Características clínicas, demográficas y perfil tiroideo de los pacientes hospitalizados por hipertiroidismo en un hospital general

 

Clinical and demographic features andthyroid hormone profile in hospitalized patients with hyperthyroidism in a general hospital

 

Ximena Guevara-Linares^1,a,Luis Jasso-Huamán^1,a, Rosa María Ramírez-Vela^2,b,Miguel Pinto-Valdivia^1,3,a,c

 

¹ Servicio de Endocrinología, Hospital Nacional Cayetano Heredia. Lima, Perú.

² Centro de Investigación en Diabetes,Obesidad y Nutrición. Lima, Perú.

³ Facultad de Medicina Alberto Hurtado, Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Perú.

^aMédico endocrinólogo;^b Médica nefróloga; ^c Profesor contratado por asignatura

 

RESUMEN

Objetivos: Describir las características clínicas y las causas de hospitalizaciónen pacientes con hipertiroidismo en un hospital general de Lima, Perú. Material y métodos: Estudio descriptivo, retrospectivo, tipo serie de casos. La población de estudio estuvo constituida por todos lospacientes hospitalizados con el diagnóstico de hipertiroidismo entreenero de 1989 y diciembre de 2005 en el Hospital Nacional Cayetano Heredia. Lafuente de datos fue el libro de interconsultas del Servicio de Endocrinología.Se exploraron las características clínicas y demográficasde los pacientes de acuerdo a su etiología. Resultados: Se identificaron 230 pacientes con diagnóstico de hipertiroidismo y serevisaron 162 historias clínicas. La mediana de la edad fue 36años, el 79% eran mujeres y la causa más frecuente fue la enfermedad de Graves (EG) (87,65%), seguida por la enfermedad nodular tiroidea(ENT) (12,35%). Las pacientes con EG fueron más jóvenes,habían nacido en la costa; mientras que las pacientes con ENT eranmayores y habían nacido en la sierra. Las causas más frecuentesde hospitalización fueron el compromiso cardiovascular (insuficiencia cardíaca y fibrilación auricular), las infecciones y las complicaciones gineco-obstétricas. La mayoría de pacientes fueron tratadas con tionamidasy beta bloqueadores. La mortalidad fue 1,23%. Conclusiones: De manera similar a otros estudios nacionales, la causa más frecuente de hospitalización por hipertiroidismo fue la EG con compromisocardiovascular. La mortalidad fue menor al de estudios previos.

PALABRASCLAVE: hipertiroidismo, enfermedad de Graves, epidemiología. (Fuente:DeCS BIREME).

 

SUMMARY

Objective: To describe the clinical features and causes of hospitalization in patients with hyperthyroidism in a general hospitalin Lima, Peru. Methods: A retrospective and descriptive study wascarried out. The study population was all patients hospitalized with thediagnosis of hyperthyroidism from January 1989 to December 2005 at Hospital Nacional Cayetano Heredia. Sourcedata was the consultation book-record of the Endocrinology service. Clinical and demographic features were gathered. Results: 230 patientswere identified, 162 clinical charts were reviewed. Median age was 36 years ofage; 79% of patients were female, and Graves disease (GD) was the most common cause of hyperthyroidism (87.65%), followed by nodular thyroid disease (NTD, 12.35%). Patients with GD were younger and hadbeen borne in the coast, while patients with NTD were older and had been bornin the highlands. The most common reasons for hospitalization were cardiovascular involvement (heart failure and atrial fibrillation), infectionsand gyneco-obstetric complications. Most of thepatients were treated with thioamides and beta-blockers. Mortality was 1.2%. Conclusions: As reported in other national studies the most common cause for hospitalization was GD with cardiovascular involvement. Mortality was lower than previously reported.

KEYWORDS: Hyperthyroidism, Graves’disease, epidemiology. (Source: MeSHNLM).

