En un esfuerzo por corregir esta variabilidad de la proteinuria relacionada al volumen y/o a la concentración de la orina, se ha impulsado en los últimos años la medida de la proteinuria en una alícuota cualquiera de la orina pero relacionándola con la excreción de la creatinina en la misma alícuota. Existen bastantes estudios que indican consistentemente que esta forma de medir la proteinuria y relacionarla con normalidad o patología parece ser no sólo la mas práctica sino también la mas fidedigna para la toma de decisiones médicas, dado que la excreción urinaria de proteínas no es constante y varía con la postura, ingesta proteica y otros factores relacionados a la hemodinámica renal normal de la vida diaria (11,12).

En nuestro país esta técnica es poco usada y genera aun desconfianza entre los médicos, por esta razón se realizó el estudio con el objetivo de analizar la relación entre la proteinuria en 24 horas en personas bajo observación directa de la recolección de la orina o con alto grado de confiabilidad y la tasa proteinuria/creatinina tomada de una alícuota de la misma muestra y analizar las variables críticas que pueden afectar su correlación, situación que no se ha abordado en los trabajos publicados en las bases de información bibliográfica y que es importante esclarecer a fin de tener una idea precisa para el uso adecuado de esta prueba.

Estudio de correlación lineal entre dos variables continuas, la proteinuria en 24 horas y el índice proteinuria/creatinina determinada en una alícuota de la orina colectada en 24 horas.

Se seleccionaron 100 pacientes entre ambulatorios y hospitalizados en los diversos servicios del Hospital Nacional Cayetano Heredia (HNCH) a quienes se les solicitó proteinuria en 24 horas por razones diversas. La proteinuria y la creatinina en orina se realizaron en auto-analizadores utilizando la técnica de química seca. La proteinuria en 24 horas fue expresado en miligramos por dia (mg/dia) y para el cálculo del índice proteinuria/ creatinina en orina se determinó proteínas en orina en mg/dL y la creatinina urinaria en mg/dL

No fueron incluidas en el estudio las personas que tenían dificultades en la comprensión del lenguaje o niños.

Las personas sujetas al estudio fueron informadas de la investigación y educadas exhaustivamente para obtener una recolección precisa de orina de 24 horas.

Para el análisis estadístico se utilizó estadística descriptiva y correlación lineal simple entre las variables antes mencionadas. Para el análisis se utilizó el paquete estadístico EpiInfo v.6.

Se incluyeron en el estudio 100 pacientes, 18% varones y 82% de mujeres; 49% fueron pacientes ambulatorios y 51% hospitalizados. Un paciente fue excluido por recolección dudosa aceptada por el paciente. De los pacientes hospitalizados 38% correspondieron a gestantes.

Hubo tres pacientes cuya diuresis fue inferior a 600 ml/día, por lo que se consideraron dudosos y no fueron incluidos en el análisis final. Ocho pacientes tuvieron proteinuria mayor a 7 g/día.

En el gráfico1se puede apreciar la dispersión de los valores de proteinuria de todos los pacientes y en el gráfico 2 se aprecia la dispersión de los valores de proteinuria en función de recolección inferior a 600 ml/día, proteinuria mayor de 7 g/día y ser gestante (poco confiables) y se compara contra el grupo que incluye el resto de pacientes (confiables).

En el gráfico 3 se muestra la relación global obtenida en toda la población y se aprecia que el nivel de correlación fue de r= 0,74 (p<0,001), evidenciándose que la dispersión de los datos ocurre fundamentalmente en presencia de grandes proteinurias.

Al excluir a los pacientes con diuresis dudosas y con gran proteinuria se observó una significativa mejoría de la correlación entre la proteinuria de 24 horas y el índice proteinuria/creatinina en orina. El r fue esta vez igual a 0,90 (p<0,001). Pero al no considerar a las pacientes gestantes la correlación fue 0,95 (r2 = 0,88 IC 95% 0,79-0,93, p<0,001). En el gráfico 4 se evidencia la correlación antes descrita.

