Correlación del grosor de la íntima media carotidea con el perfil de lípidos y otros factores de riesgo cardiovascular en pacientes en hemodiálisis crónica.

 

Correlation of carotid intima media thickness with lipid profile and other cardiovascular risk factors in patients on chronic hemodialysis.

 

Rosa Ramírez-Vela^1,2, Javier Cieza-Zevallos ^1,2, Miguel Pinto-Valdivia^2,3, Félix Medina-Palomino^2,4.

 

¹Servicio de Nefrología, Hospital Nacional Cayetano Heredia. Lima, Perú.

²Facultad de Medicina Alberto Hurtado, Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Perú.

³Servicio de Endocrinología, Hospital Nacional Cayetano Heredia. Lima, Perú.

⁴Servicio de Cardiología, Hospital Nacional Cayetano Heredia. Lima, Perú.

 

 

RESUMEN

Los pacientes con enfermedad renal crónica estadio 5 en terapia de sustitución renal tienen riesgo incrementado de eventos cardiovasculares, los cuales están asociados a diferentes factores, dentro de los cuales el grosor de la íntima media de la arteria carótida común (GIMCC) y de la carótida interna (GIMCI), es un predictor relevante. Objetivo: Determinar la relación entre el grosor de la íntima media de las arterias carótidas con el valor de los lípidos, el estado nutricional, el metabolismo óseo y otros factores de riesgo cardiovascular en una población nacional en hemodiálisis crónica. Material y métodos: Se estudiaron 50 pacientes adultos en hemodiálisis (HD) crónica del Centro de Hemodiálisis de la Universidad Peruana Cayetano Heredia; a quienes se les determinó lípidos, calcio (Ca), fósforo (P), paratohormona (PTH), proteínas totales, albúmina en sangre y se midió el grosor íntima media de las arterias carótidas común e interna. Se registró información demográfica, antropométrica, clínica, tiempo en HD y dosis de diálisis medida (Kt/V). Los datos se analizaron mediante correlación lineal simple y análisis de regresión lineal múltiple. Resultados: Se encontró correlación significativa entre GIMCC y PTH (r=-0,426, p=0,013), entre GIMCI y PTH (r=-0,349, p=0,046), GIMCC y colesterol total (r=0,410, p=0,018) y entre el GIMCI y colesterol total (r=0,506 p=0,003). En el análisis de regresión lineal múltiple el mejor modelo fue el relacionado con tabaquismo, edad y HDL colesterol (Coeficiente beta 1,216 ± 0,347 ES; p=0,002). Conclusión: Los resultados muestran que el factor más relevante relacionado al GIMCI es el tabaquismo y en menor importancia el colesterol HDL y la edad.

PALABRAS CLAVE: Grosor íntima media carotideo, dislipidemia, aterosclerosis, hemodiálisis (Fuente: DeCS BIREME).

 

SUMMARY

Objective: To determine the relationship between biochemical and clinical factors with carotid-wall intima-media thickness in patients with end-stage renal disease in hemodialysis. Material and methods: Fifty adult subjects with end-stage renal disease (ESRD) and regular hemodialysis (>6 months, thrice a week) at the Hemodialysis Center of the Universidad Peruana Cayetano Heredia were included. Subjects with history of hypothyroidism, chronic liver disease or previous use of statins were excluded. Doppler carotid wall intima-media thickness (CIMT) was used as marker of atherosclerosis. Baseline fasting plasma levels for total cholesterol, LDL cholesterol, HDL cholesterol, triglycerides, calcium, phosphorus, PTH, and albumin were measured. Data were analyzed using Pearson’s correlation coefficient and multiple linear regression for modeling the relationship between biochemical and clinical variables with CIMT (dependent-variable). Results: The mean age was 60 ± 19.6 and 42% were female. Hypertension was present in 90% of patients and diabetes was the cause of ESRD in 38%. In the bivariate analysis PTH and total cholesterol were related with wider CIMT. By multiple regression analysis, age, smoking, and HDL cholesterol were related with CIMT (p= 0.002). Conclusion: In patients with ESRD and hemodialysis, smoking, age, and HDL cholesterol are related with wider CIMT.

KEY WORDS: Carotid intima-media thickness, dyslipidaemia, atherosclerosis, hemodialysis (Source: MeSH NLM).

 

INTRODUCCIÓN

La enfermedad renal crónica (ERC) está asociada con un riesgo de enfermedad cardiovascular (ECV) aumentado (1), especialmente en los pacientes en terapia de reemplazo con hemodiálisis crónica, en quienes es frecuente la muerte súbita y la insuficiencia cardíaca (2).

En los pacientes con ERC sometidos a hemodiálisis (HD), la relación entre los factores de riesgo tradicionales y la ECV, es inconsistente (3). Por ejemplo, se ha demostrado que el uso de estatinas reduce la incidencia de eventos cardiovasculares y la mortalidad en pacientes con ERC estadios 2 y 3; sin embargo, en pacientes con ERC estadios 4 y 5, su uso no ha demostrado beneficio (4,5).