 

INTRODUCCIÓN

El hipertiroidismo es un estado hipermetabólico que resulta del exceso de síntesis y liberación de hormonastiroideas procedentes de la glándula tiroidea (1). La incidencia general del hipertiroidismo ha sido estimada en 0,05 - 0,10% de la población general. Ocurre a cualquier edad y es más común en mujeres (1-3).

La causa más frecuente de hipertiroidismo es la enfermedad de Graves (EG)(60 - 90 %) (4), una enfermedad autoinmune, en la cual existen anticuerposcontra el receptor de TSH, resultando en una estimulación permanente de la glándula tiroidea que causa incremento de la síntesis yliberación de hormona tiroidea y crecimiento glandular (5).

La segunda causa más frecuente de hipertiroidismo es la enfermedad nodulartiroidea (ENT), compuesta por el bocio multinodulartóxico (BMT) y el nódulo tiroideo tóxico (NTT), que se caracterizan por nódulos funcionantesautónomos (6). La ENT es más frecuente en personas mayores a 40años y procedentes de áreas con deficiencia de yodo (7).

En nuestro país, se han descrito las características clínicasde los pacientes con EG atendidos en la consulta externa (8), las cuales sondiferentes a las descritas en los pacientes hospitalizados por hipertiroidismo(9); en general, los pacientes atendidos ambulatoriamente presentaron lossíntomas clásicos del hipertiroidismo (tremor, palpitaciones,baja de peso e intolerancia al calor) (8), mientras que los pacientes que fueronhospitalizados presentaron fatiga, palpitaciones, pérdida de peso,disnea y náuseas/vómitos (9).

El objetivo de nuestro estudio fue describir las característicasclínicas y las causas de hospitalización en pacientes con hipertiroidismo en un hospital general de Lima, Perú.

 

MATERIAL Y MÉTODOS

Estudio descriptivo, retrospectivo, tipo serie de casos. La población estudiadaestuvo constituida por todos los pacientes hospitalizados condiagnóstico de hipertiroidismo en el Hospital Nacional Cayetano Heredia(HNCH) desde enero 1989 a diciembre 2005. Se incluyeron a todos los pacientescon datos clínicos y perfil tiroideo completo. Se excluyeron a pacienteshospitalizados por tirotoxicosis no debida a hipertiroidismo primario(tiroiditis subaguda, tiroiditis inducida por amiodaronao sustancia de contraste, tiroiditis por radiación, tirotoxicosisfacticia, estruma ovárico, tumor trofoblástico).

Se definió como hipertiroidismo al cuadro clínico de hipermetabolismo con niveles suprimidos de TSH y T4 libre oT3 total elevados. La EG fue definida como el cuadro clínico dehipertiroidismo, bocio difuso, exoftalmos y/o mixedema pretibialy anticuerpos anti peroxidada tiroidea (anti-TPO)positivos. El BMT fue definido como el cuadro clínico dehipertiroidismo, presencia de múltiples nódulos a lapalpación y/o ecografía de la glándula tiroides y anti-TPOnegativos. Finalmente, el NTT fue definido como el cuadro clínico dehipertiroidismo, la presencia de un solo nódulo a la palpacióny/o ecografía de la glándula tiroides y anti-TPO negativos.

Como fuente primaria de datos, se utilizó el libro de interconsultas delServicio de Endocrinología, donde se hallaron listados 230 pacienteshospitalizados con diagnóstico de ingreso de hipertiroidismo. Seobtuvieron las historias clínicas de 162 pacientes, las restantes nofueron encontradas en el archivo del hospital.

Se recopilaron datos demográficos: edad, sexo, lugar de nacimiento yprocedencia y clínicos: talla, peso, índice de masa corporal,características y peso de la glándula tiroides, motivo dehospitalización, tratamiento, complicaciones durante lahospitalización y perfil tiroideo.

Losdatos fueron recolectados en una ficha, almacenados en una hoja decálculo de MS Excel y procesados en el programa STATA versión 8.0(StataCorp LP, College Station, Texas).

