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Revista Medica Herediana

Print version ISSN 1018-130XOn-line version ISSN 1729-214X

Rev Med Hered vol.20 no.2 Lima Apr./jun. 2009

 

Prevenção de complicações nos pés de pessoas com diabetes mellitus: Proposta de cuidado.

 

Preventing feet complications in people with diabetes mellitus: A health care proposal.

 

Ochoa-Vigo Kattia1, Pace Ana Emilia2.

 

1Doutor em Enfermagem. Facultad de Enfermería, Dirección de Postgrado; Universidad Peruana Cayetano Heredia/UPCH, Lima - Perú.

2Professor Associado da Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto, Departamento de Enfermagem Geral e Especializada; Universidade de Sao Paulo/USP; Ribeirao Preto, Sao Paulo – Brasil, e-mail: aepace@eerp.usp.br

 

 

 

RESUMO

Objetivo: Avaliar uma proposta de cuidado para pessoas com diabetes mellitus tipo 2 atendidas em unidades de atenção secundaria da saúde na rede pública, com ênfase na prevenção de lesão nos pés. Material e metodo: trata-se de um ensaio clínico randomizado, com 12 meses de seguimento e avaliações semestrais referentes ao conhecimento sobre o diabetes; dos cuidados com os pés e calçados; condições dermatológicas dos pés; uso de calçados apropriados; controle metabólico (Glicemia, HbA1C, Colesterol Total, HDL, Trigliceridios) e da pressao arterial. Participaram do estudo 101 pessoas, sendo 49 do grupo intervenção, os quais participaram de um programa educativo visando o auto-cuidado durante seis semanas e, após esse periodo, houve seguimento individual mensal pelo enfermeiro para cuidados dos seus pés e reforço das necessidades educativas. O grupo controle recebeu cuidados rotineiros. Resultados: na primeira avaliação observou-se melhora nas variáveis relacionadas ao conhecimento sobre diabetes (p=0,005) e cuidados com os pés (p<0,000). Na segunda avaliação, ambas as variáveis mantiveram-se estáveis (p<0,0000), além de melhora nas condições dermatológicas dos pés (p<0,000) e no uso de calçados apropriados (p=0,0005). O controle metabólico e a pressão arterial não mostraram alterações no decorrer do estudo. Conclusão: o estudo mostrou a importância de monitorar os fatores desencadeantes de risco para complicações nos pés entre pessoas de baixo risco. Destacou também, a relevância do reforço na educação e seguimento da pessoa com diabetes. (Rev Med Hered 2009;20:77-88).

PALAVRAS CHAVE: Diabetes mellitus, prevenção de úlcera, educação, enfermagem

 

SUMMARY

Objectives: to evaluate a health care proposal for patients with type 2 diabetes mellitus attended at two public secondary health care units, emphasizing the prevention of foot lesions. Material an method: it is a randomized clinical study, consisting of a 12-month follow up and evaluations every semester regarding diabetes knowledge; foot and footwear care; dermatologic conditions of the foot; using appropriate footwear; controlling metabolism (Glucose, HbA1C, Total Cholesterol, HDL, Triglycerides) and blood pressure. There were 101 participants, 49 of which comprised the intervention group by participating in a six-week group education program aimed at self-care. After this period, patients attended monthly individual follow-ups for foot care and continuing education. Follow-ups were held by nurses. The control group received regular health care. Results: in the first evaluation, an improvement was observed regarding variables associated with diabetes knowledge (p=0.005) and foot care (p<0.000). In the second evaluation, both variables remained stable ((p<0.000), and there was improvement in the dermatologic condition of the feet (p<0.000) and use of appropriate footwear (p=0.005). There were no changes in metabolism and blood pressure control throughout the study. Conclusion: monitoring risk factors of feet complications is important among people at low risk. Moreover, continuing education reinforcement and follow-up are essential for people with diabetes. (Rev Med Hered 2009;20:77-88).

KEYWORDS: Diabetes mellitus, ulcer prevention, education, nursing.

 

 

 

INTRODUÇÃO

 

Entre as doenças responsáveis pelas condições crônicas de saúde, destaca-se o diabetes mellitus pela alta taxa de morbimortalidade, bem como pela crescente tendência da prevalência. O diabetes requer cuidado clínico e educação contínua para a prevenção das complicações agudas e crônicas (1), além da significativa carga sócio-econômica e comprometimento da qualidade de vida (2).

