAC de abdomen mostró imágenes de aspecto gaseoso en ambos riñones, a predominio izquierdo y de localización preferentemente cortical (Figura Nº1a). Se le inició tratamiento antibiótico con ceftriaxona y metronidazol y, terapia de reemplazo renal. Al sétimo día se le realizó una TAC abdominal de control la que mostró ambos riñones con densidad heterogénea principalmente en sus polos superiores, predominando el componente hipodenso, con presencia a este nivel de pequeñas imágenes de aspecto gaseoso mayormente en el lado izquierdo (Figura Nº1b).

 

 

En vista de estos hallazgos se decidió el tratamiento quirúrgico, realizándosele nefrectomía bilateral. Macroscópicamente, los riñones tenían múltiples cavidades ( Figura N°2), con presencia de pus en ambos riñones, aproximadamente 70cc y 120cc en el riñón derecho e izquierdo, respectivamente; así como tejido inflamatorio perirrenal.

 

El estudio anatomopatológico mostró extensas áreas de necrosis y tejido inflamatorio purulento ( Figuras N°3a y 3b). En el cultivo de la secreción se aisló Staphylococcus aureus. Finalmente, debido al desarrollo de shock séptico, la paciente falleció a los 46 días de su hospitalización (34 días postoperatorios).

 

 

Caso clínico 2

 

Mujer de 67 años de edad con antecedente de diabetes mellitus de 12 años de evolución, sin control adecuado. Tres días antes del ingreso acudió al servicio de emergencia de un centro hospitalario manifestando malestar general, dolor abdominal, hiporexia, nauseas, vómitos y mialgias. Además, presentó fiebre de 39ºC, disuria, poliaquiuria, disminución del flujo urinario y debilidad general, siendo transferida al Hospital Nacional Cayetano Heredia con el diagnóstico de apendicitis aguda. Se evidencia una glucosa sérica en 686mg/dl y de inicio fue enfocada como un cuadro de cetoacidosis diabética con infección urinaria e insuficiencia renal, por lo que se inició insulinoterapia y antibióticoterapia en la unidad de cuidados intensivos antes de completar estudios radiológicos. El examen físico mostró: PA: 120/80, FC 82x‘, FR 28x’, T 37,2°C; mal estado general y nutricional y deshidratada. Palidez terrosa, piel seca, con equimosis en zona de venopunción; edema de pared abdominal y en miembros inferiores. La mucosa oral estaba seca y la lengua depapilada. En tórax y pulmones, habían crepitantes básales a predominio del hemitorax izquierdo; el abdomen era globuloso, había resistencia a la palpación en hemiabdomen derecho, con dolor a la palpación profunda y los ruidos hidroaéreos estaban presentes, puño percusión lumbar derecha era positiva.

 

Los exámenes de laboratorio mostraron: Hematocrito 33%, Leucocitos 12200 (8% abastonados), Plaquetas 100 000/mm3, glucosa 686mg/dl, creatinina 3.3mg/dl, sodio 118 mEq/L, potasio 4.22 mEq/L Gases arteriales: pH 7,26 HCO3- 12,9 mEq/L. En el examen de la orina había hematuria >100 x campo, cetonas (+), proteínas (+) y glucosa (+).

 

La radiografía simple de abdomen mostró una imagen de aspecto gaseoso en el hipocondrio y flanco derecho, que impresionaba como asa dilatada (Figura N°4). Con este hallazgo y la persistencia de dolor abdominal, la paciente fue sometida a laparotomía exploratoria, no encontrándose alteraciones significativas.

 

Se le realizó una TAC abdominal que mostró riñón derecho con extensas áreas de aspecto gaseoso, asociado a colección liquida perirenal parietocólica y perihepática del mismo lado, y el riñón izquierdo era hipoplásico (Figura N°5).

 

La paciente fue intervenida quirúrgicamente realizándosele nefrectomía derecha, el riñón tenía múltiples cavidades y secreción purulenta en aproximadamente 100 cc (Figura N°6). El cultivo de la secreción fue positivo a Candida tropicales. En el postoperatorio, la paciente desarrolló neumonía nosocomial, falleciendo a los 13 días de su hospitalización (7° día postoperatorio).

 

 

DISCUSIÓN

 

La Pielonefritis enfisematosa es una infección bacteriana poco frecuente caracterizada por producción de gas en el parénquima renal, sistema colector y tejido perirenal. Entre 80 y 100% de los casos, según las series, se asocia a diabetes mellitus no controlada (1-4). En no diabéticos se asocia a uropatía obstructiva severa (2,6). Es más frecuente en mujeres mayores de 50 años y generalmente es unilateral (1,2). El compromiso bilateral ocurre en alrededor del 5% de los casos y se asocia a elevada mortalidad (1-3).

