Introducción
La colangitis biliar primaria (CBP), inicialmente llamada cirrosis biliar primaria 1, es una enfermedad hepática inflamación y destrucción progresiva de los ductos biliares interlobulares, originando colestasis, fibrosis, cirrosis y enfermedad hepática terminal en pacientes no tratados 2,3,4. Se cree que la etiología de la cirrosis biliar es una combinación de factores de riesgo genéticos y desencadenantes ambientales 5,6,7.
La cirrosis biliar primaria se considera un modelo de enfermedad autoinmune sobre la base de varias características, incluyendo la presencia de una respuesta inmune directa y muy específica a los autoantígenos mitocondriales, predominancia femenina y homogeneidad entre los pacientes 8. A pesar del hecho de que los objetivos mitocondriales son proteínas omnipresentes expresadas en todas las células nucleadas, la inmunopatología de la CBP se carácteriza por la presencia de infiltrados de células T CD4 + y CD8 + en el hígado y la destrucción selectiva de células epiteliales biliares (BEC) 9,10. Esto sugiere que las BEC pueden tener características inmunológicas únicas, si bien actualmente se acepta que los anticuerpos mitocondriales son los marcadores serológicos más específicos de la CBP 11,12.
El anticuerpo anti mitocondrial es un autoanticuerpo altamente específico para la cirrosis biliar primaria 13, que se dirige al ácido lipoico presente en los complejos de 2-oxo-ácido deshidrogenasa ubicados en la membrana mitocondrial interna 14, además de una pérdida en la tolerancia humoral, hay un aumento de linfocitos autorreactivos de diferenciación CD 4 + CD8 + piruvato deshidrogenasa complejo (PDC-E2)-células T específicas en el hígado 15,16.
Los anticuerpos antinucleares y los anticuerpos anti mitocondriales mediante inmunofluorescencia indirecta (IFI), en líneas celulares y tejido de riñón de rata, se considera la prueba inicial de laboratorio que apoya al diagnóstico de las enfermedades autoinmunes y enfermedades hepáticas debido a su alta sensibilidad 17.
Al presente, en la revisión bibliográfica, en el Perú no se reportan trabajos de investigación relacionados a la detección de anticuerpos antinucleares y anticuerpos antimitocondriales mediante inmunofluorescencia indirecta , en líneas celulares y tejido de riñon de rata. Este estudio contribuirá como ayuda en el diagnóstico de enfermedades de cirrosis biliar hepatica primaria. Beneficiará el diagnóstico de cirrosis biliar primaria según criterios inmunológicos laboratoriales del Colegio Americano de Reumatología.
El estudio tuvo como objetivo determinar la frecuencia de anticuerpos antimitocondriales y de anticuerpos contra antígenos extraíbles del núcleo en pacientes con cirrosis biliar primaria.
Material y métodos
Estudio observacional, transversal realizado en el Servicio de Inmunología del Hospital Nacional Arzobispo Loayza entre enero 2018 y marzo 2019. Se revisaron las historias clínicas de 30 pacientes con diagnóstico presuntivo de cirrosis biliar primaria y muestras de suero de pacientes fueron procesados.
Los criterios de diagnóstico de cirrosis biliar primaria fueron: detección de anticuerpos antimitocondriales superior a 1:40, incremento de fosfatasa alcalina de 2 a 10 veces el valor normal durante más de 6 meses e histopatología compatible.
Criterios de inclusión: Pacientes con cirrosis biliar primaria, historia clínica completa, resultados de anticuerpos antinucleares por la técnica Inmunofluorescencia Indirecta, anticuerpos contra antígenos nucleares extraíbles por la técnica Inmunobloting y anticuerpos antimitocondriales por inmunofluorescencia, realizados entre enero 2018 y junio del 2019.
Se excluyeron a los pacientes a quienes se determinó anticuerpos antinucleares y anticuerpos contra antígenos nucleares extraíbles por la técnica ELISA en pozo (Ensayo por Inmunoadsorción Ligado A Enzimas).
Para la detección de los patrones de tinción de anticuerpos antinucleares se empleó un kit comercial de procedencia Alemania, se realizó la dilución 1/160 para confirmar la positividad de anticuerpos antinucleares bajo observación con microscopio de inmunofluorescencia a 40X, se colocó un control positivo estandarizado en cada impronta, suero humano con anticuerpos antinucleares (ANA) patrón moteado grado IV, azida de sodio 0,95 g/l. La especificidad del control positivo ANA es verificada frente al suero de referencia AF/CDC1 del Centers for Disease Control (CDC), Atlanta, USA y un control negativo estandarizado en cada impronta, que consistió en suero humano negativo a tamizaje infeccioso y ANA. Se numeraron las improntas en caso de correr más de 10 muestras y se procesaron rápidamente para evitar desecación de la impronta.