O processo educativo tem se destacado como uma estratégia para melhorar o controle metabólico, prevenir complicações agudas e crônicas, melhorar a qualidade de vida, além de manter custos aceitáveis (3). Reconhecendo que as pessoas com diabetes são responsáveis de seus próprios cuidados (4), a educação tem sido usada como uma ferramenta para auxiliar o desenvolvimento do auto-cuidado (5).

Recente revisão sistemática (6) concluiu que há evidências sobre a importância do screening a todas as pessoas com diabetes para identificar aquelas com risco para ulceração em pés e que estas podem beneficiar-se das intervenções profiláticas, incluindo a educação da pessoa com a doença, prescrição de calçados terapêuticos, cuidado podiátrico intensivo e avaliação de intervenções cirúrgicas.

A avaliação dos pés constitui componente essencial na identificação de fatores modificáveis que poderão reduzir o risco de ulceração e amputação de membros inferiores nas pessoas com diabetes (7), principalmente por ser intervenções de baixa complexidade e tecnologia (8).

Quanto a educação, esta objetiva sensibilizar, motivar e mudar atitudes nas pessoas, devendo as mesmas incorporar a informação recebida ao seu dia-a-dia (9) para reduzir o risco de ferimento, úlcera e infecção nos seus pés (10), além de reforçar o auto-exame e auto-cuidado dos pés e calçados (11-12).

As úlceras na população com diabetes são responsáveis por grande percentual de morbimortalidade e hospitalização (13). Dos casos graves que necessitam de internação hospitalar 85% são conseqüentes a úlceras superficiais ou lesões pré-ulcerativas em pessoas com diminuição da sensibilidade, devido à neuropatia diabética (14), frequentemente associados a pequenos traumas originados por uso de calçados impróprios, dermatose comum, manipulações incorretas dos pés ou unhas, seja pela própria pessoa ou por outras não habilitadas (8,14).

Estudo realizado no município do Rio de Janeiro/Brasil, mediante a técnica de captura-recaptura, encontrou incidência sete vezes maior na população diabética entre 55 e 74 anos, do que na população geral. A estimativa anual de amputações maiores de membros inferiores na população geral foi de 31,3/100.000 habitantes, porém quando relacionada ao diabetes foi de 209/100.000 (15).

Perante a situação exposta, reforça-se a necessidade de consolidar um trabalho em equipe de saúde para gerenciar o cuidado da pessoa com diabetes que viabilize um fluxo contínuo nos diferentes níveis de atenção à saúde, principalmente no que se refere aos cuidados com os pés (11,16). Desta forma, pretende-se avaliar a efetividade de uma proposta de cuidado para pessoas com diabetes tipo 2 en unidades de atenção secundária e compará-las com um grupo-controle, tendo como objetivos específicos verificar as diferenças entre grupos em diferentes momentos do desenvolvimento da proposta em relação ao conhecimento sobre o diabetes, condições dermatológicas dos pés, cuidados com os pés e com os calçados e, características dos calçados usados na avaliação, além dos parâmetros de controle metabólico e da pressão arterial (PA).

 

MATERIAL E METODO

Ensaio clínico randomizado controlado, desenvolvido conforme descrito na figura N°1. O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa da EERP/USP - Protocolo 0242/002.

 

O ensaio foi desenvolvido no interior do Estado de São Paulo/Brasil, em duas unidades de saúde de nível secundário do município (Unidades Basicas Distritais de Saúde - UBDS da Secretaria Municipal de Saúde) de Ribeirão Preto, localizadas em bairros de classe média baixa ao sul e norte da cidade, constituindo uma população aproximada de 170 mil habitantes. Nesse município a taxa de prevalência do diabetes entre pessoas de 30-69 anos de idade foi estimada em 12,1% em 1997 (17).