Para las variables cualitativas, se determinaron las frecuencias absolutas yrelativas. Para las variables cuantitativas, se utilizó la media,desviación estándar, mediana y rango intercuartil.Se determinó la normalidad de las variables con el test de Shapiro-Wilk. Para las variables continuas condistribución normal, se utilizó la prueba de t Student (índice de masa corporal) y para lasrestantes, se utilizó la prueba U de Mann-Whitney(edad, TSH, T4 libre, T4 total y T3 total). Para las variablescategóricas se utilizó la prueba chi-cuadradoy el test exacto de Fisher. Un valor de p<0,05 se consideró comoestadísticamente significativo.

El proyecto de investigación fue exonerado de revisión por elComité de Ética del Hospital Nacional Cayetano Heredia.

 

RESULTADOS

La mediana de edad fue 36 años (rango intercuartil14-92), 128 (79%) pacientes fueron mujeres y 93 (57,4%) tenían elantecedente personal de hipertiroidismo al momento del ingreso (Tabla 1). Lacausa más frecuente de hipertiroidismo fue la EG (87,65%), seguida porla ENT (12,35%).

 

Con respecto a los pacientes con antecedente de hipertiroidismo previo al ingreso,73,3% recibía algún tipo de tratamiento oral (tionamidas,β-bloqueadores o carbonato de litio), 15,6% había recibido algunadosis previa de yodo radioactivo y 11,1% no recibía tratamiento.

En relación a la edad y el lugar de nacimiento, las pacientes con EG fueronmás jóvenes (edad media 35 años) y en su mayoríaprocedían de ciudades de la costa (Tabla 2); especialmente, de Lima. Encambio, las pacientes con ENT eran mayores (edad media 64 años) y procedentes de la sierra (p<0,05 para edad, lugar de nacimiento y lugar de procedencia).

 

En relación a la causa principal de hospitalización, 73 (45,1%)pacientes presentaron compromiso cardiovascular (60,3% insuficiencia cardiaca,32,8% taquiarritmias y 6,9% síndrome coronarioagudo).

Entre las causas hematológicas de hospitalización, destacan la agranulocitosis (60%), anemia aplásica(20%) y púrpura trombocitopénica (20%).Por otro lado, 12,7% de las pacientes con EG y 8,3% de las pacientes con ENTfueron ingresadas por hipertiroidismo descompensado. En general, 1,85% de laspacientes cumplieron criterios de tormenta tiroidea (Tabla 3).

 

En relación al tratamiento, 51% recibieron tionamidasy beta bloqueadores, 21% sólo tionamidas,11,8% sólo beta bloqueadores, 7,2% solución de lugol y 4,6% glucocorticoides. La mortalidad fue de 1,23%(un caso de shock séptico y un caso de falla hepática severa).

 

DISCUSIÓN

La causa más frecuente de hipertiroidismo en zonas yodo suficientes es laEG (3-5). En nuestro estudio hallamos que el 87,65% de los pacienteshospitalizados por hipertiroidismo tenía este diagnóstico. Comose ha mostrado, la mayoría de pacientes provenían de ciudades dela costa; especialmente Lima, donde se ha alcanzado una ingesta adecuada deyodo (10). Por otro lado, la ENT es más común en las personas quehan nacido en ciudades de la sierra (sobretodo, Ancash), que se caracterizanpor presentar una ingesta insuficiente de yodo (11).

Hallazgos similares se encontraron en el Hospital Nacional Arzobispo Loayza (HNAL), dondela EG representó el 91,66% de todos los pacientes hospitalizados porhipertiroidismo (12); otro estudio halló una frecuencia de 79,3% (13).

El estado de yodo suficiencia del área geográfica de nacimiento oprocedencia, no sólo es importante para determinar la causa delhipertiroidismo en el paciente ambulatorio, sino también en el pacienteque es hospitalizado por hipertiroidismo descompensado o sus complicaciones. Enun estudio albanés, zona con deficiencia de yodo, la ENT es la causamás frecuente (69%) de hipertiroidismo en el paciente hospitalizado,representando la EG sólo 27,3% (14). En una zona intermedia deyodo-suficiencia, como Arabia Saudita, la EG es la causa más frecuente(69%), seguida de la ENT (30%) (15).

