Carcinomatosis peritoneal secundaria a adenocarcinoma de células en anillo de sello del colon: A propósito de un caso

 

Peritoneal carcinomatosis secondary to signet ring cell colon carcinoma: a case-report

 

Mayron D. Nakandakari^1,a,2, Dyanne N. De la Rosa^1a,2, José Jaramillo^3,b, Walter Bryson^4,c

 

¹ Universidad Privada San Juan Bautista. Lima, Perú.

² Sociedad Científica de Estudiantes de Medicina, Universidad Privada San Juan Bautista. Lima, Perú.

³ Departamento de Cirugía pediátrica, Instituto Nacional del Niño. Lima, Perú.

⁴ Unidad de Cuidados Intensivos, Hospital Nacional Hipólito Unanue. Lima, Perú.

^a Estudiante de Medicina Humana ; ^b Médico cirujano pediatra ; ^c Médico intensivista

 

RESUMEN

La carcinomatosis peritoneal (CP) secundaria a adenocarcinoma de colon es una metástasis al peritoneo pocofrecuente e indicativa de mal pronóstico. Se reporta el caso de un varón de 26 años con diagnóstico de tuberculosis (TBC) enteroperitoneal y con tratamiento esquema sensible paraTBC extrapulmonar. Tenía un tiempo deenfermedad de un mes caracterizado por dolor abdominal, náuseas,vómitos y constipación. Fue catalogado como “abdomen congelado” y se le realizó laparotomía exploratoria encontrándose nódulos blanquecinos en peritoneo como“granos de mijo”. Fue hospitalizado con diagnóstico sindrómico de obstrucción intestinal y condiagnóstico probables de TBC miliar peritoneal vs linfoma no Hodgkin enteroperitoneal. Elestudio anátomo-patológico de labiopsia peritoneal y colónica fue carcinomatosis peritoneal secundaria a adenocarcinoma decélulas en anillo de sello de colon.

PALABRASCLAVE: Carcinoma, peritoneo, adenocarcinoma. (Fuente: DeCS BIREME).

 

SUMMARY

Peritoneal carcinomatosis(PC) secondary to colonic adenocarcinoma is an infrequent condition usuallyassociated with poor prognosis We report the case of 26-year old male patient diagnosed of entero-peritoneal tuberculosis treated with a standard regimen for drug-sensitive tuberculosis.The patient had one month of illness characterized by abdominal pain, nausea,vomiting and constipation. A diagnosis of “frozen abdomen” was made and a laparotomy was performed finding white nodules mimicking “milliary seeds”. The patient was admitted with apresumed diagnosis of tuberculosis or non-Hodgkin lymphoma. The biopsy revealed PC secondary to signet ring cell colon carcinoma.

KEY WORDS: Carcinomatosis,peritoneum, adenocarcinoma. (Source:MeSH NLM).

 

INTRODUCCIÓN

La carcinomatosis peritoneal (CP) es una patología de epidemiología no determinada, y definida como la siembra e implantación de células neoplásicas en la cavidad peritoneal (1).

La diseminación tumoral al peritoneo puede darse mediante laextensión directa del cáncer primario a lo largo de losligamentos peritoneales, mesenterios y epiplones; diseminación através de la siembra intraperitoneal en líquido ascítico; propagación linfática;diseminación embólica hematógena; o perforación iatrogénica o espontánea del cáncer primario (2).

La CP siempre es indicativa de un estadíooncológico avanzado (3). Suele darse en casos de cáncer deovario, gástrico, colon y pancreático. Menos frecuentemente en el cáncer hepatocelular, renal, uterino, de vejiga, linfoma y los tumores de origen desconocido (4). Tiene como principaldiagnóstico diferencial no tumoral a la tuberculosis (TBC) enteroperitoneal, con el cual es confundido frecuentemente por la presencia de los “granos de mijo” (5).

Se reporta un caso de un paciente que fue tratado inicialmente como TBC enteroperitoneal, que tuvo como diagnósticodefinitivo CP secundaria a adenocarcinoma de colon, neoplasia frecuente entrelas edades superiores a los 50 años y que presenta afectación carcinomatosasolo entre 10 y 20% de los casos.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO

Varón de 26 años de Huánuco, Perú. Tenía antecedente decirugía por peritonitis secundaria a apendicitis aguda, un mes antes de su ingreso, y de haber sido diagnosticado quince días antes de TBC enteroperitoneal recibiendo tratamiento esquema sensible para TBC extrapulmonar en otro centro hospitalario.