A população base foi composta de 1 561 pessoas com diabetes tipo 2, em tratamento oral/insulínico até agosto de 2003, identificadas nos registros da farmácia; desse total 970 residiam nos respectivos bairros. Os critérios de inclusão foram: receber tratamento nas respectivas unidades, maior de 40 anos de idade, perfusão tissular periférica em membros inferiores e função renal preservadas, além raciocínio e juízo conservado. Excluiram-se aquelas em tratamento hemodialitico, amputados de membro inferior e dependentes (cadeira de rodas/acamados). Por tanto, 584 conformaram a população de estudo (213 do norte e 371 do sul) tendo sido convidadas por correio a comparecer as respectivas unidades. Para aqueles que não assistiram houve mais um convite. De 416 assistentes 35 foram excluídas e 251 não se interessaram. Assim, 130 foram agendadas para avalição, porém 29 pessoas faltaram.

O processo de randomização foi realizado com sistema informatizado mediante técnica de blocos (18). O grupo intervenção se escolheu ao azar utilizando moeda.

O instrumento de coleta de dados foi elaborado a partir de estudo prévio (19) e incluiu: dados demograficos e clinicos, sobre o controle metabólico e pressão arterial, de conhecimento sobre diabetes, comportamentos com os pés e com os calçados e, exame físico dos membros inferiores e inspeção das características dos calçados.

A proposta assistencial constou de duas fases: sensibilização educativa e consulta mensal de enfermagem. Inicialmente, as pessoas do grupo A participaram do período de sensibilização educativa sobre cuidados com os pés durante seis semanas. Concluida esta fase foram agendadas consultas mensais de enfermagem individuais até finalizar o ensaio com a finalidade de reforçar o auto-cuidado e observar as condições dos pés, além de proporcionar cuidados básicos dos pés e unhas naqueles com limitacão (idosos, obesos ou com déficit visual/mobilidade).

Para a sensibilização educativa se utilizou os princípios da teoria de educação para adultos (20,21) com uma sessão semanal de 90 minutos, mediante técnica de exposição oral, projetor de slides e panfletos contendo informações gráficas. Nas sessões foram abordadas: fisiopatologia do diabetes; importância do auto-cuidado; complicações agudas e crônicas; complicações em membros inferiores e cuidados com os pés, incluindo-se práticas e demonstrações, observando as habilidades/limitações de cada participante e entregue um kit de cuidado dos pés (espelho, toalha e lixa de papel).

Os profissionais de saúde (médicos e enfermeiros) também participaram de um período de sensibilização educativa, ressaltando-se os fatores de risco para complicações em pés, com o objetivo de fazê-los partícipes da proposta e uniformizar a linguagem entre a equipe de saúde ao cuidado das pessoas com diabetes (Figura N°1), considerando três reuniões por cada unidade. Cada reunião teve uma duração de 180 minutos, entre teoria e prática.

No grupo-controle foram realizadas duas sessões de orientação geral, com um tempo médio de 90 minutos, abordado-se complicações crônicas do diabetes e complicações nos membros inferiores, destacando a rotina de cada UBDS.

A coleta de dados foi realizada em consultório de cada unidade pela pesquisadora e uma colaboradora, após orientação e assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. No exame considerou-se avaliação dermatológica, circulatória, estrutural e neurologica. Para a sensibilidade protetora plantar se utilizou o monofilamento SW 5.07 (Sorri-Bauru, Brasil) em dez pontos de cada pé (22) e, para a sensibilidade vibratoria dorsal o diapasão de 128 Hz (Graham-Field Company, América do Norte) em quatro pontos de cada pé (23,24). Utilizamos a classificação de risco para pé diabético (25) constituída por cinco categorias, que inclui aspectos relevantes para intervenção precoce pela equipe de saúde primária. Tanto a segunda, como a terceira coletas foram realizadas por duas pessoas externas ao projeto, previamente treinadas e ambas mantiveram-se cegadas ao tipo de estudo.

Na inspeção dos calçados foram quatro características: estilo (modelo), largura, comprimento e material de fabricação (26), incluindo-se aqui os calçados esportivos/tênis. O calçado era apropriado quando satisfazendo todas as características.

Controle metabólico foram solicitados aos participantes, quando estes não foram identificados nos seus resepctivos prontuários, sendo realizados em Laboratório de Referência conveniado para cada unidade de saúde, conforme métodos disponibilizados neles (glicemia de jejum: Automatizado e Labetest; HDL colesterol: Precipitacao Seletiva e Labetest; triglicérides: Enzimático Colorimétrico e Automatizado; creatinina: Jaffe Automatizado). Os resultados obtidos foram equiparados para apresentação no estudo. A hemoglobina (HbA1c) foi realizada com o método de Cromatografia Liquida de Pressao Baixa de Troca Ionica (DiaSTATTM–Bio-Rad), com valor de referência de 4,5-6,4%.

