Introducción

La catarata es la patología ocular más frecuente en el mundo, siendo la principal causa de ceguera reversible y evitable ¹. En el Perú existen más de medio millón de personas ciegas, 60% de las cuales es por cataratas ². Afectan principalmente a los mayores de 50 años, los que generalmente no se tratan por falta de recursos económicos ³. La ceguera por catarata es un problema de salud pública y se vienen desarrollando diferentes estrategias para resolverla ⁴.

El tratamiento de la catarata consiste en su extracción quirúrgica y el implante de un lente intraocular. Es la cirugía ocular más realizada a nivel mundial ⁵, y con el avance tecnológico se ha conseguido que sea relativamente fácil, segura y con una rehabilitación visual, generalmente exitosa ⁶. En la actualidad, las técnicas quirúrgicas de elección son las de extracción extracapsular, las cuales pueden ser manuales o automatizadas por ultrasonido (facoemulsificación), siendo este último el método de rutina preferido en países desarrollados ⁷. La selección de la técnica depende de muchos factores: los relacionados al paciente (expectativas y necesidades, poder adquisitivo), a la catarata (dureza del núcleo), al cirujano (habilidades y experiencia) y al establecimiento de salud (capacidad resolutiva, equipamiento e instrumental disponible) ^8,9,10. A pesar de sus buenos resultados visuales, la facoemulsificación (FE), no es aplicada de forma universal debido a sus altos costos operativos (equipamiento costoso y personal altamente especializado).

Con la finalidad de aumentar la tasa de cirugía de catarata y obtener mejores resultados en el corto plazo, se desarrolló en un Centro oftalmológico privado de Lima, Perú, una técnica quirúrgica moderna, eficiente, de bajo costo, fácilmente reproducible, segura y aplicable universalmente a todo tipo de pacientes: Cirugía Manual de Catarata con Incisión Pequeña- MSICS.

El objetivo de este estudio fue determinar la efectividad de esta técnica quirúrgica considerando la agudeza visual, el astigmatismo postoperatorio, las complicaciones peri operatorias y el mejoramiento de la calidad de vida de los pacientes en función de la visión.

Material y métodos

Estudio observacional, descriptivo, de corte transversal de la población de pacientes operados de catarata en el Instituto de Ojos Sacro Cuore, Centro oftalmológico privado de Lima, Perú, entre noviembre del 2009 y abril del 2011.

Los criterios de inclusión fueron pacientes ≥ 50 años, con una agudeza visual mejor corregida ≤ 20/70, en condiciones de pobreza o extrema pobreza ¹⁰. Todos los pacientes diagnosticados de catarata fueron evaluados por el servicio social del instituto.

Se registraron datos del preoperatorio: filiación y anamnesis; medición de la agudeza visual sin y con correctores (UCVA, BCVA) con cartillas de Snellen; presión intraocular con tonómetro aplanático de Goldmann; biomicroscopía y oftalmoscopia directa. Así mismo, información del primer control (PO1) al día siguiente de la operación y al cumplir los treinta días de operado (PO30), consignando el astigmatismo inducido quirúrgicamente (AIQ), las complicaciones perioperatorias (durante el primer mes de operado) y el tiempo transcurrido hasta que se presentaron las complicaciones.

La técnica básica de MSICS utilizada en este estudio se describe en la tabla 2.

La calidad de vida del paciente con catarata en función de la visión (CVFV), fue medido mediante el cuestionario VQOL-15 ¹¹. En la tabla 1 se muestra un resumen de la guía de uso de este cuestionario y de su ponderación. Se hizo control de calidad de la información en el 5% de las fichas digitadas. La información recolectada fue almacenada en una base de datos (Microsoft Excel®). Se utilizó el programa SPSS® versión 20.0 para Windows® para el análisis estadístico.

El estudio fue revisado y aprobado por el Comité Institucional de Ética de la Universidad Peruana Cayetano Heredia (UPCH) y autorizado por la Dirección Médica del Instituto Oftalmológico para la revisión de historias clínicas. En todos los casos se respetaron las normas éticas correspondientes al empleo de humanos en investigación científica.