Llegó al servicio de emergencia del hospital, refiriendo desde hacía un mes,dolor abdominal difuso, tipo sordo, de intensidad (4/10), que no cedía con el cambio de posición ni con el uso de analgésicos. Desde una semana antes del ingreso refería constipación, no eliminación de flatos, ni eructos y desde dos días antes el dolor abdominal se había intensificado (7/10) y además, náuseasy vómitos.

El paciente negaba presentar tos, fiebre, ictericia, diarrea crónica,hematemesis y sangre en heces, pero había perdido 12 kg de peso en 6 semanas.

Al examen físico a nivel abdominal, los ruidos hidroaéreosestaban ausentes, timpánico a la percusión, a la palpaciónsuperficial el abdomen era tenso, poco depresible,doloroso en hipocondrio y flanco izquierdo y a la palpación profunda se encontró el hígado con bordes irregulares con una altura de matidez mayor a siete cm. Los signos de Murphy, Chauffard, Mc Burney y Blumberg, fueron negativos.

Se catalogó como un “abdomen congelado” y se realizólaparotomía exploratoria, encontrando líquido ascítico quefue aspirado y la presencia de nódulos blanquecinos que medían entre 2 y 4 mm de diámetro, localizadas en toda la superficie del peritoneo, similares a “granos de mijo”. Se realizó biopsiade los nódulos, que fueron enviadas al Servicio de AnatomíaPatológica del hospital. Además, se le colocó bolsa decolostomía.

El diagnóstico presuntivo fue el de una posible TBC miliar peritoneal.

Entre los exámenes de laboratorio se le realizó hemograma, electrolitosséricos, pruebas bioquímicas y perfil hepático. El hemograma mostró anemia leve normocítica,normocrómica con anisocitosis y poiquilocitosis, y marcada monocitosisindicativa de un proceso inflamatorio crónico. El resto deexámenes de laboratorio fueron normales. Las pruebas de BK en esputo yBK en heces, fueron negativas.

Las radiografías de tórax antero posterior y lateral derechamostraron ambos campos pulmonares libre de lesiones. La radiografía deabdomen mostró niveles hidroaéreos principalmente a nivel de flanco izquierdo y a lo largo del colon transverso ycolon descendente, con escasa presencia de gases en asas intestinales gruesasindicativas de posible obstrucción por tumoración (Figura 1).

 

El primer informe de anatomía patológica de la biopsia de peritoneodescribió neoplasia maligna peritoneal de células redondas metastásicas con primera posibilidad histogénica de neoplasia de célulasgerminales (Figura 2 (A)). Se le realizó ecografía Doppler escrotal que mostró ambos cordonesespermáticos y ambos testículos normales.

 

Los resultados de los marcadores tumorales fueron: alfa feto proteína (AFP)4,02 ng/ml, β-gonadotrofina coriónicahumana (β hCG) 1,20 mUI/ml,Ca 19.9: 59,37 U/ml y β2-microglobulina 1,68 mg/l.

El segundo informe de anatomía patológica de la biopsia de peritoneofue descrita como metástasis peritoneal de carcinoma poco diferenciadocon componente de células en anillo de sello, sugiriendo estudio de inmunohistoquimica para determinar origen primario (CK7,CK20, CDX2, CD30, TTF-1, PLAP); los cuales no fueron realizados porque elpaciente solicitó su alta voluntaria.

Previa al alta se le realizó colonoscopía que mostró unatumoración grande e irregular localizada en el colon descendente cercadel ángulo esplénico compatible con adenocarcinoma de colon; setomaron muestras de biopsia, que fueron informadas por anatomíapatológica como adenocarcinoma de colon con células en anillo desello poco diferenciado (Figura 2B).

Con los hallazgos histopatológicos de las muestras de peritoneo y del colony el estadiaje TNM para cáncer colorrectal, el diagnóstico definitivo fue CPsecundaria a adenocarcinoma de células en anillo de sello del colon pocodiferenciado, Estadio IVB.

El paciente decidió no continuar tratamiento paliativo y fue dado de alta asu solicitud. El pronóstico es incierto.