Quanto aos dados sanguíneos e da PA consideraram-se as metas propostas pela Sociedade Brasileira de Diabetes (27) embasado na proposta The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (28). Para o índice de massa corporal (IMC) utilizou-se a classificacao apresentada no Manual de Hipertensao Arterial e Diabetes Mellitus (29).

Na análise dos indicadores das variaveis, na segunda e terceira avaliação, as respostas foram classificadas em dicotômicas: resposta apropriada pontuação de "2" e impropria "1". Às respostas da condição dermatológica, também foram dicotômicas, porém era apropriado quando o critério avaliado esteve ausente. Desse modo, os resultados no seguimento correspondem à variabilidade observada na somatória dos indicadores em cada variável.

Para a comparação entre grupos utilizaram-se o teste t de Student (variáveis contínuas), o teste de X2 ou de Fisher e Mann-Whitney (variáveis qualitativas), utilizando o Programa SPSS/CP v. 10.1 considerando um nível de significância p < 0,05.

 

RESULTADOS

Dos 101 participantes, 52 foram alocados no grupo-controle e 49 no de intervenção, dentre eles, 20 não completaram o ensaio, correspondendo 5 ao primeiro (4 desinteresse e 1 mudança de endereço) e 15 ao segundo (6 desinteresse, 4 mudança de endereço, 2 motivo de trabalho, 2 problemas familiares e 1 óbito). Resultados basais são ilustrados nas tabelas N°1-4.

Observa-se na tabela 1 que os grupos não apresentaram diferenças para as características consideradas. O 8,9% dos participantes eram analfabetos e 63% tinham entre 1-4 anos de estudo, caracterizando uma população de baixa escolaridade.

 

Na tabela N°2, os indicadores não mostram diferença entre grupos, exceto pela presença de maior calos/rachaduras no grupo intervenção (p<0,02); uma pessoa apresentou uma úlcera venosa no terço distal lateral externo da perna direita, com 2,5 centímetros de diâmetro mantendo a sensibilidade plantar e vibratória.

 

Na tabela N°3, aproximadamente 30% dos participantes na categoria zero apresentado algum tipo de deformidade estrutural y, nas categorias 1 e 2, todos tinham alguma alteração dermatológica no momento da avaliação.

 

Na tabela 4, apresentam-se as variáveis de seguimento no estudo. Os dados não mostram diferença entre grupos, exceto pelo horário da compra dos calçados (p<0,04) e pelas características dos calçados (p<0,01). O horário indicado como apropriado para essa compra correspondeu ao final da tarde, devido a maior probabilidade dos pés ficarem edemaciados nesse horário.

 

Igualmente na tabela 5, não se observa diferença entre grupos, exceto pelo valor de triglicerídeos (p<0,04). Destaca-se que no estudo, essas variáveis foram observadas secundariamente, apenas ressaltando aos participantes a importância de monitorar esses parâmetros semestralmente.

 

A sensibilização educativa iniciou com 36 participantes, porém ocorreram 2 abandonos e 8 foram irregulares. Desse modo, 34 concluiram esta fase (70,6%). O comparecimento às consultas de enfermagem foi regular para a maioria, tendo-se obtido uma média de 5,9 ± 2,2 consultas por pessoa em nove meses, de 35-50 minutos cada uma. Os participanres irregulares eram reagendados, conforme condição de sua saúde. Quanto as consultas médicas, no geral, estas deviam ser a cada três meses, porém devido a sobrecarga de atendimento nas unidades de saúde, as consultas se espaçavam até 4 - 6 meses.

Na tabela N°6, das cinco variáveis observadas, apenas duas mostraram diferença entre grupos ao 6to mês e quatro ao 12º. A avaliação do conhecimento sobre diabetes esteve direcionada à melhor compreensão da doença, no sentido de conhecer os principais sintomas de hipo e hiperglicemia e os parâmetros desejáveis de normalidade da glicemia, bem como os problemas potenciais nos pés que poderiam conduzir a lesão/ulceração. O indicador que contribuiu com esa melhora na segunda avaliação correspondeu a sintomas de hipo e hiperglicemia (p=0,0002), e sintomas de complicações nos pés embora este não alcançou significância estatística (p=0,09). Este último foi decisivo na terceira avaliação (p=0,0013). No geral, todos os indicadores melhoraram no grupo intervenção.

