Introducción

El stroke isquémico agudo representa el 85% del total de los ictus y es la segunda causa de muerte y tercera de discapacidad en el mundo ^1,2. En el Perú, se ha reportado una mortalidad de 19,6% ³.

Una vez realizado el diagnóstico, basado en el cuadro clínico y las imágenes en la tomografía o en la resonancia cerebral, se debe realizar el tratamiento el cual dependerá del tiempo transcurrido desde el inicio del evento ⁴. La trombolisis endovenosa está indicada antes de las 4,5 horas. Si existe oclusión de vaso grande (arteria carótida interna, cerebral media, cerebral anterior), se recomienda la trombectomía mecánica, que ha demostrado altas tasas de reperfusión y mejores resultados funcionales evaluados con la escala de Rankin modificada (mRS) a los 90 días comparado con el manejo médico ^5,6,7,8,9. Actualmente, el periodo de ventana de la trombectomía mecánica se considera hasta las 24 horas, siguiendo estrictos criterios de inclusión ^10,11.

En nuestro país no se conoce la proporción de pacientes con stroke isquémico agudo de vaso grande, que son sometidos a trombectomía mecánica, esto se suma a que no todos los centros hospitalarios cuentan con un equipo de médicos entrenados y la infraestructura necesaria para realizar este tipo de procedimiento.

Por ello, se reporta el primer caso de stroke isquémico agudo de vaso grande tratado con trombectomía en sus tres modalidades: mecánica, aspirativa e intra-arterial.

Presentación del caso

Varón de 70 años con antecedente de hipertensión arterial, infarto de miocardio y fibrilación auricular en tratamiento con losartán, aspirina y cilostazol.

Ingresó a nuestra institución referido de un hospital de la capital con un tiempo de enfermedad de 5 horas, caracterizado por afasia y hemiplejia derecha, siendo catalogado con un score NIHSS de 14 puntos y escala de Rankin modificada (mRS) de 4 puntos.

Se le realizó TEM cerebral donde se evidenció “signo de la cuerda” en la arteria cerebral media izquierda y escala ASPECTS de 7 puntos (figura 1). Bajo anestesia general, se realizó punción femoral derecha con introductor 9F, se navegó con catéter guía 5F y se realizó angiografía de arteria carótida común izquierda, confirmando la ausencia de arteria cerebral media (ACM) ipsilateral, luego se realizó una angiografía ultra selectiva evidenciándose un trombo en el segmento M1 (figura 2). Se realizó intercambio de catéteres y se navegó con catéter guía de 8F hasta la arteria carótida interna (ACI) izquierda seguido de un catéter de acceso distal. Se navegó con microcatéter de 0,028 pulgadas y microguía de 0,014 pulgadas hasta el segmento M2 de la ACM izquierda, luego se utilizó stent retractor en dos ocasiones (figura 3), no obteniendo retracción del coágulo. Se decidió utilizar el stent ERIC (Embolus Retriever with Interlinked Cages) con microcatéter de 0,017 pulgadas: con la primera pasada se extrae coágulo (figura 4 A y B), se decidió realizar una segunda pasada siendo exitosa.

Figura 1 Tomografía espiral multicorte sin contraste, demostrando “signo de la cuerda” en arteria cerebral media izquierda (flecha blanca) en corte axial (A) y coronal (B). 

Figura 2 A: Angiografía por sustracción digital demostrando ausencia de arteria cerebral media izquierda (flecha blanca) a partir del segmento M1 en vista frontal. B: Angiografía ultra selectiva de arteria cerebral media izquierda en segmento M2 evidenciando presencia de trombos. 

Figura 3 (A) Microcatéter de 0,029 pulgadas navegando en segmento de arteria M2 izquierda y stent retractor siendo desplegado (flecha blanca). (B) Retracción del stent a nivel del segmento M1 izquierdo. 

Figura 4 A: Microcatéter de 0,017 pulgadas (flecha blanca delgada) navegando en segmento M2 izquierdo: se observa stent ERIC siendo desplegado (flecha blanca gruesa). Nótese la marca distal que es diferente al stent retractor de primera generación. B: Stent ERIC con coágulo retraído. C: Microcatéter de 0,029 pulgadas en segmento M1 aspirando coágulo (flecha azul). 