Resultados

Las características de la población de estudio se aprecian en la tabla 1. Hipertensión arterial y diabetes mellitus fueron las comorbilidades más prevalentes con 125 (21,16%) y 37(6,26%) pacientes, respectivamente; 32(5,33%) pacientes presentaban ambas comorbilidades. También se encontró osteoporosis en 7 (1,19%) y artrosis/artritis en 5 (0,85%) pacientes. Las enfermedades oculares más prevalentes fueron pseudoexfoliación en 3 (0,51%) y glaucoma en 3 (0,51%) pacientes.

Se operaron en total 806 casos. El 36,38% de los pacientes tuvo cirugía bilateral. Cuando comparamos la agudeza visual (AV) antes y después de la cirugía, se encontró una disminución de 208 (25,83%) casos en el grupo de <20/400, de 197 (24,38%) en el de 20/200 a 20/400 y de 50 (6,22%) en el de 20/50 a 20/100. El número de casos en el grupo de 20/30 a 20/40 aumentó en 364 (45,19%) y hubo 91(11,24%) que alcanzaron el 20/20. Existen diferencias significativas entre la agudeza visual pre y post operatoria en el grupo estudiado (p<0,001).

El astigmatismo inducido por la cirugía (AIQ), (diferencia entre el astigmatismo postoperatorio al día 30 y el astigmatismo preoperatorio), fue menor a 2,00 dioptrías en 732 (90,80%) casos. No hubo complicaciones intraoperatorias en 742 (92,06%) ni postoperatorias en 754 (93,55%) casos (tabla 2). El 76,18% (32 casos) de complicaciones ocurrió en las primeras dos semanas del postoperatorio.

Al comparar la Calidad de vida en función de la visión (CVFV) antes de la operación y al momento del alta, se encontró diferencia significativa (p=0,011). No hubo pacientes con CVFV “Mala” al alta, encontrándose una disminución del 23,86% de los casos. Así también, hubo un 52,54% de disminución de casos en CVFV “Regular” mientras que hubo incremento de casos que referían “Buena” y “Muy Buena” CVFV (gráfico 1).

Grafico 1 Comparación de la Calidad de Vida del paciente en función de la Visión (CVV) antes de la cirugía y al Alta (Día 30) de los 806 casos de MSICS. Instituto de Ojos Sacro Cuore, Lima-Perú. Noviembre 2009 - Abril 2010 (8). 

Discusión

Según los resultados, la MSICS es efectiva en términos de AV, AIQ, complicaciones y CVFV. En el Perú, Benites ¹² concluye que es segura, ofrece buenos resultados visuales, sin complicaciones significativas y permite la transición a la FE. Huamán ⁹ afirmó que los resultados postoperatorios son superiores a los obtenidos con la cirugía extracapsular convencional en relación a la AV final y al AIQ. Nuestra serie es la más grande a nivel nacional (806 cirugías realizadas en 591 pacientes), y la primera que reporta resultados relacionados a calidad de vida en función de la visión obtenidos utilizando la técnica MSICS en el Perú ⁸.

La edad tiene una relación directamente proporcional con la aparición de la catarata senil. Se estima que 50% de los pacientes entre 65-74 años ya tienen algún grado de catarata y éste porcentaje aumenta a 70% en las personas de 75 años o más ⁷. En nuestra serie, más del 78% de los pacientes fueron mayores de 70 años.

Las enfermedades pre-existentes del paciente suelen afectar significativamente el resultado de la cirugía de cataratas ¹³, reduciendo la AV mejor corregida. En nuestro estudio, no se encontró asociación significativa entre la presencia de comorbilidades y complicaciones. Más del 40% de los pacientes presentaron una o más enfermedades al momento del diagnóstico de la catarata y esto se debe a que con la edad no sólo aumenta la prevalencia de cataratas sino también de las comorbilidades, especialmente crónicas vinculadas con antecedentes de estilos de vida poco saludables. Nuestros hallazgos fueron similares a los reportados en la literatura ¹⁴, siendo la hipertensión arterial, diabetes mellitus y las enfermedades del sistema osteomuscular las más frecuentes.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) señala “buen resultado visual” después de cirugía de catarata cuando más del 80% de los ojos operados pueden ver 20/60 ó mejor ¹⁵. En el Perú, sin embargo, solamente el 23% de los ojos operados en los programas masivos alcanzan el 20/60 o mejor ¹⁶. En Piura y Tumbes, se reportó 63% de pacientes con AV ≥20/60 ³. En nuestro estudio, se obtuvo “buen resultado visual” sin corrección en más del 85% de los pacientes. Este porcentaje llega a más del 99% con el uso de correctores al alta del paciente (día PO 30). Más del 55% de nuestros operados no necesitó correctores para lejos después de la cirugía. Los resultados de AV preoperatoria corregida con los de la AV postoperatoria sin corregir obtenidos con MSICS son estadísticamente significativos (p=0,000). Gogate ¹⁷, comparando los resultados obtenidos con MSICS y extracción extracapsular convencional (EECC), concluye que la primera ofrece mejores resultados visuales sin corrección. En Nepal ¹⁸ se concluyó que tanto MSICS como facoemulsificación, ofrecen buenos resultados visuales con mínimas complicaciones, reportando una AV visual sin corrección ≥20/60 en 89% y corregida de 98% en sus casos de MSICS a los 6 meses.