En los pacientes con ERC, el perfil de lípidos se caracteriza por colesterol HDL disminuido y triglicéridos, colesterol total y colesterol LDL elevados (6).

Recientemente, se ha demostrado que la inflamación crónica, un factor de riesgo no tradicional comúnmente observado en pacientes en HD, puede causar malnutrición y ECV aterosclerótica progresiva por varios mecanismos patogénicos (7). Asimismo, ha sido reconocido que la desnutrición es un potente factor inflamatorio endotelial y el resultado se puede traducir en el grosor de la íntima media de las arterias carótidas (8).

En la ERC, la aterosclerosis subclínica es un evento precoz, en el cual, están asociados tanto factores de riesgo clásicos como no clásicos (a destacar el metabolismo fosfocálcico) (9,10). Un estudio encontró que el grado de rigidez de la arteria carótida, en pacientes con HD crónica, se relacionaba no sólo con cambios hemodinámicos (presión arterial elevada, presión del pulso); sino también, con alteraciones metabólicas (calcio elevado) e inflamación (proteína c reactiva aumentada) (11).

El grosor íntima media de la carótida (GIMC), determinado por ecografía carotidea, evalúa el resultado final de la exposición de las arterias a la carga total de factores de riesgo; y proporciona una definición más precisa del riesgo, más allá de los factores tradicionales. Varios estudios prospectivos, han demostrado que el GIMC es un factor de riesgo independiente para ECV (12,13).

El objetivo del estudio fue determinar la correlación entre el grosor de la íntima media de las arterias carótidas con el perfil lipídico, estado nutricional, metabolismo óseo mineral y factores de riesgo cardiovascular en pacientes sometidos a HD crónica.

 

MATERIAL Y MÉTODOS

Estudio descriptivo, transversal, realizado en pacientes sometidos a HD crónica en el Centro de Hemodiálisis de la Universidad Peruana Cayetano Heredia, entre junio y julio del 2011.

La población de estudio estuvo constituida por todos los pacientes mayores a 18 años, en terapia de HD crónica ≥ 6 meses, frecuencia 3 veces por semana en forma regular, sin uso de estatinas en los 6 meses previos y sin antecedente de enfermedad tiroidea o hepática.

Se determinó colesterol total, colesterol HDL, colesterol LDL, triglicéridos, calcio, fósforo, hormona paratiroidea (PTH) y albúmina sérica; en ayunas y antes de iniciar la sesión de HD; luego del período interdialítico largo. Se consideraron datos demográficos, clínicos, etiología de ERC, comorbilidades, hábitos nocivos: antecedente de consumo de alcohol (se considero a aquel que refirió consumir alcohol al menos una vez al mes durante un año en algún momento) y antecedente de tabaquismo (se considero a aquel que refirió fumar cigarrillos al menos 1vez /día por un año en algún momento), antecedente de eventos cardiovasculares familiares y personales, datos antropométricos (peso, talla, cintura, índice de masa corporal) y dosis de diálisis medida (Kt/V), los datos fueron registrados en una ficha elaborada para el estudio.

Se midió la presión arterial en tres oportunidades, con reposo previo de 5 minutos, en posición sentada, en el brazo contralateral a la fístula arterio-venosa, a intervalos de 3 minutos, antes del inicio de la sesión de HD; se consideró el promedio de las tres mediciones.

Se utilizó un equipo calibrado marca Omron HEM 705-CP.

El grosor íntima media se determinó con ecografía doppler de carótidas, realizado por dos cardiólogos entrenados. Se examinaron ambas arterias carótidas y se midió la parte proximal, distal y bulbo carotideo en tres cortes (anterior, posterior y lateral). Con el valor máximo de cada corte, de la parte proximal y distal de las arterias carótidas común e interna derecha e izquierda, se calculó el promedio del GIMC (14). Se utilizó un ecocardiógrafo marca Toshiba Xario MR, modelo USSE–770A y un transductor lineal de 7,5 MHz. Se consideró normal el grosor de GIMC menor a 0,9mm.

Se registraron datos demográficos, antropométricos, clínicos, tiempo en hemodiálisis y dosis de diálisis medida (Kt/V) en una base de datos en el Programa Excel 2007. Los datos fueron analizados con el Programa SPSS v. 11.

El análisis estadístico incluyó regresión lineal de Pearson para variables numéricas y regresión lineal múltiple considerando como variable dependiente al GIMC.

Todos los pacientes firmaron un consentimiento informado. El protocolo de estudio fue aprobado por el Comité de Ética de la Universidad Peruana Cayetano Heredia.

 

RESULTADOS

Se incluyeron 50 pacientes que cumplieron con los criterios de selección. Las características clínicas y bioquímicas de los pacientes se describen en la tabla 1. La edad promedio fue 60 ± 19,6 años, 42% fueron de sexo femenino, 18% de los pacientes tuvieron antecedente de tabaquismo y 90% tuvieron hipertensión arterial.

 

La concentración plasmática media de colesterol total fue 180,74 ± 15,13 mg/dl, colesterol LDL 108,4 ± 15,72 mg/dl, colesterol HDL 47,72 ± 4,73 mg/dl y triglicéridos 136,06 ± 69,36 mg/dl. El grosor promedio de la íntima media fue 0,85 ± 0,20 mm en la arteria carótida común y 0,76 ± 0,15 mm en la arteria carótida interna.