 

 

 Dados na tabela N°7 mostram que nos indicadores bioquímicos não houve alterações importantes.

 

 

 

DISCUSSÃO

Os primeiros ensaios clínicos contendo programa educativo abrangente incluíram conhecimento e habilidades relacionados com melhor entendimento da doença, complicações agudas, medicamentos, dieta e prevenção de lesão/ulceração nos pés (30-32). Um deles apenas considerou os sintomas de hipo e hiperglicemia, devendo os participantes referirem no mínimo dois sintomas. Após 14 meses de seguimento somenre causas de hiperglicemia e alterações no teste de urina foram diferentes entre grupos (30). Porém, os autores não descrevem o grau de escolaridade dos participantes, nem a periodicidade do programa educativo.

Em nosso estudo, apesar de serem incluídos conteúdos essenciais sobre o manejo da doença, a avaliação foi centralizada nos cuidados preventivos, considerando a condição socio-demográfica dos participantes e dados apresentados em estudo prévio (19). Acredita-se que, em adultos, a incorporação de conhecimentos e comportamentos são progressivos, portanto, mensurações nesse sentido devem acompanhar o avanço do aprendizado, com reforços contínuos e acúmulos de informações paulatinas, visando promover o auto-controle.

Como se pôde observar apenas um indicador dos três considerados na área de conhecimento mostrou diferença ao primeiro semestre, similares àqueles apresentados em ensaios prévios (30,32), demonstrando que o processo de aprendizagem é lento, especialmente ao considerar a inter-relação de múltiplos fatores, tanto pessoais como sociais. Por outro lado, intervenções educativas direcionadas ao automanejo da doença e ao controle da glicose têm mostrado que os efeitos atingidos, não são eficientes em longo prazo. Revisao sistemática aponta que maior contato com os pacientes aumenta os efeitos a favor do auto-cuidado (33).

Nessa perspectiva, nosso ensaio investiu em um seguimento contínuo dos participantes com reforço mensal de orientações, focalizando-se nas necessidades individuais, com ênfase no autocuidado de pés e calçados, o que pode ter contribuído nestes resultados, uma vez que os conhecimentos constituíram um passo previo na mudança de atitudes.

Desse modo, o auto-relato de cuidados com os pés teve mudança paulatina e definiu-se ao 12° mês, sendo que os cuidados com os pés e calçados estiveram embasados em estudos prévios (30,34-37). Nesta variável foram três os indicadores que contribuíram para a mudança por semestre. Ao 6to mes, o relato de corte de unha apropriado, hidratação da pele e utilização de meias de algodão foram freqüentes no grupo intervenção (p=0,0031; p=0,0382; p=0,0013, respectivamente). Esta diferença se manteve até o 12o mes (p=0,029; p=0,0001, respectivamente), exceto pelo relato do uso de meias com fios de algodão, substituido pelo relato de cuidado apropriado dos pés frios (p=0,0001). Todos os indicadores em geral, aumentaram substancialmente em ambos os grupos.

Com relação ao cuidado com os calçados apenas inspecioná-los antes de calçá-los mostrou diferença entre grupos no 12o mes (p=0,0196). No geral, esta variável melhorou em todos seus indicadores, atingindo percentuais de 80-100% em inspeciona calçados no interior e, limpa ou areja após o uso.

Os resultados do estudo estão em concordância com prévios ensaios clínicos que consideram avaliações entre 6o e 12o mês, avaliando conhecimento e comportamento de cuidado e prevenção de lesão/ulceração nos pés (30,36). Um ensaio que comparou sessões educativas domiciliares versus cuidado convencional, o conhecimento apresentou mudança entre grupos ao 6to mês, incluindo quatro áreas: dieta, teste de urina, cuidado com os pés e medicação (30). Entretanto, não deixa claro a semelhaça dos grupos no basal, apenas refere que mais de 70% dos pacientes, com uma média de 10 anos de escolaridade, já tinham participado de grupos educacionais.