En nuestro hospital entre los pacientes provenientes de la costa con bocio, 71,1%tenían bocio difuso y 28,9% bocio nodular, a diferencia de los pacientesque provenían de zonas con deficiencia de yodo, donde la frecuencia debocio nodular fue 69,7% y de bocio difuso 30,3% (11).

De manera similar a otros estudios, el género femenino fue másfrecuente. En el estudio del HNAL el 91,7% fueron mujeres (12); y en un estudioprevio del HNCH representaron el 78,3% (13). Este hallazgo, refleja lapredominancia del género femenino en la EG (1-3).

Las pacientes con EG (media de 35 años) fueron más jóvenes quelas pacientes con ENT (media de 64 años). En el estudio del HNAL la edadpromedio de las pacientes con EG fue 42 años (12).

Por otro lado, la ENT es la causa más frecuente de hipertiroidismo en lospacientes ancianos (16). En un estudio peruano previo, se halló que laedad promedio de pacientes con ENT fue 56 años (11). Sin embargo, otrosestudios realizados en pacientes mayores de 55 años hallaron que lacausa principal de hipertiroidismo fue el bocio multinodulartóxico (23,8%-43,1%) seguida de la EG (4,3%-21,4%) (17, 18).

En relación a la causa de hospitalización, también otrosestudios han encontrado una frecuencia aumentada de complicacionescardiovasculares; especialmente, insuficiencia cardíaca yfibrilación auricular; siendo rara la enfermedad isquémicacoronaria (9,11,13). Es conocido que la taquicardia sinusal es una complicación frecuente; sin embargo,la fibrilación auricular e insuficiencia cardíaca son las causasprincipales de muerte en pacientes hipertiroideos mayores de 50 años(19, 20). En el estudio del HNAL, 56% de los pacientes con EG presentaroncompromiso cardiovascular (27,8% fibrilación auricular e insuficienciacardíaca y 25% sólo falla cardíaca) (12).

En nuestra serie, las complicaciones como la tormenta tiroidea, parálisisperiódica tirotóxica, agranulocitosis, anemia aplásica,púrpura trombocitopénica y psicosis,sólo se presentaron en las pacientes con EG. Estas complicaciones,guardan relación con la naturaleza autoinmune de la enfermedad (4,5,21).

Con respecto al tratamiento, la mayoría de pacientes recibieron tionamidas y beta bloqueadores. Estos fármacos sonla base del tratamiento del hipertiroidismo descompensado (22); además,se recomienda el uso de glucocorticoides en casos severos (23) o laadministración oral de solución de lugolcuando se busca una rápida resolución del cuadro clínico(22). Por otro lado, en estos pacientes también se deben tratar las otras complicaciones presentes; por ejemplo, las infecciones (22-24).

Nuestro estudio tiene varias limitaciones. En primer lugar, sólo se revisaron el70,4% de las historias clínicas listadas en el libro de interconsultasdel Servicio, una dificultad frecuente en nuestro hospital, que carece de unapolítica definida acerca de la preservación y almacenamiento delas historias clínicas. En segundo lugar, al ser nuestro estudio retrospectivo,de revisión de historias clínicas, podría haberse omitido alguna información relevante para el estudio; sin embargo, consideramosque la precisión del libro de interconsultas para identificarcorrectamente a los pacientes y sus diagnósticos, es alta. Por otrolado, el uso obligatorio de formatos estandarizados para completar lainformación epidemiológica, clínica y los resultados delaboratorio de acuerdo a cada enfermedad instaurado en el Servicio, nos hapermitido obtener toda la información.

En conclusión, la EG con complicaciones cardiovasculares fue la causaprincipal de hospitalización por hipertiroidismo. El tratamiento usualincluyó tionamidas y beta bloqueadores. Lamortalidad fue baja.

 

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Recibido: 25/08/2014

Aceptado: 18/06/2015