Para la detección de anticuerpos antimitocondriales se empleó el método IIFT: Kidney (Rat), un kit comercial de procedencia Alemania, se realizó la dilución 1/40, 1/100 para la positividad y se observó con microscopio de inmunofluorescencia a 40X.
Para la detección de los anticuerpos contra antígenos extraíbles del núcleo en suero se empleó el método Immunoblot kit comercial de procedencia Lübeck, Alemania, y se colocó un control positivo estandarizado en la tira de reacción Immunoblot. El control positivo fue suero humano con anticuerpos anti-SSA(Ro), anti-SSB(La), anti-Sm, anti-Sm/RNP, antiJo1 y anti-Scl70, azida de sodio 15 mmol/l, calibrados frente al correspondiente suero de referencia ANA del CDC de Atlanta, USA y control negativo estandarizado, consistente en suero humano negativo a tamizaje infeccioso y ANA negativo.
Análisis estadístico:Se usó estadística descriptiva y el paquete estadístico SPSS v. 25 para Windows y el programa Microsoft Excel 2016. Se utilizó la prueba de Chi cuadrado de Pearson para las variables categóricas, considerando significativo un valor de p <0,05.
Este estudio fue conducido de acuerdo con los principios éticos que tienen su origen en la Declaración de Helsinki, el estudio fue evaluado y aprobado por el Comité de ética del Instituto de Ética en Salud de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos y por el del Hospital Nacional Arzobispo Loayza.
Resultados
Se estudiaron treinta pacientes con cirrosis biliar primaria, veinte (66,7%) del sexo femenino. Veintiuno (70%) tenían cirrosis biliar primaria, tres (10%) CBP y CREST, cinco (16,7%) CBP y S. Sjögren, y uno CBP y Lupus eritematoso sistémico (LES).
La frecuencia del patrón de tinción más frecuente fue del citoplasmático moteado reticular en diecisiete (56,7%), seguido del patrón citoplasmático moteado reticular y patrón moteado en siete (23,3%) pacientes, tres pacientes tenían cirrosis biliar primaria, tres casos cirrosis biliar primaria y síndrome de Sjögren y uno cirrosis biliar primaria y LES (tabla 1).
Enfermedad | CBP | CBP y CREST | CBP y S. Sjögren | CBP y LES | Total |
---|---|---|---|---|---|
Patrón Citoplasmático Moteado Reticular | 16(76,2%) | 1(33,3%) | 0 | 0 | 17(56,7%) |
Patrón Citoplasmático Moteado Reticular y Patrón Moteado | 3(14,3%) | 0 | 3(60,0%) | 1(100,0%) | 7(23,3%) |
Patrón Citoplasmático Moteado Reticular y Patrón NUMA-1 Huso acromático | 0 | 1(33,3%) | 1(20,0%) | 0 | 2(6,7%) |
Patrón Citoplasmático Moteado Reticular y Patrón Homogéneo | 2(9,5%) | 0 | 1(20,0%) | 0 | 3(10,0%) |
Patrón Citoplasmático Moteado Reticular y Patrón centromérico | 0 | 1(33,3%) | 0 | 0 | 1(3,3%) |
Total | 21 | 3 | 5 | 1 | 30 |
CBP: Cirrosis biliar primaria; CREST: Esclerodermia limitada; LES: lupus eritematoso sistémico.
Nueve (42,9%) pacientes tuvieron anti-M2, cinco (23,8%) anti-Ro52, anti-M2, mientras que otros pacientes tenían de dos a más los anticuerpos contra antígenos extraíbles del núcleo, la asociación de anticuerpos contra antígenos extraíbles del núcleo y enfermedades se encuentra distribuido en la tabla 2.