Posteriormente se aspiró manualmente con jeringa de 60cc y microcatéter de 0,029 pulgadas (figura 4C), obteniendo fragmentos de coágulo. Por último, se administraron 5 cc de alteplasa a nivel de M1 izquierda como terapia adjunta a la trombectomía. En el control final se observó reperfusión total de la arteria comprometida (TICI 3) (figura 5). Fue dado de alta con un mRS de 2.

Figura 5 Reperfusión total de arteria cerebral media izquierda (TICI 3): se observan las 2 ramas de la bifurcación de la ACM izquierda y ramas distales previamente ocluidas. 

Discusión

El manejo actual del stroke isquémico agudo por oclusión de vaso grande es endovascular, siendo la trombectomía mecánica la técnica de elección ¹².

La trombolisis endovenosa era hasta hace unos años la única alternativa en estos pacientes y está indicada si el paciente tiene un tiempo de evolución del cuadro clínico de 4,5 horas ¹³. Su efecto trombolítico en oclusión de vaso grande es pobre ¹⁴.

En el año 2015, cinco estudios randomizados demostraron altas tasas de reperfusión y mejores resultados funcionales cuando se realizaba la trombectomía mecánica en el stroke isquémico agudo de vaso grande comparado con el tratamiento médico utilizando el alteplasa, fármaco activador tisular del plasminógeno recombinante, administrado por vía endovenosa, con mejoría en la independencia funcional a los 90 días evaluado por la mRS ^5,6,7,8,9. Todos los procedimientos se realizaron antes de las 6 horas de iniciado el evento y utilizaron tomografía o resonancia para evaluar la extensión del infarto. La ventana de tiempo para realizar la trombectomía clásicamente era de 6 horas, sin embargo, actualmente este periodo se ha extendido hasta las 24 horas.

Dos estudios han demostrado buenos resultados funcionales cuando la trombectomía mecánica se realiza hasta las 16 horas ¹⁰ y hasta las 24 horas ¹¹, dependiendo del cumplimiento de estrictos criterios de imágenes, empleando secuencias de difusión y perfusión en tomografía y resonancia magnética cerebral.

Existen diferentes stents recuperadores de coágulo: los de primera generación ^16,17 y posteriormente se creó el stent ERIC (Embolus Retriever with Interlinked Cages) de segunda generación ¹⁸. Estos dispositivos endovasculares tienen la capacidad de compactar el coágulo en sus celdas al desplegarse dentro del vaso y luego de unos minutos ser retraído.

En la TEM cerebral del paciente reportado, se evidenciaba el signo de la cuerda, también llamado signo de la arteria cerebral media hiperdensa, que orienta a un trombo cuya composición es predominante de glóbulos rojos ¹⁵. La escala ASPECTS fue de 7 y el score NIHSS fue de 14. Era evidente una oclusión de vaso grande y el paciente ingresó directamente a la sala de angiografía para realizar la trombectomía mecánica.

En nuestro caso, no se empleó trombolisis endovenosa porque el tiempo transcurrido desde el inicio del evento hasta la llegada a nuestra institución fue mayor de 4,5 horas. Sin embargo, se utilizó un stent retractor de coágulo de primera generación, el cual navega dentro de un microcatéter con un diámetro interno mínimo de 0,021 pulgadas. Al ser frustra la extracción del trombo, utilizamos el stent ERIC, que tiene las ventajas de ser navegado dentro de un microcatéter de 0,017 pulgadas y tener una morfología que permite generar menor fragmentación y menor contacto con la pared del vaso ¹⁸. Posteriormente, se realizó trombectomía aspirativa manual con jeringa de 60cc, la cual ha demostrado resultados satisfactorios de repermeabilización ¹⁹. Finalmente, se realizó trombolisis intra-arterial con alteplase como terapia adjunta a la trombectomía, habiendo reportes de su empleo con éxito ²⁰.

Este es el primer caso en el que se realiza trombectomía mecánica, aspirativa e intra-arterial en un paciente con stroke isquémico agudo de vaso grande en nuestra institución.

Una limitación de este reporte fue no poder evaluar clínicamente y hacer seguimiento del paciente después del alta por problemas administrativos. Sin embargo, al alta presentó un mRS de 2.