Se detectaron placas ateromatosas en el 36% de pacientes, siendo la ubicación más frecuente a nivel de bulbo carotideo (40%), arteria carótida común (33,3%) y carótida interna (26,6%).

El análisis bivariado mostró correlación entre el grosor íntima media de las arterias carótidas común e interna y los valores de PTH y colesterol total ( Tabla 2).

 

El análisis de regresión lineal múltiple mostró asociación entre el grosor íntima media de la carótida interna y la edad, tabaquismo y colesterol HDL ( Tabla 3, gráfico 1 , gráfico 2 y gráfico 3).

 

 

 

 

 

DISCUSIÓN

El perfil de lípidos en pacientes con ERC muestra anormalidades cualitativas y cuantitativas, que empeoran a medida que disminuye la tasa de filtración glomerular (TFG) (4) y están asociadas a alteración del metabolismo de las lipoproteínas (13).

En los pacientes evaluados se encontró que el perfil de lípidos estuvo fuera de los niveles recomendados en las guías internacionales para pacientes con ERC 5 en diálisis (4). El nivel de colesterol total y colesterol LDL estuvieron elevados mientras que el colesterol HDL estuvo disminuido.

Un factor que influye en la alteración de los niveles de colesterol en los pacientes con ERC, es el síndrome complejo de malnutrición e inflamación (MICS), porque lleva a IMC bajo, hipocolesterolemia, hipocreatininemia e hipohomocisteinemia, por lo cual puede ocurrir la llamada epidemiología reversa del riesgo cardiovascular en pacientes en diálisis (15).

El GIMC es una medida equivalente de aterosclerosis sistémica (16) que puede predecir enfermedad coronaria en pacientes con ERC 5 (17). Es una expresión de aterosclerosis subclínica y puede predecir eventos o mortalidad (18-20).

Un estudio encontró asociación entre GIMC y diversas características clínicas y bioquímicas (edad, género, presión arterial sistólica, colesterol LDL, tabaquismo, glucosa en ayunas y diabetes mellitus) (21); sin embargo, otro estudio (22) no encontró asociación del colesterol HDL con el GIMC para esta población. En nuestro estudio encontramos que el GIMC correlaciona directamente con la edad y el antecedente de tabaquismo e inversamente con el nivel de colesterol HDL.

La mayor asociación estadísticamente significativa encontrada fue el del GIMC con tabaquismo, factor ampliamente descrito como predictor de ECV en diversas poblaciones, no solo en diálisis, como menciona Johnson y col reportó que el tabaquismo es un predictor estadísticamente significativo de progresión del GIMC en adultos jóvenes (22).

El tabaquismo es pues un factor causal establecido de aterosclerosis prematura; se ha demostrado que el tabaco posee un efecto fibrogénico, el cual, causa engrosamiento intimal y además, el grado de aterosclerosis se correlaciona con la intensidad del tabaquismo. Estos hallazgos son consistentes con la evidencia de que, el número de cigarrillos y la duración están positivamente asociados con la presencia de marcadores de inflamación, el cual podría ser uno de los muchos mecanismos de injuria intimal en fumadores (23).

Otro mecanismo, descrito por Kallio y col es el efecto tóxico directo en la permeabilidad y estructura endotelial por constituyentes del tabaco, la actividad plaquetaria incrementada y la peroxidación lipídica acelerada en combinación con la alta recaptación de colesterol LDL por los macrófagos (24).

Nuestro estudio corrobora los hallazgos previos de una asociación entre aterosclerosis intimal y tabaquismo, y una correlación inversa con el colesterol HDL. Existen otros factores de riesgo cardiovascular con probada asociación, pero los estudios fueron realizados en la población general, encontrando un OR de 3,3 y 2,8 para fumadores y antecedente de fumador respectivamente; de 2,8 para colesterol total, de 2,6 para colesterol LDL y de 1,7 para colesterol HDL (ajustado para edad), y en el análisis multivariado, el tabaquismo como el factor más asociado (25).

Se encontró presencia de placas ateromatosas en 36% de los pacientes; Tseke y col encontró que en pacientes adultos mayores en hemodiálisis, la presencia de placas carotideas es frecuente (76%) (26); la diferencia podría estar en relación a la menor edad de nuestros pacientes. Asimismo, Hojs y col encontró que en pacientes en hemodiálisis existe relación entre edad y GIM (carótida común, carótida interna y área de bifurcación) (27).

En conclusión, se puede afirmar que el perfil de lípidos en nuestros pacientes con ERC terminal en diálisis es similar a lo que se encuentra en las revisiones, pero con diferencia en el valor de los triglicéridos. También se muestra que el GIMC en esta población se correlaciona directamente con la edad y tabaquismo e inversamente con el colesterol HDL, siendo el tabaquismo el que tiene mayor significancia estadística.

 

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Correspondencia:

Rosa María Ramírez Vela

Servicio de Nefrología, Hospital Nacional Cayetano Heredia

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