Enfermedad | CBP | CBP y CREST | CBP y S. Sjögren | CBP y LES | Total |
---|---|---|---|---|---|
Anti-Ro52, Anti-SSA, Anti-M2 | 2(9,5%) | 0 | 0 | 0 | 2(6,7%) |
Anti-Ro52, Anti-M2 | 5(23,8%) | 0 | 1(20,0%) | 0 | 6(20,0%) |
Anti-Nucleosoma, Anti-Ro52, Anti-SSA, Anti-M2 | 1(4,8%) | 0 | 0 | 0 | 1(3,3%) |
Anti-M2, Anti-CenpB | - | 2(66,7%) | 0 | 0 | 2(6,7%) |
Anti-M2 | 9(42,9%) | 0 | 0 | 0 | 9(30,0%) |
Anti-Histonas, Anti-M2 | 1(4,8%) | 0 | 0 | 0 | 1(3,3%) |
Anti-Nucleosomas, Anti-M2 | 1(4,8%) | 0 | 0 | 0 | 1(3,3%) |
Anti-RO52, Anti-SSA, Anti-M2, Anti-SSB, Anti-RNP/SM | 0 | 0 | 1(20,0%) | 0 | 1(3,3%) |
Anti-RIB p Protein, Anti-SSA, Anti-M2 | 0 | 0 | 1(20,0%) | 0 | 1(3,3%) |
Anti-Ro52, Anti-SSA, Anti-M2, Anti-SSB | 0 | 0 | 2(40,0%) | 0 | 2(6,7%) |
Anti-Histonas, Anti-Nucleosomas, Anti-Rib p protein, Anti-M2, Anti-RNP/SM, Anti-SM | 0 | 0 | 0 | 1(100,0%) | 1(3,3%) |
Anti-M2, Anti-SM | 2(9,5%) | 0 | 0 | 0 | 2(6,7%) |
Anti-Ro52, Anti-M2, Anti-CenpB, Anti-PM100 | 0 | 1(33,3%) | 0 | 0 | 1(3,3%) |
Total | 21 | 3 | 5 | 1 | 30 |
CBP: Cirrosis biliar primaria; CREST: Calcinosis, fenómeno de Raynaud, alteraciones de la dismotilidad esofágica, esclerodactilia y telangiectasias; LES: Lupus Eritematoso sistémico.
Discusión
En los pacientes con cirrosis biliar primaria (CBP), los anticuerpos antinucleares están presentes en 30% a 50% 18,19. En la CBP, los anticuerpos antinucleares presentan reactividad específica manifestada por un patrón moteado nuclear o perinuclear circular 20.
El patrón moteado nuclear se encuentra en 17% de los pacientes con cirrosis biliar primaria 21, en la presente investigación se encontró que 76,2% de los pacientes tenían patrón citoplasmático moteado reticular y cirrosis biliar primaria. Los anticuerpos antimitocondriales son marcadores de diagnóstico para cirrosis biliar primaria y están dirigidos contra el complejo enzimático de las 2-oxo-ácido deshidrogenasas 22.
Los anticuerpos antimitocondriales (AMA) en los pacientes con cirrosis biliar primaria son los anticuerpos con mayor sensibilidad de todas las enfermedades hepáticas y su especificidad para distinguir pacientes con cirrosis biliar primaria de pacientes con hepatitis autoinmune es de 92% 23.
Los altos títulos de anticuerpos contra los elementos mitocondriales son característicos de la enfermedad 24. Walker et al., fueron los primeros en encontrar AMA en los sueros de los pacientes con cirrosis biliar primaria 25.
Los АМА son detectables en diferentes enfermedades; pero anti-M2, AMA son predominantemente a la cirrosis biliar primaria 26, similar en lo encontrado a Sánchez et al., 27. La asociación de cirrosis biliar primaria con otras enfermedades autoinmunes está descrita en la literatura y en 32% al 55% de los casos se encuentra al menos una enfermedad autoinmune asociada. Las enfermedades con una asociación estadísticamente significativa en ambas publicaciones son la enfermedad tiroidea autoinmune, el síndrome de Raynaud y el síndrome de Sjögren 28,29 en la presente investigación se demostró la cirrosis biliar asociada en un 30% a enfermedades de CREST, síndrome de Sjögren y lupus eritematoso sistémico.
En conclusión, se encontró alta frecuencia de patrón citoplasmático moteado reticular en pacientes con cirrosis biliar primaria, se demostró asociación con los anti-M2 y anticuerpos antimitocondriales, y es necesario detectar los anticuerpos contra antígenos extraíbles del núcleo por Immunoblot para el diagnóstico de cirrosis biliar asociada a otras enfermedades del tejido conectivo. La detección en estadios iniciales de la enfermedad con estos métodos, retrasa la progresión, con lo que puede normalizar la supervivencia, sobre todo si se indica con ácido ursodeoxicólico (AUDC) es un tratamiento seguro, sin efectos tóxicos, que mejora los análisis, a veces incluso el prurito.