Outro programa educativo intensivo (36) composto por nove sessões grupais versus educação convencional mostrou melhora do conhecimento sobre cuidados com os pés e adesão a esses comportamentos desde o primeiro mês até o 6to (p=0,001; p=0,012, respectivamente). Um programa de prevenção de fatores de risco em extremidades inferiores (37) envolvendo pacientes, profissionais e a estrutura organizacional do sistema de atenção, identificou que os participantes do grupo intervenção tiveram maior probabilidade de lavar os pés e secar entre os dedos após e não deixa-los mergulhados em água, além de inspecionar os pés e calçados.

Orientações individualizadas conforme as necessidades revelaram tambem melhor cuidado com os pés entre participantes do grupo intervenção considerando aspectos de higiene, uso de hidratante, auto-exame e exercícios com os pés (34). A média de consultas com o grupo intervenção foi de 4,7/ano, menor as atingidas no presente ensaio.

Além de inspecionar os calçados antes de usá-lo (37) é necessário realizar outros cuidados diariamente para contribuírem com a saúde dos pés. O fato de conhecer o melhor horário para adquirir calçados novos, considerando as condições fisiológicas e ambientais, pode dar maior segurança às pessoas no cuidado relativo as condições externas ao próprio corpo, entendendo que o tipo de calçados constitui fator externo desencadeante de lesão/ulceração nos pés. A alternancia de calçados também é importante, devido a formação de pontos de pressão na parte interna do mesmo pelo desgaste do uso constante, aparecendo marcas cada vez mais profundas e ásperas, tornando-se pontos de pressao que favorecem o desemvolvimento de calosidades.

Com relacao as características dos calcados, Litzelman (37) constatou que 56,4% dos pacientes vinham utilizando calçados de tipo e estilo apropriado (fechado e ajustável com cadarço), porém em mais de 25% foram estreitos/pequenos. Em nosso estudo, a avaliação do tipo e estilo habitual dos calcados apenas pretendia conhecer se no decorrer do tempo as recomendações a respeito iriam mudar a sua seleção pelos pacientes.

A diferença obtida na terceira avaliação pode-se considerar estável, pelo contato freqüente com o grupo intervenção nas consultas mensais, nas quais se observou maior uso de calçados apropriados e interesse dos participantes comprarem calçados fechados. Entretanto, grande parte desses calçados entre as mulheres era confeccionado em tecido de algodão, com solado rígido, cujo custo oscilava em torno de R$ 50,00 (US$ 20,00) representando mitade do salário mínimo vigente na época (maio de 2005), inacessível para a maioria dos participantes considerando a condição de aposentado/do lar.

Para determinar mudancas no cuidado dos pés e calçados analisaram-se as condições dermatológicas dos pés que apenas no 12o mes obteve diferença entre grupos (p=0,0001). Os indicadores que contribuíram foram: higiene dos pés e corte de unhas apropriadas (p=0,0001), diminuição de pele ressecada/descamativa (p=0,021) e de unha espessada/farinácea/onicomicose (p=0,003). Todos indicadores diminuíram no grupo intervenção e aumentaram no grupo-controle.

Pele macerada com fissura nos espaços interdigitais foi observada em ambos os grupos no percurso do estudo, com maior proporção no controle, sendo na segunda avaliação 32% para o grupo-controle e 15% para o de intervenção (p=0,11), com um discreto aumento no final do ensaio, 34% e 20,6%, respectivamente (p=0,18). Esta condição entre pacientes, geralmente é considerada secundária pelos profissionais de saúde, possivelmente porque os pacientes não se queixam deste problema. Por outro lado, o sistema público de saúde não fornece medicamento para este tipo de micose.

Deve-se considerar que ferimentos dessa natureza representam uma porta de entrada para infecção na pessoa com diabetes, exacerbando o risco de lesão /ulcera. Fato que cria a necessidade de buscar mecanismos de padronização de medicamentos básicos para tratar problemas fúngicos na assistência primária.

Condições/aparência dos pés foram avaliados em dois ensaios (37,38). No primeiro, os autores referiram que, participantes do grupo intervenção tiveram menos probabilidade de apresentar pele ressecada, unhas grossas e micose em unhas. No segundo estudo, os problemas nos pés obtiveram resolucao só ao primeiro mês (p<0,006), sem outras mudancas posteriores nos grupos. Ressalta-se que estudos relacionados com cuidados de pés dispunham de podiatras de forma regular (36-38).