El astigmatismo inducido quirúrgicamente (AIQ) con MSICS es mínimo ¹⁹. Las técnicas extracapsulares convencionales, con múltiples suturas e incisiones grandes, dejan astigmatismos residuales muy altos y muchas veces difíciles de corregir, resultando en una mala calidad visual ⁹. En nuestro estudio encontramos que cerca del 62% de los pacientes tenían un AIQ <1,00 dioptría, cifra comparable a aquellos operados con FE ^18,19. George et al ²⁰, compara el AIQ con diferentes técnicas, encontrando una media de AIQ de 1,77D, 1,17D y 0,77D en EECC, MSICS y FE, respectivamente. La mayoría de nuestros pacientes de MSICS presentaron AIQ menores a 2,00 D, los cuales fueron fácilmente corregidos con correctores. Sólo encontramos un grupo pequeño de pacientes con astigmatismo residual alto (mayor a 4,00 D), debido a la existencia de astigmatismo alto preoperatorio, por lo tanto no fueron inducidos propiamente por la cirugía. Nuestros resultados difieren de los encontrados por Benites ¹² quien reporta astigmatismo residual menor a 1,00 D en sólo 29% y 74% con 2,00 D o menos de astigmatismo residual. Esto se explicaría debido a que realizamos una incisión escleral por la zona temporal a 1,50 mm del limbo esclero-corneal, que por estar más alejada de la zona óptica y ser pequeña induce muy poco astigmatismo.

Se describe en la literatura muchas complicaciones perioperatorias relacionadas a las diferentes técnicas quirúrgicas, pero lo más importante es saber reconocerlas y manejarlas rápidamente para no comprometer la calidad visual del paciente. En nuestro estudio sólo en el 7,94% de los casos ocurrió complicaciones intraoperatorias, porcentaje menor al reportado por Benites ¹² quien encontró 26,67%.

La complicación intraoperatoria más frecuente fue la ruptura de cápsula posterior (RCP) con o sin pérdida de vítreo (PV) que ocurrió en menos del 5% de los casos. En las series reportadas, estos valores pueden variar dependiendo de algunos factores como la experiencia del cirujano, el tipo de catarata y la técnica quirúrgica. Benites ¹², reporta RCP sin PV (2,5%), RCP con PV (1,67%) y prolapso de iris (1,67%). Gogate ¹⁷, reporta 12/200 (6%) casos de RCP en el grupo de MSICS, y en otra serie de 100 casos de cataratas blancas, ningún caso de RCP ²⁷.

En nuestra serie, ocurrieron 11 casos de prolapso de iris, debido a que sólo se usó anestesia tópica e intracamerular, lo cual no asegura una adecuada aquinesia del globo ocular. Presentamos 7 casos de diálisis de iris porque se trató de cataratas de gran tamaño asociadas a una pobre dilatación pupilar, lo cual es usual en pacientes ancianos, diabéticos o que están tomando algún tipo de medicación con efecto miótico colateral.