 

La E.coli, es el organismo mas común, se encuentra entre el 70 y 90% de los casos (1-3), seguido de Klebsiella pneumoniae (1,2). Otros microorganismos como Proteus mirabilis; Acinetobacter, Cándida albicans y Aspergillus se han aislado en algunos pacientes (1,2,7).

Los síntomas de presentación más frecuentes son fiebre, dolor abdominal y en flanco y piuria, síntomas similares a una pielonefritis aguda (1,2,8). Sin embargo, letargia y confusión, shock, disminución de la función renal y trombocitopenia, pueden ser la presentación inicial, especialmente en las formas severas (1,2). Cetoacidosis es una forma de presentación infrecuente (9). Una de nuestras pacientes se presentó como cetoacidosis diabética.

 

El diagnóstico raramente se establece por la clínica y los datos de laboratorio; siendo necesario la realización de estudios de imágenes. La tomografía axial computarizada (TAC) es el estudio con mayor sensibilidad para el diagnóstico (1-4).

 

Sobre la formación de gas aun no existe una explicación aceptada. Se ha propuesto la teoría de la fermentación de la glucosa por los microorganismos (2), sin embargo, Yang WH y Shen NC (10), han propuesto que además el transporte disminuido de gas producido por el rápido catabolismo, conlleva a acumulación de gas en el tejido, la que se expande gradualmente y crea una burbuja de gas. La fisiopatología no es clara, sin embargo los factores involucrados en la patogénesis de la PNE son: 1) Niveles tisulares de glucosa elevados; 2) presencia de bacterias fermentadoras de glucosa; 3) disminución de la perfusión tisular; 4) alteración en los mecanismos de defensa del huésped y; 5) obstrucción de la vía urinaria, en pacientes no diabéticos (1).

 

Se han propuesto varias formas de clasificación con el fin de determinar el pronóstico. Wan et al (11), describió dos clases de PNE según los hallazgos de la TAC, el tipo I asociado a necrosis parenquimal más extensa, curso clínico fulminante y mas alta mortalidad, que el tipo II. Huang et al (2), clasifica en: Clase I: gas limitado al sistema colector (pielitis enfisematosa), Clase II: gas en el parénquima renal sin extensión hacia el tejido perirrenal, Clase IIIA: extensión del gas hacia el espacio perinéfrico, Clase IIIB: extensión del gas hacia el espacio pararenal y Clase IV: afectación bilateral; cada una de las cuales tiene diferente evolución clínica y mortalidad. Las formas mas benignas son las clases I y II.

 

Wan et al (12), en otro estudio para evaluar factores de mal pronóstico, encontraron que la presencia de trombocitopenia menor de 60 000 /mm3 y creatinina mayor de 1,4 mg/dl se asociaron con mayor mortalidad, tanto en el tipo I como en el tipo II.

 

El tratamiento incluye antibioticoterapia agresiva y tratamiento quirúrgico. Con terapia antibiótica sola, la mortalidad es entre 30 y 40% (1,2). En el estudio de Huang et al (2), los pacientes de las clases I y II tratados con terapia antibiótica y drenaje percutáneo (DPC), sobrevivieron; 85% de los pacientes de clases III y IV con menos de dos factores de riesgo (trombocitopenia, insuficiencia renal, alteración de la conciencia y shock) tuvieron evolución satisfactoria con terapia combinada con antibióticos y DPC y, en los pacientes con clases III y IV con más de dos factores de riesgo, alrededor de 72% fueron a nefrectomía por falla de la terapia combinada con antibióticos más DPC con una mortalidad de 50%, a pesar del tratamiento radical. Otros estudios muestran resultados favorables solo con antibioticoterapia y DPC (13-15). Finalmente un reporte reciente, muestra buen resultado en un paciente con pielonefritis enfisematosa bilateral, solo con tratamiento antibiótico (16).

Los dos casos presentados, una correspondió a PNE clase IV y ambas presentaban insuficiencia renal con niveles de creatinina sérica > 3,0 mg/dl, situaciones asociadas con alta mortalidad.

 

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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Correspondencia:

Dr. Luis Zegarra Montes.

Servicio de Urología.

Hospital Nacional Cayetano Heredia.

Av. Honorio Delgado s/n. San Martín de Porres.

Lima-Perú