Neste estudo, as atividades de cuidados dos pés davam ênfase em hidratação, tratamento de calosidades/rachaduras e corte de unhas, até que os participantes assumissem seu auto-cuidado de forma apropriada; atividades consideradas de baixa complexidade de assistência8 devendo ser incluídas na rotina do cuidado às pessoas com diabetes. Profissionais do nivel primario devem ser capacitados considerando que no Brasil inexistem podiatras (22).

É importante incluir nessas medidas preventivas um controle metabólico apropriado. Dados na tabela N°7 de mostram que na maioria dos indicadores bioquímicos não houve mudanças. Resultados que refletem a falta desses conteúdos no programa de sensibilização, pois constituíam objetivos secundários.

Prévio estudo (31) também não mostrou mudancas nos valores da glicose de jejum, HbA1C, colesterol LDL e triglicérides, após 18 meses de seguimento. Contrários aos valores da glicemia em jejum, HbA1c e PAS no grupo intervenção apresentados por outro estudo (30). Entretanto, em ambos os estudos a glicemia esteve acima dos valores aceitáveis. Quanto a HbA1c neste estudo esteve também acima das recomendacoes da National Glycohemoglobin Standardization Program – NGSP-.

Previos ensaios demostram que nem sempre se atingem estes objetivos entre pessoas com diabetes tipo 2 na assistência primária (39-41). Existindo necessidade de realizar avaliações periódicas, não apenas como parte de um aprendizado, mas também, no cotidiano do atendimento às pessoas com diabetes para identificar lacunas no conhecimento e reforçar o automanejo incluindo as dimensões biológica, psicológica e social, que influenciam potencialmente nas metas, além das dificuldades de acesso aos serviços públicos.

Em conclusão, este ensaio demonstrou que é possível difundir conhecimentos básicos de cuidados com os pés e incorpora-los ao cotidiano entre pessoas de baixo risco. Acredita-se que as consultas de enfermagem tenham exercido grande impacto nestes resultados, perlo fato de favorecer o contato individualizado entre participante-enfermeiro. Norris et al. (33), referem que maior contato com o paciente no decorrer do tratamento está associado a melhor resposta no controle metabólico, se requerrendo 23,6 horas de contato para reduzir 1% de HbA1c.

Pode-se considerar uma limitação do estudo o efeito Hawthorne devido a auto-seleção dos participantes a partir da convocatória. É possível também que o viés de contaminação tenha sido introduzido no grupo-controle, pelo fato de participar de uma reunião semestral, onde se utilizaram os mesmos materiais de cuidados para prevenir lesões nos pés; existindo também possibilidade de fluxo de informação entre grupos, pois na randomização não foi considerada a proximidade das residências na vizinhança.

Mesmo assim, o estudo traz contribuições à prática clínica e à pesquisa, pois oferece subsídios na prevenção de lesão/ulceração nos pés de pessoas com diabetes de baixo risco, especialmente naqueles em condições e/ou habilidades limitadas e sugere que as estratégias utilizadas podem ajudar as pessoas a cuidar melhor de seus pés, de modo geral, dispondo de um profissional que permanentemente ofereça serviços de educação e dê suporte nos cuidados dos pés.

O enfermeiro, previamente treinado, é habilitado para contribuir no cuidado das pessoas com diabetes e no rastreamento precoce de alterações estruturais, da sensibilidade plantar e da doença vascular, enfatizando o controle metabólico nas consultas de enfermagem, a qual deveria ser implantada de forma regular. Entretanto, o estudo também mostrou que, trabalhos isolados, não refletem adequado controle metabólico, sendo necessario a existencia de uma equipe multiprofissional nas unidades de assistência primária trabalhando de forma complementar.

 

Agradecimiento:

A Fundacao de Amparo a Pesquisa do Estado de Sao Paulo/FAPESP, Brasil pelo apoio financeiro.

A la Dra. Claudia B. Dos Santos, da Escola de Enfermeagem de Ribeirao Preto, Universidade de Sao Paulo-Brasil, pelo apoio na análisis estadistica.

 

 

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Correspondencia:

Kattia Ochoa-Vigo

Correo electronico: kovpe@yahoo.es