 

DISCUSIÓN

El paciente llegó al hospital con el diagnóstico clínico deTBC enteroperitoneal; diagnóstico que fuereafirmado inicialmente por el hallazgo de las lesiones nodulares blanquecinasa lo largo del peritoneo, similares a los granos de mijo, que llevó a laconfusión. La única forma de diferenciar la TBC y la CP fue labiopsia del tejido afectado (6).

En el diagnóstico diferencial, también se plantearon los posibilidades de tumor de células germinales y delinfoma.

Tanto la AFP y la Beta hCG en valores normales descartarontumores de células germinales, con excepción del seminoma que fue descartado por la ecografía Doppler escrotal normal. Los niveles normales de β2 microglobulina alejaron la posibilidad de linfoma enteroperitoneal. Pero el Ca 19.9 sí seencontró elevado, lo cual podía ser indicativo de carcinomapancreático, hepatobiliar, gástrico, o colorrectal (7).

La colonoscopía y la biopsia de colon fueron fundamentales para eldiagnóstico final del paciente. Al realizarle el estadiajeen base a la Clasificación TNM para adenocarcinoma de colon (8),resultó estadio IVB bajo los siguientes criterios: Tumor que penetra lasuperficie del peritoneo visceral (T4a), no hay metástasis anódulos linfáticos regionales (N0), metástasis alperitoneo (M1b); el pronóstico en estos casos es muy pobre.

En la actualidad, en los pacientes con CP la terapia sugerida es la combinaciónde cirugía citorreductora másquimioterapia sistémica. En la mayoría de pacientes, con estaterapia se logra una media de vida entre 22 y 24 meses, y solo el 10% lograsuperar los 5 años de vida (9,10).

Con relación al antecedente de peritonitis secundaria a apendicitis, hubierasido importante la revisión de láminas de la biopsia deapéndice y de epiplon realizados en el otrocentro hospitalario, ya que en la fase inicial de la CP se observa un epiplon engrosado, hemorrágico y congestivo,indicativos de un proceso inflamatorio cuyo posible origen pudo ser ladiseminación de la neoplasia primaria al peritoneo y anexos, y que tuvo como primera forma de manifestación a la apendicitis aguda (11,12).

El adenocarcinoma de colon de células en anillo de sello como causa de laCP, sólo se ha descrito casos aislados en pacientes jóvenes comoel que se presenta, cuya edad fue 26 años, edad en la que inciden solamente el 3,6% de los casos de adenocarcinoma de colon de células enanillo de sello según un estudio en el Instituto Nacional deEnfermedades Neoplásicas de Perú (13).

En este caso lamentablemente no conocemos la evolución del paciente, envista que solicitó su alta voluntaria y se desconoce si recibió ono algún tipo de tratamiento.

En conclusión, se ha descrito un caso poco frecuente de CP pero que sedebería tener en cuenta en el diagnóstico diferencial.

Se recomienda, siempre tener presente la posibilidad de una diseminaciónneoplásica al peritoneo, dado que en nuestro paciente nunca sepensó y nunca se consideró en el diagnóstico diferencial ala CP hasta que llegó el resultado de la biopsia; quizás sehubiera evitado el tratamiento de alrededor de un mes con el esquema I para TBCextrapulmonar, y quizás pudo ser otra laactitud del paciente ante la terapia y por ende haber mejorado supronóstico de vida.

 

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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Declaración de financiamiento y de conflictos deintereses:

El estudio fue financiado por los autores. Los autores declaran no tener conflictos de interés.

Contribución de autoría:

MN: Concepción y diseño del trabajo, análisis einterpretación de datos, redacción del manuscrito; DD: Recolección u obtención de la información, redacción del manuscrito;JJ: Aporte de material de estudio, revisión crítica delmanuscrito, aprobación del manuscrito final; WB: Asesoríatécnica y administrativa, aprobación del manuscrito final.

Correspondencia:

Mayron D. Nakandakari

Dirección: Mz. A5 Lot. 10 AAHH Cerro Candela. San Martínde Porres, Lima, Perú.

Teléfono celular:  51 95972-7503

Correoelectrónico: mdngmedicinaupsjb@hotmail.com

 

Recibido:09/02/2015

Aceptado:29/06/2015