Las complicaciones postoperatorias fueron menos frecuentes y se observaron sólo en el 6,45% de los casos (tabla 2). Más del 75% de éstas, se presentaron dentro de los primeros quince días. La más frecuente fue el prolapso de iris en 13 (1,61%) casos. Este número es bajo si consideramos que se trata de heridas operatorias valvuladas de 4-6 mm de longitud, auto sellantes y sin suturas. Suelen producirse por el aumento de la presión intratorácica que experimenta el paciente al toser, estar estreñido o por algún esfuerzo físico. Dos casos se debieron a golpes contusos debido a caídas que sufrieron los pacientes.

El edema corneal postoperatorio suele resolverse totalmente dentro de las primeras dos semanas. Los 10 casos que se presentaron en este estudio, evolucionaron satisfactoriamente con el uso de antiinflamatorios tópicos y soluciones hipertónicas. Ocurren debido a exceso de manipulación durante el acto operatorio o a tiempos quirúrgicos prolongados. En MSICS, con una buena maniobra de prolapso y extracción del núcleo, y el uso de material viscoelástico, el trauma directo sobre el endotelio corneal es mínimo. En nuestra serie, no se reportan casos de opacidad de cápsula posterior (OCP) como si se hace en otras series con seguimientos más prolongados. Benites R. ¹², realizó seguimiento de seis meses y encontró que la complicación postoperatoria más frecuente fue la OCP (11,67%). No ocurrieron casos de endoftalmitis. Se aplicó antibiótico profiláctico intracamerular (moxifloxacino) en el postoperatorio inmediato en todos los casos. En la actualidad, son muchos los cirujanos que usan quinolonas de cuarta generación como la moxifloxacina sin preservantes, (500 µg (0,1 ml) inyectados directamente en la cámara anterior), por su efecto bactericida, rápido y de baja toxicidad ²². No se ha encontrado estudios nacionales ni extranjeros que reporten el empleo de moxifloxacino intracamerular como antibióticoterapia profiláctica luego de MSICS, por lo que nuestros resultados serían un aporte a la comunidad médica.

La catarata puede ser invalidante y causa de mala calidad de vida debido a la pobre visión del paciente. Se debe medir el grado de alteración de la función visual, que el paciente la refiere como “molestias visuales” y “dificultades en llevar a cabo actividades de la vida diaria”. El Índice de Función Visual se correlaciona mejor con el daño funcional y la satisfacción visual del paciente luego de la cirugía de catarata, que la medida de la agudeza visual obtenida con la escala de Snellen ²³.

El VQOL-15 es un instrumento validado más reciente ¹¹, el cual fue aplicado en este estudio antes de la cirugía y 30 días después de la misma, encontrándose diferencia estadísticamente significativa (p<0.05) como se aprecia en el gráfico 1. Creemos que el índice VQOL-15 es un parámetro muy valioso que nos proporciona información adecuada acerca de la calidad de vida en función de la visión del paciente con catarata. En la práctica vemos que esta mejoría en la función visual luego de la cirugía de catarata se debe al resultado de una mejor agudeza visual, menor dependencia al uso de anteojos, mejoría en la lectura y actividades de cerca, disminución del deslumbramiento, mejor capacidad en condiciones de penumbra, mejor binocularidad y visión de profundidad, mejor visión de colores y mejoría del campo visual. No encontramos discrepancias con los hallazgos reportados por otros autores ²⁴. “La calidad de vida del paciente mejora debido a que su función física mejora también como resultado de la cirugía de catarata, ya que presenta mayor capacidad para sus actividades diarias, mayor oportunidad para seguir o reasumir una ocupación y presenta mayor movilidad (andar, conducir). Así mismo, mejor salud mental y bienestar emocional como resultado de la cirugía de catarata, ya que mejora su independencia y autoestima, mayor habilidad para evitar lesiones y mayor socialización” ⁷.

En el Perú es necesario difundir el conocimiento de técnicas quirúrgicas eficientes pues los casos de catarata seguirán en aumento en los próximos años debido al aumento de la expectativa de vida. El objetivo principal de una técnica quirúrgica eficiente, además de obtener una óptima recuperación visual, es estar al alcance de todos, no depender de equipamiento costoso y ser de bajo costo. MSICS ha demostrado ser una técnica quirúrgica eficiente, segura, comparativamente más rápida, más económica y depender de menos tecnología que la facoemulsificación ^8,17 y estamos seguros que podría ser la técnica más adecuada en el tratamiento de cataratas avanzadas en los países en desarrollo.