En el estudio del paciente con sospecha o enfermedad renal confirmada, la valoración de la magnitud de la proteinuria es un pilar fundamental para el diagnóstico o el seguimiento del paciente (8,13). Pérdidas mínimas en el rango de microalbuminuria, es considerada factor predictivo de enfermedad cardiovascular y renal, y cuando los rangos exceden la microalbuminuria y son considerados macroalbuminuria (proteinuria significativa), el riesgo es mucho mayor (14).

Por ello es importante que el médico tenga una idea precisa del nivel de proteínas en orina, para lo cual será imprescindible contar con un método de evaluación sensible, específico y de fácil realización (15). La medida de la proteinuria recolectada en una muestra de orina de 24 horas, suele presentar dificultades que dependen principalmente de la seguridad de que la muestra recolectada de orina sea la real. Algunas situaciones que favorecen el error de recolección son las dependientes del nivel de confiabilidad de la persona y otros dependientes de tener volúmenes residuales de orina en la vejiga que distorsionan el volumen final recolectado como por ejemplo la condición de las personas gestantes en el tercer trimestre del embarazo o cercanas a ello. Otros factores que pueden conllevar a error en la cuantificación de la proteinuria de 24 horas suelen ser las grandes proteinurias por las dificultades de la confiabilidad del dato, el cual usualmente muestra gran variabilidad.

El índice proteinuria/creatinina en una muestra de orina aislada, ofrece una alternativa de estimación de la proteinuria de 24 horas y se ha aceptado que mejora el error de confiabilidad, pero los diversos estudios realizados varían en el nivel de correlación obtenida entre 0,72 y 0,97 aproximadamente, hecho que sugiere que existen diversos factores que deben ser considerados por el médico para establecer el valor del resultado. Una gran ventaja de esta alternativa es que en la mayoría de las situaciones, no es necesario la recolección de la orina en las 24 horas del día. Esta correlación se ha encontrado ser válida tanto para pacientes diabéticos como no diabéticos con una sensibilidad y especificidad superior al 90% (16-22).

En nuestro estudio, considerando cualquier situación encaminada a definir la proteinuria, encontramos una correlación de 0,74 entre el índice proteinuria /creatininina y la proteinuria de 24 horas, valor que se encuentra cuando se toman datos en general como antes hemos referido. Sin embargo, al observar la dispersión de los valores considerando las situaciones mencionadas como "poco confiables", es decir, volúmenes urinarios excesivamente bajos que sugieren pérdidas de muestra en la orina de 24 horas; probable presencia de orina residual en la vejiga como en el caso de las gestantes del segundo o tercer trimestre; y presencia de gran proteinuria (mayor de 7 g/día), la dispersión de los datos disminuye notablemente y el nivel de correlación aumenta hasta 0,95. Estos resultados son totalmente coincidentes con los de la bibliografía revisada que evidencia que con proteinurias superiores a 3 g/día, el valor predictivo positivo de la relación proteinuria/creatinina disminuye (20).

En situaciones "confiables" un índice de proteinuria/creatinina de 0,23 es indicador de una proteinuria diaria de 150 mg/día y un índice proteinuria/creatinina de 4,58 es indicador de una proteinuria mayor de 3500 mg/día. Las diferencias de los indicadores y su relación con la proteinuria en 24 horas en nuestro estudio y en otros pueden deberse principalmente a tres situaciones: la primera relacionada a las características epidemiológicas de las enfermedades glomerulares en cada región; la segunda relacionada a las características antropométricas de las poblaciones fuentes de estudio o prevalencia de desnutrición en la población de donde provienen los datos y una tercera fuente de divergencia puede estar dada por los métodos bioquímicos empleados para medir la proteinuria o la creatinina urinaria.

En conclusión, nuestro estudio demuestra de esta manera, que hay variables críticas que afectan la correlación entre proteinuria de veinticuatro horas y el índice proteinuria/creatinina. Además, una contribución importante de esta investigación es que muestra que la correlación tiene un alto valor cuando se toman variables que no habían sido consideradas en el análisis en los otros artículos: los niveles de diuresis excesivamente bajos ("dudosos"), las patologías donde existe diuresis residual en vejiga (pacientes gestantes) y las grandes proteinurias (en nuestro estudio superiores a 7 g/día).

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Cristian Paul León Rabanal
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